דיכאון / עיבוד תמונה : דגנית ג'מצ'י shutterstock אס איי פי קריאייטיב
במבט מישראל, אפשר לחשוב שלמי שגר בניו זילנד אין יותר מדי סיבות להיכנס לדיכאון, אבל מתברר שזה לא נכון. עובדה: בשנת 2006 יצאה לדרך במדינה היוזמה הלאומית נגד דיכאון, כהרחבה של התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות. מטרת היוזמה הוגדרה כך: יצירת סביבה חברתית ופיזית המגינה על אנשים מפני דיכאון וחרדה; עידוד החברה להיות ערה לתסמינים של דיכאון ולאופן הנכון ביותר להתערב אם הם חוששים שקרוב להם או הם עצמם מדוכאים; העלאת מודעות לטיפולים אפקטיביים, כולל עזרה עצמית, ואולי הכי חשוב: ליווי כל המהלכים הללו במחקר, ניטור והערכה.
התוכנית כולה עולה למשלם המסים במדינה כ-7 מיליון דולר בשנה, אך היא דרשה הגדלה של תקציב רשויות בריאות הנפש לטיפול בדיכאון בעוד 200 מיליון דולר. החיסכון, אומרים מובילי היוזמה, גבוה פי כמה.
הגיוני היה למצוא תוכנית כזו של יוזמה לאומית למלחמה בדיכאון גם בישראל. אחרי הכול, מדובר במחלה שתפגע ב-15% עד 20% מהאזרחים במהלך חייהם. אחת המחלות השכיחות ביותר ובמקביל גם אחת המשפיעות ביותר על התפקוד האנושי. איתור מקודם שלה יכול לקצר את משך המחלה, להחזיר אנשים לתפקוד, למנוע אשפוז ולמנוע אובדנות. כלומר, בנוסף לכול, מדובר גם במהלך מציל חיים.
אולם, חיפוש אחר תוכנית לאומית למניעה וטיפול בדיכאון בישראל, העלה כי אין כזו בנמצא. זה לא אומר שלא נעשים כאן מאמצים למניעת דיכאון, חלקם אפילו משמעותיים, אולם הם מתפזרים בין גורמים רבים ואין מעקב משולב אחרי כולם. בישראל אין גם מערך מסודר המכוון לטיפול מניעתי במוסדות החינוך, במקומות עבודה או אצל רופאי המשפחה. וזאת, אף שבהחלט מדובר במחלה שניתן למנוע את החמרתה אם מאתרים אותה מוקדם.
מה שכן יש בישראל זה תוכנית לאומית למניעת אובדנות. היא יצאה לדרך בתקופתה של שרת הבריאות יעל גרמן ותוקצבה ב-50 מיליון שקל לשלוש שנים, והמשיכה בתקופת השר יעקב ליצמן, בתקציב מקוצץ של כ-10 מיליון שקל לשנה. בהשוואה לתקציב הרשות הלאומית למניעת תאונות הדרכים - שעומד על כ-100 מיליון שקל בשנה - מדובר בתקציב זעום, וזאת אף שמספר המתאבדים בישראל בשנה דומה למספר ההרוגים בתאונות דרכים - קצת מעל 300 איש.
"למיטב ידיעתי, אין בישראל תוכנית-על למניעת דיכאון ואין מאמץ מכוון", מאשר את הפרטים פרופ' יצחק ברלוביץ', בעבר משנה למנכ"ל משרד הבריאות ועד לאחרונה מנהל בית החולים וולפסון. "הדיכאון הוא כמובן מחלה המטופלת על-ידי משרד הבריאות, אבל כאזרחים אנו לא רואים פעילות סביבנו. אין קמפיינים, אין חינוך".
איך זה במדינות אחרות?
"בארה"ב מנחים את הרופאים בכל פגישה עם מטופל, כולל בבדיקה השגרתית, לשאול גם שאלות הקשורות לנושא הדיכאון. אנשים עם דיכאון לעיתים קרובות יגיעו אל רופא המשפחה עם טענות על מיחושים גופניים כלשהם, וזו הזדמנות לאתר את הדיכאון אצלם".
אולי הטיפול של מערך בריאות הנפש - הפסיכיאטרים ובתי החולים הייעודיים - הוא מספיק, ואין צורך להגדיר את הדברים בתוכנית לאומית?
"דיכאון הוא לא בעיה של מערכת בריאות הנפש אלא בעיה של כולם. את בדיקות הסקר צריך לעשות בנקודות מגע עם הקהילה שאינן קשורות או כפופות למערך בריאות הנפש. ממילא אי אפשר לטפל בכל הסובלים מדיכאון במערך בריאות הנפש הקיים, הוא נמצא באי ספיקה מוחלטת. בכל הנוגע לדיכאון, הכמויות הן כל-כך גדולות והמערכת כל-כך מצומצמת, שנראה שהפתרונות היום ניתנים בעיקר מהכיס של המטופל, וזה מאוד לא שוויוני".
פרופ' גיל זלצמן, מנהל המרכז לבריאות הנפש גהה ומחלקת יום לנוער מקבוצת הכללית, שמכהן גם כיו"ר המועצה הלאומית למניעת אובדנות, מציין כי "בבריטניה, שם לוקחים את העניין ברצינות רבה, מונתה שרה למניעת בדידות - אחד הגורמים המובילים לדיכאון, בעיקר בגיל מבוגר". הוא גם מזכיר כי "באירופה קמה התאגדות של גורמים ממדינות שונות - חלקם ממשלתיים, אך נכללים בה גם עמותות, אוניברסיטאות ובתי חולים - שיצרו יחד את ה-European alliance against depression. הגוף המשולב מממן מחקר גדול ומקיף שעסק בדיכאון, ולאחר שהוא הסתיים נבנתה על בסיסו תוכנית מניעה". לדבריו, "הגישה שלהם כוללת חינוך רופאי משפחה לזהות דיכאון בקהילה, חינוך הציבור למודעות למחלה ולדרכי הטיפול בה וליעילותם, איתור קבוצות סיכון והפנייתם לקבלת טיפול בקווי תמיכה וקבוצות תמיכה לפני שמתפתח דיכאון, ושיתוף פעולה עם גורמים שבאים במגע עם אנשים דיכאוניים ויש להם השפעה עליהם כמו אנשי דת, יועצים מסוגים שונים, אנשי חינוך ואפילו המשטרה".
ברלוביץ' מציין כי ההשפעה של היעדר תוכנית לאומית למניעת דיכאון, מורגשת בישראל גם בסדרי העדיפויות בתחום בריאות הנפש. "בואי ניקח דוגמה מדיוני הסל האחרונים. ישנה היום תרופה חדשה לטיפול בדיכאון: טיפול בתרסיס של חומר שדומה לסם ההרדמה קטמין, שנמצא בשנים האחרונות יעיל בהפגה מהירה של דיכאון (מדובר במוצר בשם Spravato של ג'ונסון אנד ג'ונסון). מערך בריאות הנפש והפסיכיאטריה לא הכניס את המוצר הזה בכלל לתעדוף כאשר הגישו את רשימת התרופות הפסיכיאטריות לסל הבריאות, ועל זה לתחושתי מגיע לציבור הסבר.
"הנחיות הסל מקטלגות תרופות לפי קטגוריות כמו ‘מצילות חיים' ו'מאריכות חיים'. טיפול בדיכאון יכול להיות מציל חיים ומאריך חיים. כן, אלה תרופות יקרות שלא מתאימות לכולם, אבל גם תרופות לסרטן לא עובדות אצל כולם. מגיע לחולים לנסות גם את הטיפול החדש והיקר יותר אם כל השאר נכשל".
אתה בעצם אומר שהתחום נופל בין הכיסאות? שכל עוד הדיכאון "קל", הוא מטופל על־ידי רופאים שאינם מכוונים לתחום, ואילו המומחים לתחום שרואים את המקרים החמורים, לא מכוונים לטפל במקרים הקלים?
"זו אינטרפרטציה סבירה שאני יכול לנחש אותה כמו כל אחד אחר, אבל הגיע הזמן להקים צוות של מספר בעלי מקצוע רלוונטיים, כולל אנשי משרד האוצר ועובדים סוציאליים וגם אנשי בריאות המשפחה, לצד הפסיכיאטרים. בכלל, צריך ‘טיפת חלב' למבוגרים, כתובת שמזמינה אדם כל פרק זמן לבדוק שהוא בסדר, גם מהבחינה הנפשית. אבל מערכת הבריאות שלנו לא רואה במניעה עדיפות לאומית".
במה כן נלחמים? בהתאבדויות
אם אין לנו תוכנית כוללת למניעת דיכאון ולטיפול בו, ניתן אולי להתנחם בתוכנית ישראלית שדווקא נחשבת אפקטיבית מאוד: התוכנית למניעת התאבדויות. בישראל מתאבדים כ-300 איש בשנה, רבע מהם מתחת לגיל 24. תקציב התוכנית למלחמה בתופעה עומד על 10 מיליון שקל בשנה בלבד. "אם היה וירוס שקוטל עשרות צעירים בשנה, מה היה תקציב הטיפול בו? מה היו עושים אם היה תא טרור שהורג מאות אנשים בשנה?", נזעק זלצמן.
איך מונעים אובדנות?
"הדרך הכי טובה למנוע התאבדות היא טיפול מוקדם ואינטנסיבי בדיכאון. הטיפול יכול להיות תרופתי, יכול להיות ביהביוריסטי קוגניטיבי (CBT - ראו מסגרת) ויכול להיות טיפול בין-אישי קלאסי.
"רכיבים נוספים במניעת אובדנות הם חינוך ילדים בבית הספר, מניעת גישה לאמצעים להתאבדות (למשל, נעילה של חלונות בקומות גבוהות, מניעת גישה לנשק, גדרות בתחנות רכבת המונעים קפיצה אל הפסים וכדומה), ושמירה על רצף טיפולי. כלומר, המשך טיפול בקהילה עבור מי שהשתחרר מבית חולים אחרי ניסיון אובדני או אחרי אשפוז בשל דיכאון".
עו"ד שושי איזנברג הרץ היא מנהלת היחידה למניעת אובדנות במשרד הבריאות, הפועלת בתיאום עם המועצה שבראשה עומד זלצמן. כשהיא משיבה בפתח השיחה שלנו ששלומה "מעולה", היא מיד מתנצלת. "אנשים אומרים לי, איך את אומרת דברים כמו ‘שלומי מצוין' ו'הכול בסדר', כשאת ממלאת תפקיד כזה. אני אומרת שלא הייתי יכולה לעסוק בתפקיד הזה אילולא הייתי שומרת על אופטימיות".
הרץ היא לא פסיכיאטרית, והפרספקטיבה שלה על תחום הדיכאון היא רחבה וכוללת הרבה מעבר לשירות בריאות הנפש. "המקורות שלי הם בתחום החינוך. עבדתי עם אוכלוסיות בסיכון וניהלתי בתי ספר תיכוניים באזור אור עקיבא. אחר כך עשיתי הסבה למשפטים והייתי ממונה על התוכנית לנוער בסיכון באזור הצפון. כיהנתי בתפקידים שונים בחמישה משרדי ממשלה. יש לי מומחיות בניהול בין-משרדי (כלומר הוצאה לפועל של תוכניות הדורשות תיאום בין משרדי ממשלה שונים)".
הרץ מציינת כי כשהציגה לראשונה את המודל שלה למניעה, הוא התקבל בחשש מסוים על-ידי הגורמים המטפלים (פסיכיאטרים, פסיכולוגים) והגורמים שבאים במגע עם הקהילה (מורים, עובדים סוציאליים, מעסיקים). "פסיכיאטרים הם לא מומחים למניעה, וכשמעלים מולם את הסוגיות הללו רואים שהם חשים סיכון שעלולים להטיל עליהם אחריות ואשמה".
אשמה סביב התאבדות היא ככל הנראה ממילא עניין בלתי נמנע, אף שהמטפלים מנסים להגיד לעצמם, בצדק, שהם אינם האשמים. "פסיכולוג אומר 'התאבד ‘לי' מטופל'. אני לא בטוחה אם כל קרדיולוג מתבטא כך", אומרת הרץ.
כמו ברלוביץ', גם הרץ מציינת כי "אין היום מספיק פסיכיאטרים, ובמערכת הציבורית מציעים לך תור לעוד חצי שנה. אני לא יכולה להמציא עכשיו פסיכיאטרים יש מאין, אבל יש לי דרכים לעזור לאוכלוסייה".
המודל שפותח במסגרת התוכנית, היא מסבירה, עוסק ב"אקטיביזם מניעתי". מדוע אקטיביזם? כי אי אפשר פשוט להציע עזרה בתחום הזה ולחכות לציבור שיקבל אותה. "תחום האובדנות מקושר לבריאות הנפש, והסטיגמה מעכבת למידה וקבלת עזרה. הסטיגמה מונעת את המניעה. לכן יש צורך רב בהסברה ובאיתור אקטיבי של האוכלוסייה השקופה הזו וטיפוח מתמיד של שיח". את המשימה הזו היא לוקחת גם אישית: "ברגע שאני מודעת לאדם בסיכון, אני אעשה כל דבר במסגרת החוק, כולל קרוב לגבולות החוק, כדי להציל את חייו".
על-פי התוכנית, הדיאלוג נוצר בכל מקום שבו יש בני אדם. אם, למשל, מדובר בבני נוער, זה יקרה לא רק בבית הספר אלא גם בתנועות הנוער, בארגוני העלייה והקליטה, ובארגונים המגישים סיוע לקבוצות קצה כמו נוער בסיכון ולהט"בים. בארגונים אלה יוגדרו חברי הנהלה שתפקידם הוא לטפל בפניות המגיעות מן השטח מכל מדריך או איש קשר שזיהה אדם במצוקה. באידיאל, אחרי איתור הסיכון, ימונה לאותו אדם "מנהל מקרה", שיעזור לו לנווט בכל אפשרויות הטיפול הזמינות לו: טיפול מניעתי כמו פעילות גופנית, הפגת בדידות, טיפול בשיחות ואם יש צורך בכך - גם תיווך לטיפול במערכת בריאות הנפש.
עבור מבוגרים, מדובר למשל ברשות האכיפה והגבייה, בתי משפט, יועצי נישואין, לשכת האבטלה וביטוח לאומי. הרץ מציעה כבר היום ייעוץ לתוכניות איתור ומניעת התאבדויות במקומות העבודה. "אנחנו רוצים להגיע למצב שבו חברות יהיו חייבות להקים איים בתוך הארגון שהתפקיד שלהם הוא מניעה". היום ישנם ארגונים המציעים על חשבונם טיפול פסיכולוגי לכל עובד שחש כי הדבר נחוץ, אך רק מעט מאוד גורמים שעוסקים במניעה אקטיבית. הרץ מציעה לייסד מקצוע חדש, "יועץ מניעה", שיוטל על אדם בתוך ארגון או על יועץ לארגונים, שיהיה ממוקד בפן המניעה של דיכאון.
להרץ אין ספק שיש בכך כדאיות גם מנקודת המבט של הארגון. "התאבדות היא אירוע רב נפגעים", היא אומרת. "הנה, השבוע מישהו הצית את עצמו בבית המשפט, ועכשיו צריך לטפל בכל מי שראה את האירוע הזה וחווה גם הוא טראומה". על פניו, כל חישוב כלכלי יראה שכדאי למקומות העבודה להשקיע במניעת דיכאון. בפועל, אומרת הרץ, דברים בדרך כלל מתחילים לזוז רק כאשר אחד המנהלים בארגון עובר אירוע טרגי בעצמו.
כיוון שהסטיגמה מונעת פנייה לעזרה, תוכנית מניעת ההתאבדויות של הרץ כוללת גם קמפיינים להפחתת הסטיגמה סביב מחלות נפש בכלל ודיכאון בפרט.
מניעת התאבדות יכולה להיות גם במישור הפיזי, של מניעת גישה לאמצעים להתאבדות. למשל, במחלקה שמנהל זלצמן בגהה, יוחלפו כל ברזי האמבטיה בברז מיוחד שפותח עם חברת חמת, שהוא חלק מכדי להיתלות עליו. אפשר היה אולי לחשוב שאין בכך טעם ושאם אדם רוצה להתאבד, בסופו של דבר הוא יצליח בכך, אך רוב הפסיכיאטרים ומי שעובדים עם אוכלוסיית מתמודדי הנפש מסבירים כי בפועל, הדברים מורכבים יותר. דיכאון מגיע בהתקפים, הם מציינים, ואם אותו אדם ישרוד עד סוף ההתקף, הרי שהדחף האובדני עשוי להיעלם, לפחות עד ההתקף הבא, ויאפשר לו כמה שנות הפוגה בריאות וטובות.
זלצמן מציין כי גם בצה"ל ישנה תוכנית למניעת אובדנות, שנחשבת למוצלחת מאוד אחרי שהורידה את שיעורי ההתאבדות מכמה עשרות חיילים בשנה לפחות מעשרה. "היום חיילים לא יוצאים עם נשק הביתה אלא אם זה הכרחי. הוצבו קב"נים גם ביחידות קצה וכל מפקד עובר הכשרה לזיהוי התאבדויות. כך נוצר מצב שבו דווקא בצבא, שבו החוויות עלולות להיות קשות, ישנם שיעורי התאבדות נמוכים מבשאר האוכלוסייה".
איך להילחם בעלייה בהתאבדויות בקרב ילדים
פרופ' גיל זלצמן הוא פסיכיאטר של ילדים ובני נוער. לדבריו, אם בעבר הייתה תפיסה שילדים אינם יכולים להיות דיכאוניים כי אין להם את מנגנוני הרפלקסיה וההאשמה העצמית שזיגמונד פרויד כינה "סופראגו", הרי שכיום ברור כי אין קשר בין רפלקסיה ודיכאון, וילדים יכולים להיות דיכאוניים כבר בגיל הרך, אפילו בינקות ואולי אפילו כבר ברחם.
המודל שבו מתפתח דיכאון בילדים צעירים, אומר זלצמן, כולל נטייה גנטית שבאה במגע עם חוויית חיים טראומטית, בגיל צעיר מספיק. ככל שגיל הטראומה צעיר יותר, כך האדם ייטה להיות דיכאוני יותר. "בגיל הצעיר, הילדים לא מבטאים עצבות", אומר זלצמן. "הם עלולים לבטא דווקא שעמום, תחושת ריקנות תמידית, כאילו עייפו מהעולם כולו. תסמין שכיח נוסף הוא אי שקט ורגזנות, אשר עלולים להוביל לאבחון מוטעה של הפרעת קשב ולטיפול תרופתי מוטעה. ההבדל הוא לרוב בהופעת אי השקט. אם הוא תמיד היה - זו כנראה הפרעת קשב. אם הופיע לפתע - אולי זה דיכאון. הסרוטונין, שהוא השחקן העיקרי בדיכאון של מבוגרים, לא פוגע בילדים, ולכן התרופות נגד דיכאון לא תמיד עוזרות".
לדבריו, "היום יש כ-2%-5% ילדים דיכאוניים, וישנן גם התאבדויות. זה עדיין נדיר, אך אם בעבר, הנתון היה 0.5 מתאבדים מכל 100 אלף ילדים מתחת לגיל 8, הרי שבשנה האחרונה רשמנו שיעור של 1.5 ל-100 אלף".
כיוון שדיכאון בילדים הוא המשפיע ביותר, וכיוון שמחובר אליו לרוב אירוע טראומטי, הרי שנראה כי אחד הצעדים האפקטיביים ביותר שאותם ניתן היה לנקוט הוא קודם כול מניעה, ככל האפשר, של עצם התרחשות האירועים הטראומטיים בילדים, או טיפול מהיר בהם ככל האפשר. בפועל, ילדים כאלה יגיעו לטיפול בדיכאון רק לעיתים נדירות. לרוב, ההורים חושבים תחילה על אבחנות אחרות, או טועים לחשוב ש"ככה זה ילדים". בהקשר הזה, חינוך ופעילות איתור ומודעות של גורמים הבאים במגע עם ילדים לאפשרות שהם בדיכאון, יכולים להיות אפקטיביים מאוד.