ד”ר תומר הרץ / צילום: איל יצהר
להתחסן נגד שפעת או לא להתחסן? השאלה הזאת בדרך כלל מעוררת הרבה פחות אמוציות מאלה שמעורר הדיון סביב החיסונים נגד מחלות ילדות. הנמנעים מדירים את רגליהם מקופות החולים לא משום שדעתם נחרצת כל כך, אלא פשוןט משום שלא הספיקו או לא לגמרי בטוחים שזה נחוץ, ובכלל, למה להתאמץ להגיע למרפאה דווקא בתקופה שבה היא שורצת וירוסים ונגיפים לרוב? המתחסנים, מנגד, לא כועסים. איש לא יאמר על נמנעי החיסון שהם מפיצים מחלות המסכנים ילדים במוות, ביודעין.
האם האדישות היחסית הזאת מוצדקת? ד"ר תומר הרץ מהמחלקה למיקרוביולוגיה, אימונולוגיה וגנטיקה באוניברסיטת בן-גוריון ומהמכון הלאומי לביוטכנולוגיה בנגב, הוא אימונולוג מערכתי שחוקר את מחלת השפעת, ויש לו כמה מיתוסים להפריך.
רק 22% מתחסנים
יש כמה סיבות להבדל ביחס האוכלוסייה לשני סוגי החיסונים. אחת מהן היא ששפעת אינה נתפסת כמחלה קטלנית. זו טעות, כמובן, כי שפעת הורגת מבוגרים, תינוקות, אנשים שמערכת החיסון שלהם דוכאה, ופה ושם צעיר ובריא אחד או שניים שנפלו בסטטיסטיקה. בשנים האחרונות, כ-60-70 בני אדם מתים בשנה.
נדמה שהגישה המקילה הזאת קצת התערערה בחורף הנוכחי, בעקבות הסיפורים על צעירים וילדים שמתו בעקבות שפעת, אבל ד"ר הרץ אומר שהסיפור הזה חוזר מדי שנה. "מדוע היה בשבוע שעבר מחסור בחיסונים שהגיע לכותרות העיתונים? משום שאנשים מתחסנים בכל שנה רק אחרי שמופיעות הכתבות על הצעירים הבריאים-לכאורה והתינוקות שנפטרו", הוא אומר. "גם אחרי התגובה ההיסטרית, שחוזרת ברוב השנים, שיעורי ההתחסנות מגיעים כעת ל-22%".
סיבות נוספות לשיעורי ההתחסנות הנמוכים הן חוסר הנוחות - צריך לקבל בכל שנה מחדש חיסון, פעולה שדורשת תכנון ויציאה מהשגרה - ויעילות החיסון. בעוד שלחיסונים למחלות ילדות יש שיעורי הגנה של יותר מ-90% עבור המתחסן, וחיסון של כולם יכול להעלים לחלוטין את המחלה, לא זה המצב בשפעת. משרדי הבריאות בעולם הם הראשונים שמודים בכך. חיסון נגד שפעת יפחית את הסיכוי שלכם להידבק בנגיף ב-10%-70%, תלוי בשנה. מה גם שכולנו מכירים אנשים שמוכנים להישבע שהם לקו בשפעת יום או יומיים בלבד אחרי שקיבלו את החיסון. האם יכול להיות שהחיסון גורם למחלה?
הרץ מפריך את הטענה הזאת. "החיסון שניתן היום הוא בעיקר החיסון המומת", הוא מסביר. "מגדלים את הווירוס בתוך ביצים, גורמים לו להיות חף מפעילות מדביקה, ולבסוף מפרקים אותו לחלקיקים, שאף אחד מהם אינו נגיף שלם. בתגובה לחיסון, הגוף יוצר נוגדנים שמזהים חלקים מהנגיף ויכולים להיקשר אליו בעת הצורך ולמנוע ממנו להתפשט בגוף. אי-אפשר לחלות בשפעת מהחיסון, ומובן שאי אפשר להדביק אף אחד בשפעת אחרי החיסון. לפעמים החיסון גורם לתגובה מקומית של כאב במקום הזריקה, לפעמים למעט כאבי שרירים או חום נמוך. זו התגובה של מערכת החיסון שמשופעלת, אבל זו לא מחלה.
"מעבר לכך, נדרשים לפחות שלושה שבועות עד שהמערכת החיסונית יוצרת את הנוגדנים, ובתקופה הזאת עלולים לחלות. כמו כן, זמן האינקובציה של הנגיף, מרגע ההדבקה ועד הופעת סימפטומים, הוא 1-4 ימים ולכן ייתכן שאדם נדבק בשפעת יום או יומיים לפני שקיבל את החיסון והסימפטומים הופיעו רק אחריו".
מדוע החיסון יעיל רק באופן חלקי?
"בכל שנה, חברות החיסונים מנסות לנחש מה יהיה זן השפעת הנפוץ בחצי הכדור הצפוני, בעקבות מעקב אחרי מה שקרה בחצי הכדור הדרומי בקיץ שעבר (חורף בחצי הכדור הדרומי). לפעמים הניחוש טוב, ולפעמים פחות. לכן היעילות של החיסון יכולה לנוע בין אחוזים בודדים בשנים מסוימות ועד 70% בשנים אחרות. השנה יש התאמה יחסית טובה לזנים המדבקים כעת בישראל, אך הערכה מלאה של רמת האפקטיביות מחושבת תמיד לאחר סיום העונה.
אם אף אחד לא היה מתחסן, מה היה הסיכון ללקות במחלה?
"בערך 8% בעונה ממוצעת".
ומה הסיכון הגדול ביותר של החיסון?
"ישנו סיכון קטן ביותר (1-2 מקרים למיליון מתחסנים) ללקות בשיתוק, לרוב חולף, שנקרא תסמונת גיליאן ברה. אלא שהסיכון ללקות במחלה הזאת כתוצאה משפעת גבוה משמעותית מהסיכון ללקות בה בעקבות חיסון".
בכלל, הוא אומר, "חיסון הוא ההמצאה הרפואית שהצילה הכי הרבה חיים. חיסוני ילדות הם הסיבה העיקרית לכך שיש היום כל כך הרבה ילדים בעולם. אני חושב שההמצאה הזאת היא כל כך מוצלחת, כי היא צנועה. אנחנו בעצם משתמשים כאן בתהליך שממילא קורה בטבע - חשיפה לווירוס יוצרת חיסוניות".
חיסון כאקט קהילתי
לדברי ד"ר הרץ, כפי שהידבקות בשפעת מגבירה את העמידות שלנו בפני זנים אחרים של המחלה, כך גם החיסון נגדה מרחיב את הרפרטואר החיסוני שלנו, לפעמים בכמה זנים במקביל, באופן שעשוי להגן עלינו מפני השפעת הבאה, בלי לחלות במחלה. כך, גם אם בשנה אחת נחטוף זן שלא נמצא בחיסון באותה שנה, אולי נחטוף אותו בעוצמה מופחתת. "כשמדובר בשפעת קטלנית או כשנהיה מבוגרים, זה יכול להיות ההבדל בין לשרוד לבין לא לשרוד במחלה", הוא אומר.
מעבר לכך, אומר הרץ, "החיסון נגד שפעת הוא אקט קהילתי. אנחנו עושים זאת בעיקר עבור הגורמים החלשים יותר בחברה. אבל אם אנחנו מחפשים סיבה יותר אגואיסטית, מחקרים עדכניים מצאו שבתקופה של השפעת, בשבוע אחרי ההדבקה, עולה פי 6 הסיכון ללקות בהתקף לב, ובכל החודש שאחרי ההדבקה, הסיכון עדיין גבוה פי 2. עבור אדם צעיר ובריא הסיכון הזה מלכתחילה לא גדול, אבל בזמן ואחרי השפעת הוא גדול יותר. עבור אדם מבוגר וחולה מלכתחילה, זו יכולה להיות השפעה משמעותית, וזה לא קורה כשמדובר בחיסון. אנחנו לא יודעים בדיוק למה זה קורה. אולי השפעת משפיעה על הלב. אולי זה קשור לעומס על הנשימה.
"מעבר לכך, יש מחקרים רבים שמראים כי מי שנדבק בשפעת אחרי שהתחסן לרוב סובל ממחלה קלה יותר שנמשכת פחות זמן. מתוך 17 הנפטרים מהמחלה בישראל בעונה הנוכחית, רק אחד היה מחוסן נגד שפעת. מתוך 167 המקרים הקשים, רק 12 היו מחוסנים".
מה אפשר לעשות, לדעתך, כדי להגדיל את שיעור המתחסנים?
"נוחות. אם נשלח אחיות למקומות העבודה ונציע חיסון זמין ביום מסוים, או אם נאפשר קבלת חיסון מהיר ובחינם בבית המרקחת בקניון, ללא ספק נגדיל את מספר המתחסנים.
"כמו כן, אם החיסון יתקבע כנורמה חברתית, צפויות להיות לכך השלכות חיוביות. למשל, במקומות עבודה מסוימים בארה"ב מאפשרים לאנשים לקבל מדבקה שכתוב עליה 'אני כבר התחסנתי'. מדבקה כזו עוזרת למצב את החיסון כאקט חברתי מקובל ורצוי שגורם גאווה למתחסן, ואכן אחוז ההתחסנות בארה"ב מגיע לכ-60%".
לדברי הרץ, שיעור המתחסנים בקרב הצוותים הרפואיים בישראל גבוה רק במעט מאשר ביתר האוכלוסייה, בניגוד לצוותים הרפואיים במדינות אחרות בעולם, שבהן קיימת במקרים רבים חובה להתחסן. "הם נופלים באותן הטיות שיש לכל האוכלוסייה", מסביר הרץ את התופעה. "אין להם זמן לחשוב על זה. הם לא באמת מאמינים שיקרה להם משהו רע מאוד אם יידבקו והם לא מבינים את התועלות שבמניעה. אני חושב שזה נובע מכך שרופאים רבים לא באמת לומדים הרבה על חיסונים בתקופת ההכשרה שלהם. הרי כל העיסוק בחיסונים דורש רק חלק כל כך קטן, אם בכלל, מזמנו של הרופא. בכלל, רק בשנים האחרונות קופות החולים ורופאים החלו להקדיש יותר מאמצים לרפואה מונעת".
סכנת העופות
במקרים נדירים, שפעת יכולה להתפשט כמגפה שנובעת מהופעת זן חדש שמקורו בחיות, כגון עופות או חזירים, ועשויה להשמיד אחוזים גבוהים מהאוכלוסייה. כך היה ב-1918, כאשר מגפת השפעת חיסלה בין 50 ל-100 מיליון איש בעולם בתקופה של שנה וחצי. "אם יגיע נגיף עוצמתי כזה ויתפתח לכדי מחלה, הוא יכול גם היום להרוג מיליוני אנשים, וממש לשנות את הרכב האוכלוסייה", אומר הרץ.
במקרה כזה, חיסון כנראה לא יעזור. "אנחנו מתכוננים לרוב עם חיסונים נגד שפעות שכבר ראינו בבני אדם, ואילו השפעות הקטלניות משתוללות קודם כול בבעלי חיים, ואז עוברות מוטציה ומגיעות אלינו", אומר הרץ.
עם הזמן, הרפואה מצליחה "לתפוס" גם את הזן החדש. השנה, אחת מארבע השפעות שכלולות בחיסון, וזו שהייתה בינתיים הדומיננטית בישראל, היא סוג של שפעת החזירים שהתפרצה גם בארץ לפני כעשור. כעת הרץ חושש גם מזן מסוים של שפעת H7N9 שמשתולל בעופות, ו-40% ממי שלקו בה מן העוף נפטרו. ברגע שהמחלה הזו תתחיל לעבור מאדם לאדם, היא עלולה להפוך לשפעת קטלנית.
השנה גם השפעת הרגילה של בני האדם, שהגיעה מהחזירים, קטלנית יותר משפעת עונתית רגילה?
"אנחנו חושבים שכן. במחקר שאנחנו עורכים כעת בסורוקה, בשיתוף עם ד"ר ליאור נשר, ובמסגרתו אנחנו מגייסים חולי שפעת שאושפזו במחלקות הפנימיות, הגענו במהירות מדאיגה למספר נבדקים גדול. נראה שמספר המאושפזים גבוה מהרגיל ויש יותר מאושפזים עם דלקות ריאות".
מחפשים חיסון גורף
אם רוצים להפחית את סכנת ההידבקות בשפעת, גם בקרב מחוסנים וגם בקרב אלה שלא התחסנו, להיגיינה יש תפקיד חשוב. "פעם אנשים היו מתעטשים ומשתעלים לתוך היד, והיום יודעים שעדיף לתוך המרפק. אפילו דבר כזה עוזר. מומלץ גם להישאר בבית כשחולים. אולם כיוון שהווירוס משתולל בגוף עוד לפני שיש תסמינים, זה לא יפתור את הבעיה כולה", אומר ד"ר הרץ.
"בבית החולים סורוקה עשו פרויקט שבו הצליחו באמצעות בדיקה מהירה לזיהוי וירוסים לאתר את החולים בשפעת תוך חצי שעה מההגעה למיון. אם זוהתה שפעת, עושים מאמצים גדולים לשחרר אותם הביתה מהר, ואם לא - שמים אותם בבידוד. הגישה הזו הפחיתה בצורה דרמטית את העומס במחלקות הפנימיות, כי חולה אחד כזה היה מדביק את כל השאר.
"מחקר שאנחנו ערכנו ביחידת עילית בצה"ל, שבה במקרה כ-50% מהחיילים התחסנו בעת הגיוס ו-50% לא התחסנו כי הגיעו מיחידות אחרות וגויסו בקיץ, הראה שבתנאים כאלה של צפיפות כמו אלה שבהם שוהים חיילים, כל מי שלא חוסן פיתח נוגדנים למחלה. כלומר, היא לא פסחה על המגע עם אף אחד. אנחנו באמת מבינים מכך שתנאים של צפיפות, כמו צבא, גני ילדים, בתי אבות - אלה מקומות מועדים להדבקה.
"עם זאת, אף שכל הנבדקים שלנו שלא חוסנו פיתחו נוגדנים, זה לא אומר שכולם היו מושבתים במשך שבוע בשל המחלה. יש אנשים שהתגובה שלהם למחלה קשה יותר, ויש אנשים שהם מטבעם עמידים".
מה גורם להבדל בין אנשים בסיכון ללקות במחלה?
"יש הבדל עצום בין אנשים בתגובה של המערכת החיסונית שלהם, שנובע גם מהגנטיקה ומאפיינים מולדים, וגם מרפרטואר החשיפה שלהם. קל להם יותר לפתח נוגדנים למחלות שדומות לאלה שכבר נחשפו אליהן.
"במעבדה שלי אנחנו חוקרים את מי שהוא 'טיפוס בריא' שאינו נדבק באופן תדיר במחלות וומחלות משפיעות עליו פחות כאשר הוא נדבק בהן, וגם את מי שלצערנו הוא בצד השני של הסקאלה, שנדבק בכל נגיף שהוא פוגש ואז הוא עלול לחלות גם אם הוא מתחסן, לא רק לשפעת אלא גם למחלות אחרות. לאנשים אלה יש ככל הנראה בעיה מסוימת בייצור זיכרון חיסוני.
"אגב, יש מחלות שמחזקות את התגובה החיסונית למחלות שבאות אחריהן, ויש כאלה שעובדות הפוך. למשל, מחקר שהתפרסם באחרונה לגבי חצבת הראה שהיא 'מוחקת' חלק מהזיכרון החיסוני למחלות אחרות והופכת את האדם לרגיש יותר אליהן. החיסון לחצבת לא עושה זאת".
איך משפיע סגנון החיים על הסיכוי להידבק ועל מערכת החיסונית בכלל?
"מחקרים רבים הראו שפעילות גופנית ככל הננראה משנה לטובה את הפרופיל החיסוני. האימון יוצר תהליכי דלקת קטנים שהם מועילים לחיזוק מערכת החיסון. התועלת הגדולה ביותר היא אצל אנשים שמתאמנים על בסיס קבוע, אבל באופן מתון. לגבי התזונה כנראה יש השפעה דרך המיקרוביום, כלומר אולי ישנם מאכלים מסוימים שבאינטראקציה עם חיידקי מעי מסוימים ופרופיל חיסוני מסוים אצל אדם מסוים, יכולים להשפיע גם על היעילות של מערכת החיסון כלפי פתוגן מסוים, אבל אנחנו עדיין לא יודעים בדיוק מה ואיך. מחקרים אחרים הראו שהשמנה קיצונית כנראה פוגעת בתפקוד מערכת החיסון ומגדילה את הסיכון להידבק בשפעת ובנגיפים נשימתיים אחרים".
האם אנחנו אמורים לראות במהרה בימינו חיסון אוניברסלי לכל סוגי השפעת, שנוכל לקחת פעם אחת ולשכוח מזה?
"זה עניין שמושקע בו מאמץ רב וסכומי עתק על ידי מדינות שונות ועל ידי קרנות גדולות כמו קרן ביל ומלינדה גייטס וארגון הבריאות הלאומי האמריקאי (NIH). החיסכון בחיי אדם ובכסף שיכול לנבוע מחיסון כזה הוא עצום. אני שייך בעצמי לקבוצה של גורמים מהאקדמיה ומהתעשייה שמנסה לפתח חיסון כזה. לצערי, כרגע יש לנו יותר שאלות מתשובות.
"עם זאת, יש התפתחויות בתחום. למשל, הצליחו לבודד מאדם שחלה בשפעת החזירים ב-2009 והחלים נוגדן שנקשר ומנטרל זנים רבים של שפעת. כעת מנסים להפוך אותו לחיסון פסיבי, כלומר במקום להזריק את הווירוס המומת והמפורק, נזריק לאנשים ישר את הנוגדן. עדיין תידרש כנראה הזרקה חוזרת בכל שנה, אך ההגנה תהיה רחבה יותר, גם נגד המגפות הלא צפויות.
"גישה אחרת מנסה לפתח חיסון קלאסי, בתוך דגש על אזורים בחיסון שהם שמורים אבולוציונית. יש כמה גישות מהסוג הזה, שעובדים עליהן".
מה לגבי החיסון שמפתחת חברת ביונדווקס הישראלית?
"הם פועלים בגישה אחרת משתי הקודמות שציינתי. הם לא מפתחים בדיוק נוגדנים לחלבוני המעטפת של הנגיף, אלא תאי T לחלבונים פנימיים של הנגיף שהחיסונים הקלאסיים לא מכוונים אליהם. הם מצויים כעת בניסוי שלב III בבני אדם, וכולנו בהחלט מחכים לשמוע את התוצאות שלהם".