דוקטור אחינועם לב שגיא / צילום: רפי קוץ
"לכולן כואב, אין מה לעשות. תתגברי". זה אחד המשפטים ששמעה אישה דתייה ממדריכת הכלות שלה אחרי שהתלוננה על כאבים בזמן קיום יחסי מין. אפשר היה לבטל את האמירה הזאת בכך שהמדריכה אינה רופאה, אבל לדברי ד"ר אחינעם לב שגיא, מומחית למחלות העריה והנרתיק, חוסר הידע בתחום הזה הוא בעיה שנשים נתקלות בה גם במפגש שלהן עם המערכת הרפואית. המבוכה הכרוכה בדיבור על נושא זה, מצד רופאים ומצד מטופלות כאחד, לא משפרת את המצב. אבל לב שגיא אופטימית. משהו מתחיל להשתנות, היא אומרת, ומה שמניע את השינוי הן בין השאר הרשתות החברתיות.
"נשים לומדות זו מזו דרך הרשתות החברתיות. לפעמים הן לומדות גם טעויות, אבל לפחות הן לומדות שנשים נוספות מרגישות כמוהן וגם הן לא תמיד מקבלות מענה רפואי. מתברר שהשיח קיים לא רק בקרב נשים חילוניות, ויש גם קבוצות של נשים דתיות שמדברות בין השאר על החוויות שלהן מקיום יחסי מין. הן אמרו לאותה אישה, "מה פתאום לסבול? לרפואה היום יש פתרונות".
כאבים בפות וסביבתו הם שם כולל למגוון רחב מאוד של תופעות, אולם מאחר שרק למחצית מהאוכלוסיה יש פות, ולאו דווקא המחצית שהרפואה התמקדה בה עד כה, יש מומחים מעטים בלבד שיודעים להבדיל בין התופעות האלה. למעשה, אם נדייק יותר, יש עדיין מומחים מעטים מדי שמבינים עד כמה חשוב להבדיל ביניהן - וזו כבר בעיה הרבה יותר חמורה.
לדברי ד"ר לב שגיא, הפועלת במסגרת קופת חולים כללית ובבית החולים הדסה, אנחנו אפילו הולכים אחורה. "פעם לפחות היו מסתכלים במיקרוסקופ ורואים אם באמת יש בנרתיק דלקת", היא אומרת. "היום, רופאים רבים אומרים שהם יכולים לאבחן את הדלקת בעין. אני מאוד מאוד סקפטית לגבי זה". לעתים, הרופא בכלל לא יביט, מרוב ביטחון ביכולתו לאבחן היטב את הבעיה של המטופלת גם ללא בדיקה. ההחלטה שהאבחנה ברורה ואינה מחייבת בדיקה גם יכולה לנבוע מחוסר מודעות למגוון הבעיות האפשריות.
הפרעות העריה (החלק החיצוני של איבר המין הנשי) והנרתיק (חלקו הפנימי) כוללות תופעות כמו הפרשות מוגברות, גרד, כאבים בעת קיום יחסי מין וכאבים כרוניים, גם ללא קיום יחסי מין. כאשר מדובר בדלקת, לפעמים היא חולפת ולפעמים היא כרונית. אף שהפרעות באזור זה רק לעתים נדירות מאוד מעידות על בעיה מסכנת חיים, הן פוגעות מאוד באיכות החיים. אם היו מאבחנים אותן נכון, היה ניתן לשפר באופן מהותי את הטיפול.
ראו לדוגמה דלקת פטרייתית. לדברי לב שגיא, נשים רבות מקבלות טיפול לא נחוץ משום שהפטרייה לא מזוהה - באמצעות תרבית או בדיקה מיקרוסקופית. מאחר שהבדיקה המיקרוסקופית אינה זמינה ברוב המרפאות, לב שגיא הקימה סטארט-אפ, בשם GynTools, שיכול לצייד אותן במדויק ובתוך דקות.
שיטת הלימוד אשמה
הביקורת של לב שגיא מופנית לא כלפי גינקולוגים אלא כלפי לימודי הרפואה וההתמחות. "ההתמחויות בנויות כך שיספקו כוח אדם זמין וזול לבתי החולים, וכשהרופאים יוצאים לעבודה בקהילה, הם אמנם נחשפו לרפואה של בית חולים, אבל לא יודעים לפתור את הבעיות השכיחות של רפואת הקהילה. למעשה, הם נאלצים להתמודד עם הבעיות האלה לבד, בלי ללמוד אותן בצורה מסודרת, וזה לא ישתנה עד שלא ישנו את הסילבוס. לבתי החולים המלמדים רפואה בפועל אין אינטרס מיידי לשנות את צורת ההכשרה, ובטח לא כשכולם אומרים 'אבל כך זה נעשה מאז ומעולם'".
התוצאה של כל זה היא שמספר המומחים והמומחיות בתחום מחלות הפות והנרתיק מועט, והתור אליהם יכול להתארך עד חצי שנה ויותר.
מדוע רופאים ורופאות לא התנפלו על התחום הזה? נראה שהוא בסיס לפרקטיקה פרטית משגשגת.
"ישנה תפיסה שהתחום מחייב לסיים את לימודי הגינקולוגיה או רפואת העור ואז ללמוד עוד מקצוע חדש. זה לא באמת מקצוע חדש, אבל הוא כן דורש התמחות. הגינקולוגים יודעים איך מערכת הרבייה נראית מבפנים, אבל הם לא עברו הכשרה ייעודית לבדוק את איברי המין החיצוניים. גם אני לא ידעתי איך לאבחן מחלות של איברי המין החיצוניים כשסיימתי את ההתמחות. אז רופאי הנשים שולחים את הנשים הללו לרופאי העור, אבל אלה לא נוהגים להסתכל על הפות, וגם הם נעדרי הכשרה בתחום. התוצאה היא שהבעיות הרפואיות השכיחות האלה "נופלות בין הכיסאות".
"בנוסף, יש או לפחות היו, דעות קדומות על הנשים שמתלוננות על כאבים בפות ממקור לא מוסבר או על דלקות חוזרות ונשנות שאי אפשר לרפא. ישנה תפיסת יתר של הבעיות הללו כבעיות פסיכולוגיות-פסיכיאטריות. קרה שרופאים אמרו לי, 'המטופלות שלך יותר פסיכיות'. ומה? אישה במצוקה של כאב וגרד, לעיתים קרובות תחווה דכאון וחרדה בגלל הבעיה הממושכת שאין לה פתרון. בנוסף, אישה עם כאב שמגיעה לרופא שלא מודע למגוון האבחנות האפשריות ולא יודע לזהות את מקור הבעיה, נאלצת לשמוע לעיתים קרובות תשובות כמו "אין לך בעיה" או חמור מזה " יש לך בעיה פסיכולוגית". זו דה-לגטימציה של הכאב, שמחמירה בקרב נשים רבות את תחושת המצוקה. אני מחפשת ומוצאת תסמינים רפואיים. היום אני מאמינה שרק בחלק קטן מהמקרים המקור לבעיה הוא באמת רגשי".
אחת הסיבות לכך שהמחלות הללו לעתים נחשבות "רגשיות" היא שיטת הקטלוג. "לדוגמה, ולוודיניה היא כאב בפות (בעת קיום יחסי מין או בלי קשר לכך) שאין לו סיבה מוסברת. היכולת לתת אבחנה לכאב 'לא מוסבר' הובילה באופן לא מודע להניח שלא הרפואה היא שלא יודעת להסביר את הממצאים, אלא שלבעיה אין מקור רפואי. אלה תהליכים שקרו גם לגבי אנדומטריאוזיס ופיברומיאלגיה". באופן מפתיע או לא, גם אלה מחלות שכיחות בקרב נשים. "במחלות שבהן אפשר לאגד את האבחון ל'בלתי מוסבר', האבחון המדויק עלול להתעכב ב-10-15 שנים. אבל אם לומדים לשאול את השאלות הנכונות, האבחון יכול להיות הרבה יותר מהיר ומדויק.
"עם הזמן הרופאים יותר פתוחים להקשיב וללמוד. גם הרופאים הוותיקים מודים: לא לימדו אותנו את התחום הזה כמו שצריך".
"הטיפול מושפע מהתרבות"
בעיות של הנרתיק והעריה נחלקות לשני סוגים עיקריים: האחד הוא תגובות דלקתיות כמו גרד, אודם וצריבה בפות ובנרתיק. השני הוא כאבים בעת קיום יחסי מין, שעלולים להפוך עם הזמן לכאבים כרוניים בפות, גם לא בעת קיום יחסי מין. לעתים קרובות יגיעו השניים ביחד, כי גירוי של אזור הפות יגרום כאב בעת קיום יחסי מין, ואחר כך תיווצר הימנעות פסיכולוגית.
"שליש מהפניות לרופאי נשים הם על הרקע הזה", אומרת לב שגיא, "לרופאים יש כלים מעולים לטפל בבעיות פוריות או היריון, אבל בתחומים האלה אנחנו נמצאים שנים מאחור". בעבר, היא אומרת, רופאים או רופאות ותיקים יותר רמזו לה שהיא צריכה ללמוד לומר לנשים שאין לכל הבעיות פתרון, וללמד אותן "לחיות עם זה". היום הדברים הולכים ומשתנים.
אם הכאבים מתרחשים בעיקר בעת קיום יחסי מין, האבחנה תהיה וגיניזמוס ("חוסר יכולת לאפשר חדירה על רקע כווץ יתר של שרירי רצפת האגן"), וסטיבוליטיס (כאב בכניסה לנרתיק אשר מאופיין בצריבה) הנקראת גם "וולוודיניה". למעשה, "וולוודיניה" שפירושה בלטינית "כאב בפות", זה הסל האבחוני שאליו מקבצים את כל המקרים של כאב בעת קיום יחסי מין שמקורו אינו מוסבר. לדברי לב שגיא, גם לגבי כאבים אלה, יש מגוון רחב מאוד של אבחנות. "מישהי יכולה לסבול מצריבה בפתח הנרתיק כל היום או מכאב ביחסים שאיננו צריבה, ולפני שיטת הסווג הנוכחית לשני המצבים קוראים וולוודיניה, למרות שכנראה מדובר בשני מצבים שונים".
ההערכה היא שווגיניסמוס נובעת מכיווץ מוגזם של השרירים באזור הפות וחוסר יכולת להרפות אותם. אבל לדברי לב שגיא, זו לאו דווקא הבעיה הראשונית. "בסופו של דבר, כל הנשים שסובלות מכאבים בחדירה יפתחו גם חרדה מחדירה ונטייה לכווץ את האזור", היא אומרת. "כך שבסופו של דבר, הכיווץ יכול לנבוע מתגובה לכאב, מבעיות אורתופדיות שמערבות את רצפת האגן, מריבוי של תאי עצב מוליכי כאב אבל גם מטראומה או מחרדה מקיום יחסים על רקע תרבותי, אבל זה כנראה פחות נפוץ מכפי שחשבו בעבר, ואני נחרדת כשאני שומעת ממטופלת שרופאת נשים אמרה לה, 'בטוח שקרה לך משהו', כלומר טראומה מינית כלשהי, אף שהאישה שוללת רקע כזה ושאין שום הוכחות לכך. להערכתי, כווץ יתר נוצר לעיתים קרובות כתגובה לבעיה אורגנית, ולאו דווקא על רקע טראומה רגשית.
"הפתרון יכול להיות פיזיותרפיה להפחתה הדרגתית של הרגישות כאשר אנו חושדים שיש ריבוי של תאי עצב, הפתרון הוא רדיקלי יותר - ניתוח (וסטיבולקטומי). הניתוח הזה זכה לביקורת בטענה שהוא נועד להתאים נשים לאופן שבו גברים רוצים לקיים יחסים, כאשר בפועל יחסים לא חייבים לכלול חדירה", אומרת לב-שגיא.
ויש בזה משהו?
"נשים הן שצריכות לבחור. לא מדובר כאן במילה של נשים ללא הסכמתן. נשים עוברות את הניתוח מרצונן, לאחר שהוסברו להן החלופות הטיפוליות, ואחר כך הן מקיימות יחסים בהנאה וללא כאב. במגזרים מסויימים אף עלולה להיות בעיה הלכתית אם מקיימים יחסים בלי חדירה, ואמנם יש פתרון הלכתי שנקרא 'נשיקת איבר' (חיכוך של איברי המין ללא חדירה), אך חלק מהגברים לא מסכימים לכך. הטיפול בהחלט מושפע מהתרבות. זה ויכוח חברתי, ואני מאוד מעריכה את מי שחולק על הפתרון הניתוחי, גם אם אני כן רואה מקום לניתוח".
הניתוח עצמו קשה?
"כן. ההתאוששות קשה, לפעמים יש סיבוכים. יש לפעמים צלקות, ציסטות וכאב כרוני. אבל כאמור, יש גם תוצאות טובות. העיקר הוא האבחון הנכון. ראיתי נשים שעברו את הניתוח שלא היו צריכות לעבור אותו, ובאמת מצבן לא השתפר, כי הבעיה בכלל הייתה אחרת".
פיזיותרפיה יכולה לעזור?
"כן, בהחלט. כשהתחלתי לעבוד בתחום הזה, לפני 12 שנה, חשבתי ש-30% מהנשים שמדווחות על כאבים בעת יחסי מין צריכות טיפול כזה, והיום אני חושבת שזה יותר לכיוון ה-95%. אני חושבת שזה כלי מדהים, כי הרבה בעיות נובעות מכיווץ יתר כסיבה לכאב, או אפילו צריבה יום יומית, או כתגובה לכאב שמקורו אחר. אני מאוד שמחה שהתחום הזה תפס תאוצה. הפיזיותרפיסטיות של רצפת האגן הן חבורה מאוד נמרצת של נשים מלאות מוטיבציה וידע. צריך לפרגן להן, הן מדהימות".
כך או כך, "ברגע שהרופא מצליח לזהות את המקור הראשוני לכאב, כבר אי-אפשר לקרוא לו כאב ממקור בלתי מוסבר, ולשם אנחנו צריכים להתחיל לשאוף. לפני שנה התחלתי להעביר, עם עוד שלוש רופאות מומחיות בתחום, סדנאות לרופאים בימי שישי. הגיעו הרבה רופאים שרצו ללמוד, על חשבון שעות הפנאי שלהם, בין היתר כי בשנים האחרונות התחום יותר מדובר. המגמה של שיתוף המידע בתחום הזה ברשתות החברתיות הכתיבה גם לרופאים שהם צריכים לעשות שינוי".
"תזונה דלה בפחמימות לא 'מרעיבה' את הקנדידה. זה שטויות"
בשנים האחרונות מציעים מטפלים ברפואה משלימה טיפול תזונתי נגד קנדידה, סוג של פטרייה וגינלית. "התחום של הרפואה המשלימה בטיפול בדלקות בנרתיק, ובכלל, הוא פרוץ לחלוטין", אומרת ד"ר אחינעם לב שגיא. "מציעים שם טיפולים שאין להם בסיס, והרעיון שיש פטריית קנדידה במעי שמשפיעה על הנרתיק הוא אחד מהם. נכון, יש קנדידה במעי, ונכון - קנדידה היא הגורם המוביל לדלקת פטרייתית בנרתיק. ובאמת, אין ספק שתזונה משפיעה על חיידקי המעיים, ואין לי ספק כי תזונה דלה בפחמימות ובסוכרים משפרת את הבריאות הכללית אצל אנשים מסוימים. אבל תזונה דלה בפחמימות לא 'מרעיבה' את הקנדידה בנרתיק. זה כבר שטויות.
"זה לא אומר שאני לא מאמינה בהשפעה של תזונה. לפעמים מטופלות שלי אומרות: 'אני אוכלת משהו - לאו דווקא פחמימה, אולי דווקא חלב, נניח - ואחרי שעה שורף לי'. אני לא חושבת שיש פה קשר לקנדידה שבנרתיק. אולי שינוי בחיידקי המעי יוצר תוצאה שמשפיעה איכשהו על התחושה בנרתיק. אני לא מכירה עדיין את המנגנון, אבל אם המטופלות שלי אומרות משהו, אין לי ספק שהן צודקות. למדתי המון מלהקשיב לנשים. אם מישהו רוצה לעשות את המחקר הזה - אני אשמח להיות שותפה לו".
לפעמים הגלולה אשמה
גלולות למניעת היריון הפכו מזמן למיינסטרים, אבל לדברי ד"ר אחינעם לב שגיא הן לעתים אחראיות לחלק מהכאבים. "השיח על הגלולות מאוד השתנה. פעם היו אומרים לי, מה הקשר לגלולות, ואני חושבת שיש נשים שמרוויחות המון מגלולות. אני לא נגדן. אני פשוט יודעת שיש נשים שהגלולה פוגעת בחשק המיני שלהן, עלולה ליצור אצלן יובש בנרתיק, ואצל חלקן מופיעים כאבים, שפשוט נעלמים כשמפסיקים לקחת את הגלולות. לנשים שנוטלות גלולות למניעת היריון יש סיכון גבוה פי 6 לפתח כאבים ביחסי מין".
לדברי לב שגיא, בתחילת שנות ה-2000 התחילו להצטבר נתונים שהראו עלייה חדה בכאבים לא מוסברים בנרתיק, בעיקר בעת קיום יחסי מין, מאז שנות ה-70 וה-80. "ומה קרה בתקופה הזו? הגלולה למניעת היריון הפכה למיינסטרים".
המנגנון שדרכו הגלולה משפיעה על הכאבים הוא הגברת הסיכון לדלקת פטרייתית?
"ישנם מספר מנגנונים משוערים. בחלק מהמקרים הרירית של הנרתיק נהיית דקה. קצוות תאי העצב הופכים חשופים ורגישים יותר למגע. עלולה להיות ירידה ברמת הסיכוך של הנרתיק, כלומר ירידה בכמות ההפרשות בזמן עוררות. השינוי בסף הכאב יכול להיות בכל הגוף ולא רק בנרתיק. אבל זה לא אוניברסלי, נשים רבות נוטלות גלולות וכלום לא משתנה, אך נשים שלוקחות גלולות צריכות להיות מודעות לשינויים הללו".