פרופסור לאון גרינהאוס / צילום: יונתן בלום
באופן מפתיע, אף על פי שיותר ויותר אנשים לוקים בדיכאון - לפי ארגון הבריאות העולמי עלה מספרם ב־18% בעשור האחרון והוא עומד על כ־350 מיליון בני אדם - אנחנו יודעים עליו מעט מאוד. אבל יש בשורה אופטימית: פרופ' (אמריטוס) לאון גרינהאוס מהפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית, מייסד "מיינד קליניק" ומומחה לדיכאון ולחרדה, אומר שבטווח הלא רחוק, המידע המועט הזה ישתנה באופן דרמטי ואיתו דרכי הגישה והאבחנה.
"היום אנחנו יודעים מה המאפיינים הקליניים של דיכאון, אבל עדיין הסיבות הביולוגיות לדיכאון הרבה פחות ברורת", מסביר גרינהאוס. "יש לנו כל מיני מממצאים התנהגותיים, פרופילים מסוימים, אבל אין בדיקה פיזית שיכולה לקבוע אם אדם מדוכא. בדיקות גנטיות ופסיכו-פיזיולוגיות של המוח מתחילות לעשות בתחום מהפך גדול".
כולנו מכירים את המונחים "דיכאון", "חרדה" ו"סטרס", אבל רובנו לא יודעים להבחין ביניהם ולהבין את ההשפעה של הפרעה אחת על רעותה - השפעה שעלולה להחמיר אותם. גרינהאוס מנסה לעשות סדר במידע שהצטבר עד כה בקרב המומחים.
לפי ההגדרה המקובלת, דיכאון הוא מצב רפואי נפוץ המתאפיין בתקופות ממושכות של מצב רוח ירוד, הערכה עצמית נמוכה ותחושות עזות של עצבות וייאוש. בנוסף לגורמים פסיכולוגיים סביבתיים וגנטיים, העלולים לגרום לדיכאון, קיים גם בסיס ביולוגי, שכן דיכאון מתפתח כאשר יש הפרה באיזון המוליכים העצביים שבמערכת העצבים המרכזית. אפשר לאבחן צורות רבות של דיכאון, אבל לא ברור אם צורות אלו נובעות מהפרעה ביולוגית ספציפית.
אבל מתברר שזה רק חלק קטן מהתמונה המלאה, שכאמור רובה עדיין חסרה. מחקר שפורסם לאחרונה באוניברסיטת מישיגן ניסה לבדוק אם יש פרופיל גנטי אופייני לסובלים מדיכאון. לצורך העניין בדקו הרופאים היסטוריה משפחתית ואישית וממצאים גנטיים של 120 אלף סטודנטים לרפואה, ועיבדו את הנתונים באמצעות "משין לרנינג" - למידה חישובית. 3% מהנבדקים דיווחו על סימפטומים של דיכאון בתחילת שנת הסטאז' - שנה שגורמת סטרס ניכר לרופאים הצעירים. בבדיקה חוזרת בסוף השנה, 30% מאותם רופאים דיווחו על סימטומים של דיכאון. שילוב המבדקים הגנטיים והאישיים ניבא חלק גדול ממקרי הדיכאון.
"מתחילה להתגבש דרך שתכלול היסטוריה משפחתית, קווי אישיות וסטרס בחיים, פלוס פרופיל גנטי, שתוכל לתת לנו תמונה של רגישות לדיכאון", אומר גרינהאוס. "ובנוסף, מחקר על חוסן נפשי שמעריך איזה מדדים ביולוגיים ופסיכולוגיים מקנים לאדם יכולת גבוהה יותר להתמודד עם מצבי סטרס".
"לכולנו יש תנודות במצבי הרוח, עליות וירידות סביב הממוצע, כשהשינויים לא קיצוניים ולא נמשכים הרבה זמן. בדיכאון מז’ורי יש שינוי דרסטי מהמצב הקודם שנמשך שבועיים או יותר, וכולל מצב רוח ירוד, חוסר יכולת ליהנות, הפרעות שינה, תיאבון מופחת, פגיעה בתפקוד המיני ונטייה לרצות את הסביבה, מחשבות שחורות, פסימיות, אי שקט, מחשבות אובדניות וניסיונות אובדניים. כשמאבחנים דיכאון, מבקשים מהפציינט לתאר את מה שהיה קודם ולספר על ההתנהלות האישית, המצב המשפחתי, גנטיקה משפחתית, ומה היה מצבו בשנים קודמות.
"חולה שלי מארה"ב שסבלה ממאניה דיפרסיה - תופעה של קוטביות במצבי הרוח לאורך תקופות - תיארה באוזניי דיכאון מהקשים שישנם וסיפרה שהייתה מדוכאת כל חייה. מכיוון שהסובל מדיכאון נמצא בנקודת מבט נמוכה על המציאות, אנחנו לא מסתמכים רק על דבריו, אלא מזמנים את המשפחה. כששוחחתי עם ילדיה, הם אמרו שהיא הייתה אישה מאוד יעילה וחייכנית, ובימי המאניה הייתה יכולה לעשות שיפוץ בבית לבד".
אמריקאיות סובלות יותר
אנשים שהירידה במצב הרוח שלהם נמשכת לפחות שנתיים, מאובחנים כסובלים מדיסתימיה - הפרעה ברורה במצב הרוח שאפשר לראות בה הרבה מקרים של תוספת אישיותית. אם בדיכאון "רגיל" החשיבות של אבחון וטיפול בשלבים מוקדמים משמעותית, הרי שבסוגי הדיכאון הקשים היא קריטית ממש.
"מבחינת הביולוגיה של המוח, ידוע לנו שככל שמשך הדיכאון ארוך יותר, הדיכאון יותר פעיל ועוד ועוד מערכות של הגוף נכנסות למצב לא תקין, ואת זה אנחנו רוצים למנוע. לכן אנחנו מלמדים אנשים שלוקים בדיכאון חוזר, לזהות את הסימנים המקדימים ולהגיע לטיפול לפני ההתפרצות"
הטיפול המקובל בדיכאון הוא שילוב של טיפול תרופתי, רגשי והתנהגותי. מחקרים מראים שלפני הדיכאון אנשים חווים נטייה מחשבתית שלילית עוצמתית, ואז הם נפגעים יותר בקלות, מרגישים דחויים, מתקשים לסיים מטלות ומחליפים בני זוג. צריך לזכור שלמרות הקלות שבה ניתנות היום תרופות נוגדות דיכאון, לא כל אחד צריך תרופות, וטיפול נפשי יעשה את העבודה, אבל כדי לדעת מה מתאים למי, צריכה להיות אבחנה.
"יש ביקורת על יעילות התרופות האלה, כי הטיפול הראשוני בהן מצליח אצל בין 50% ל-60% מהנוטלים אותן, כשאחוז לא מבוטל לא מגיב אליהן ואז צריך לשלב ביניהן לבין תרופות אחרות או לנסות טיפול אחר. בדיכאון מז’ורי ישנם מקרים שגם שילוב של תרופות לא מביא להטבה ואז אפשר לנסות אינפוזיות של קטמין, גרייה מגנטית או טיפול בחשמל, שנמצא הכי יעיל במצבים קשים", אומר גרינהאוס.
בין 12% ל-15% מהאוכלוסייה יסבלו מגל דיכאוני, כאשר בכל רגע נתון כ-2% נמצאים בדיכאון. דיכאון עשוי להופיע בכל גיל. בעשורים השישי, השביעי והשמיני דיכאון קליני עלול לפגוע בתפקוד ולהיות מלווה בהפרעות קוגניטיביות או במחלות נוירולוגיות אחרות. 3.6% מאוכלוסיית העולם סובלים מהפרעות חרדה וגם בהן מספרן של הנשים כפול מזה של הגברים. עוד נמצא, שבאמריקה מספר הנשים הסובלות מחרדה הוא הגדול ביותר ובמקום השני נמצא אזור המזרח התיכון.
להקדים תרופה לחרדה
חרדה מוגדרת כחוסר שקט פיזי ונפשי, פיזיולוגי ופסיכולוגי, כאשר מתעוררים מחשבות על סכנה ואיום או פחד ללא סיבה נראית לעין. ישנה חרדה כללית מפושטת או התקפית, המלווה באלמנטים פסיכולוגיים - תחושות כמו רע לי, אני פוחד - ופיזיולוגיים, כמו דפיקות לב, הזעה, רעד בקול ובגוף ותחושה שאינה נעימה לאדם החווה אותה.
"כ-70% מחולי הדיכאון ידווחו על חרדה כחלק מהסימפטומים שהם סובלים מהם", אומר פרופ' גרינהאוס. "היה לי מטופל, רו"ח, שבכל התקף חרדה היה רץ לבית החולים כי היה בטוח שהוא עומד למות והוא חייב להציל את עצמו. חרדה מתמשכת יכולה להגיע לדיכאון, ויש מקרים שבהם החרדה והדיכאון מזינים זה את זה. אנחנו יודעים שהשילוב של השניים קשה יותר לטיפול, וקשה לדעת למה - כאמור, רק עכשיו אנחנו מתחילים לקבל את התמונה של מה שקורה לנו במוח במצבים האלה".
תרופות נוגדות דיכאון יכולות לעזור גם בהתקפי חרדה?
"הטיפול הראשוני הוא בתרופות הרגעה, שבמינון נכון יכולות למנוע ולהקל על הסבל, ויש בהן סיכוי קטן מאוד להתמכרות ולעומת זאת סיכוי גדול בלסייע להקטין את החרדה. המטרה שלנו היא למנוע את ההתקף ולא לטפל בו כשהוא פורץ, ולכן אנחנו מלמדים איך לזהות את הסימנים הראשונים, בדיוק כמו בדיכאון. בקבוצת החרדה הכפייתית, הטיפול הוא בתרופות נוגדות דיכאון שמשפרות את האיזון במוליכים העצביים, מקבוצת ה-SSRI. השילוב התרופתי המומלץ בחרדה גבוהה הוא של נוגדי דיכאון וכדורי הרגעה, עם דגש על שיפור השינה".
לשינה טובה ורצופה יש השפעה קריטית על מצבם של הסובלים מחרדה ודיכאון?
"אתמול דיברתי עם בחור מבלגיה, השלישי במשפחה עם התקפי חרדה ודיכאון, שסובל בנוסף מהפרעות שינה משמעותיות. אנחנו יודעים שהטיפול בהפרעות השינה יכול לצמצם את התופעות האחרות. הוא ביקש לנסות שבועיים של טיפול להפרעות שינה כדי שיוכל לתפקד באופן יעיל יותר. אצל מי שלא ישן, הסימפטומים האחרים מחמירים. אם יש הפרעות בתיאבון, אין לנו יותר מדי מה לעשות, אלא אם זה מגיע לקיצוניות שפוגעת באדם".
כשרמת הקורטיזול עולה
עם הזרז לדיכאון ולחרדה אנחנו מתמודדים על בסיס יומיומי. סטרס, בעברית "עקה" או "דחק", גם הוא מונח מתחום הפסיכולוגיה והפיזיולוגיה, שמציין תחושת מצוקה הנובעת מפגיעה באיזון כתוצאה מגירוי חיצוני מוחשי, פיזי או פסיכולוגי. "אנחנו נמצאים בלחץ כל הזמן ולא רק לחץ שלילי. אדם יכול להיכנס לסטרס אחרי שקיבל העלאה בדרגה או תפקיד בכיר יותר. כשהגוף נכנס ללחץ, הוא עושה פעולות כדי לאזן את השפעתו, ובמצבים קליניים הוא פשוט אינו עומד בו. יש אנשים שיש להם רגישות גבוהה לסטרס, אבל הם לא בהכרח יהיו אלה שיסבלו מחרדה ודיכאון. הצורה שבה אדם מנהל את הסטרס תקבע את התגובות אליו".
מה שמנהל את האופן שבו נתמודד עם הסטרס הוא המנגנון ההורמונלי שלנו ובעיקר הפרשת ההורמון קורטיזול, התוצר העיקרי של בלוטת יותרת הכליה. כשאנחנו בלחץ, רמת הקורטיזול בדם עולה, והיא יורדת כשאנחנו נרגעים.
"אצל אדם רגיש, משך התקופה שבה רמת הקורטיזול תהיה גבוהה היא ארוכה וההשפעה על הגוף תהיה חזקה. רואים תופעות כאלה אצל ילדים שחוו ירי רקטות, אלימות, הטרדה מינית, מוות של הורים או שחיים במצב כלכלי ירוד. המערכת שלהם לא יודעת להיסגר במהירות, וכשיתבגרו הם עלולים להינעל במצב של סכנה ולסבול מהתקפי חרדה. חשיבה חזרתית המשחזרת את הטראומה תגרום להינעלות, כמו למשל בחורה שעברה תקיפה מינית וכל גבר שנוגע בה מעורר מחדש את המערכת להיכנס למצב הישרדותי. אם המערכת לא נסגרת והגוף לא חוזר לעצמו, ההידרדרות לדיכאון מז'ורי גבוהה".
אז ההמלצה הגורפת היא למנוע מצב של דיכאון, חרדה וסטרס, ולא לטפל בהם כשיש התקף, כי אז הטיפול הרבה יותר מסובך.
"ואת זה אפשר לעשות עם מדיטציות, הערכה של תפיסות, ועבודה אינטנסיבית על האישיות במטרה לחזק אותה", אומר גרינהאוס, "כל זה כדי לדעת לחשוב ולהתמודד אחרת עם האתגרים, הקשיים והטראומות, כדי לא להידרדר להתקף. ואם צריך, אז לקחת תרופות. זה המסר הכי חשוב".