גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

חברות הביטוח יידרשו לטפל בתביעות אובדן כושר עבודה בתוך 20 ימים

רשות שוק ההון בביקורת חריפה על חברות הביטוח: "הן מקשות על מימוש זכויות המבוטח" ● הרשות דורשת מחברות הביטוח מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות

הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת / צילום: רפי קוץ
הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת / צילום: רפי קוץ

תחומי הביטוח לאובדן כושר עבודה ולביטוח סיעודי התאפיינו לאורך השנים ככאלה שיש בהם את הממשק הקשה והכואב ביותר בין הלקוחות ששילמו ונקלעו למקרה ביטוחי, לבין חברות הביטוח. בשנים האחרונות שני התחומים חווים שינויים גדולים, שהגיעו כתוצאה מהתערבות רגולטורית באופי המוצרים, בתנאי השירות הנדרשים ובעלויות ההון שלהם מבחינת חברות הביטוח.

מציאות זו הובילה, למשל, להפסקת מכירת ביטוח סיעודי לפרט על ידי כל חברות הביטוח, כמו גם לשינוי במפת המכירות של ביטוחי אובדן כושר עבודה. עתה מבהירה רשות שוק ההון, כי בתחום זה חברות הביטוח "מקשות על מימוש זכויות המבוטח".

לאחרונה פרסם הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת, מתווה למכירת ביטוח סיעודי פרטי לציבור הרחב, כרובד נוסף לביטוח הקבוצתי של קופות החולים. כעת מתברר כי הוא גם פועל לשינוי ביטוחי אובדן כושר עבודה, שנמנים על רשת הביטחון הסוציאלית של העובדים במשק, לצד החיסכון לפנסיה והביטוח למקרי מוות.

רשות שוק ההון מפרסמת טיוטת חוזר "יישוב תביעות אובדן כושר עבודה", שמטרתו לעדכן ולהסדיר מחדש את ההוראות לתשלום תביעות למבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה, בהמשך לחוזר שפורסם ב-2016. ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לספק הכנסה חליפית למשכורת למבוטח, במצבים שבהם כושר ההשתכרות שלו נפגע כתוצאה מתאונה או מחלה.

ברשות מבהירים היום, כי בביקורות שהיא ערכה על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח, עלו ממצאים לפיהם "דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור התביעה, המחייבת אף ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, מקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי".

בשל ממצאים אלה מסרה רשות שוק ההון כי יש לייצר "מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח, בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה".

להכריע בתביעה ב-20 יום

בנוסף, רשות שוק ההון רוצה "קיצור לוחות הזמנים לבירור התביעה", כך שחברות הביטוח יידרשו "להכריע בתביעה בתוך 20 יום". כמו כן, ייאסר השימוש בחוקרים פרטיים כלפי מבוטחים וקביעת כללים מנחים למצבים המצדיקים ביצוע חקירה, "כך שניתן יהיה להוציא חקירה רק במצבים בהם לחברה תהיה הוכחה כי מצבו של המבוטח שונה מהנטען".

לצד זאת, ביטוח אובדן כושר עבודה ימונה על פי ההוראות החדשות המסתמנות של הפיקוח - "נציג אישי שילווה את המבוטח במהלך הליך בירור התביעה ויהיה זמין באופן ישיר".

בדומה למערכים שיש בתחומים אחרים, כגון שמאים, יוקם "מאגר רחב ובלתי תלוי של רופאים מומחים לצורך מתן חוות דעת באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח וקביעת מנגנון בחירה אקראי", תוך שיהיה "איסור השפעה על מומחים רפואיים ומניעת ניגודי עניינים אפשריים", כדברי הפיקוח.

על אלה תתווסף הסדרה של "הליך הגשת ערעור והקמת מנגנוני ערעור", כשבהקשר אומרים ברשות כי "כיום הליך הגשת הערעור אינו מוסדר, ואין גורם חיצוני בלתי תלוי שבודק את התביעה במקרה שמבוטח מערער על קביעת החברה".

מערכת ממוכנת לתביעות

על פי הטיוטה, החל משנת 2021 חברות הביטוח יחויבו לספק מערכת ממוכנת להגשת תביעות, אשר תכלול פירוט מובנה של סט המסמכים או הנתונים הנדרשים לצורך טיפול בתביעה ואשר באמצעותה יוכל המבוטח לצרף את המסמכים הנדרשים לצורך המשך הטיפול בתביעה".

אחד ההיבטים המרכזיים בגינם נדחות תביעות ביטוח ונגרמת תרעומת הוא דחיית תביעה "בשל יכולת המבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר". בהקשר זה כוללת הטיוטה הוראה לפיה "חברת ביטוח לא תדחה תביעה המתבססת על חוות דעת, שקובעת כי יכולתו התעסוקתית של המבוטח לא נפגעה עקב מקרה הביטוח", אלא אם "חברת הביטוח תפרט בהודעת הדחייה את העיסוקים הסבירים האחרים, שבהם יכול המבוטח לעסוק ותפרט את הזיקה הקיימת בין העיסוק הסביר המוצע לבין עיסוקו של המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, לרבות כיצד העיסוק הסביר המוצע הולם את השכלתו, הכשרתו ונסיונו של המבוטח טרם מקרה הביטוח".

עוד קובע החוזר שעדיין במעמד טיוטה כי "חברת הביטוח לא תדחה את המבוטח בשל עיסוק סביר נדיר, שאינו זמין או שאינו קיים, כך שלא קיים סיכוי סביר למבוטח למצוא עבודה במסגרתו", כאשר "חברת הביטוח לא תציע למבוטח עיסוק סביר אחר של ניהול, הדרכה או פיקוח באותו תחום בו עסק המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, אלא אם קיימת אינדיקציה כי המבוטח עסק בניהול, הדרכה או פיקוח באופן משמעותי גם לפני קרות מקרה הביטוח".

לעשות סדר בביטוח הסיעודי 

הצעד הנוכחי בתחום ביטוח אובדן כושר עבודה, בא רק ימים ספורים לאחר שהרשות הוציאה תוכנית שאמורה לפתור את הבעיה שנוצרה בחודשים האחרונים, עם יציאתן של כל חברות הביטוח מתחום הביטוח הסיעודי לפרט. היום לא ניתן לקנות ביטוח סיעודי פרטי חדש. ביחס למי שכבר מחזיק בביטוח קיים - אין שינוי במצבו.

את הפיתרון מנסה ברקת לייצר באמצעות החייאת רעיון שעלה כבר בעבר, לפיו יתאפשר לחברי קופות החולים המבוטחים בביטוח סיעודי להרחיב את הכיסוי הניתן בפוליסות הנמכרות על ידי הקופות באמצעות יצירת רובד ביטוחי נוסף.

במסגרת זו יותר למבוטחים ברובד הבסיסי של הביטוחים של קופות החולים להרחיב את הכיסוי, בכפוף לחיתום רפואי - כך שחולים עלולים למצוא עצמם במצב שבו לא יוכלו לרכוש ביטוח כזה. המוצר הפרטי החדש שיתלבש על הביטוח הקבוצתי (ולא יימכר בלעדיו) יתאפשר לרכישה דרך רובד כיסוי שיגדיל את הזכאות לקצבה לשמונה שנים או דרך רובד כיסוי רחב יותר, שיבטיח קצבה לכל החיים. מרגע שהביטוח הנוסף יירכש, לא יידרש חיתום מחודש בעת מעבר בין קופות חולים.

ברשות פירטו כי במסגרת שני רבדי הכיסוי הללו תגדל גובה הקצבה ב-1,000 שקל בבית ו-3,000 שקל במוסד סיעודי, למשך תקופת הכיסוי המבוקשת, מעבר לסכום שניתן ברובד הבסיסי וזאת עבור מבוטחים שיצטרפו עד גיל 49. כיום הכיסוי הביטוחי הבסיסי בקופות החולים, מאפשר לקבל קצבה חודשית בגובה של עד 5,500 שקל לחודש, לתקופה של עד חמש שנים מקרות המקרה הביטוחי, במידה והמבוטח שוהה בבית, ו-עד 10,000 שקל לחודש למבוטח השוהה במוסד סיעודי. 

עוד כתבות

תשואות קרנות הפנסיה והגמל / אילוסטרציה: טלי בוגדנובסקי

זו הייתה מחצית פנומנלית לחוסכים לפנסיה, חוץ ממסלול אחד

למרות המכסים, המלחמות, הנפט והיחלשות הדולר - הקפיצה של הבורסה המקומית סידרה לחוסכים תשואות נאות מאוד ● גם הקאמבק של וול סטריט מהשפל של תחילת אפריל סייעה ● היחלשות הדולר פגעה בכולם אך בפרט במסלולים מחקי מדד ה-S&P 500

סטיב וויטקוף, השליח האמריקאי למזרח התיכון / צילום: ap, Evelyn Hockstein

גורם המעורה במו"מ: תיתכן פריצת דרך לעסקה מול חמאס בזמן הקרוב

איראן: מתקני הגרעין שלנו ניזוקו בצורה קשה, אין לפי שעה תאריך לחידוש שיחות הגרעין ● שרי החוץ של מדינות ה-G7: יש לפעול לחידוש המו"מ עם איראן על הסכם הגרעין ● נשיא ארה"ב, דונלד טראמפ, הסיר את הסנקציות מהמשטר בסוריה ● דיווחים ערביים: כוחות צה"ל פועלים באזור שכם ● 50 חטופים - 634 ימים בשבי ● עדכונים שוטפים 

מנכ''ל פריון, טל יעקובסון / צילום: אוהד דיין

גם הפניקס דורשת מפריון לבטל את גלולת הרעל: "רואים בחומרה את התנהלות הדירקטוריון"

הפניקס מצטרפת לדרישה של ווליו בייס לבטל את גלולת הרעל ● השתיים מבקשות לכנס אסיפת בעלי מניות ובה להצביע על ביטולה ודרישה לאישורה ברוב רגיל ● בפניקס אומרים שהתוכנית אומצה תוך התעלמות מהנזקים שייגרמו לבעלי המניות

חנות של רשת סבון / צילום: יח''צ-דן לב

קבוצת גולף נמצאת במגעים מתקדמים לרכישת מרבית הפעילות של רשת סבון

גולף דיווחה כי היא מעוניינת לרכוש את פעילות ההפצה, הפעלת החנויות ואתר האינטרנט של סבון ● במקביל, סבון עדכנה כי היא נמצאת בשלב מתקדם של מו"מ למכירת מפעל הייצור שלה הממוקם בקריית גת ● אם המפעל לא יימכר, הוא מתוכנן להיסגר בעוד שנה

ועדת חוץ וביטחון / צילום: נועם מושקוביץ, דוברות הכנסת

דרמה פוליטית: גדי איזנקוט פורש מהמחנה הממלכתי ויתפטר מהכנסת

איזנקוט אמר בשיחות סגורות כי "הפריימריז כפי שהתגבשו במחנה הממלכתי לא מאפשרים התמודדות אמיתית, ואינם מבטאים עקרונות דמוקרטיזציה שנדרשים בראייתי למפלגת שלטון" • בתחילת החודש, סיעת המחנה הממלכתי קיימה ישיבה שבסופה הוחלט כי ייערכו בחירות לראשות המפלגה

ראש הממשלה בנימין נתניהו / צילום: עמוס בן גרשום לע''מ

ראש הממשלה ביטל דיון בהקמת שדה תעופה ברמת דוד

המועצה הארצית לתכנון ובניה לא תדון היום בהקמת שדה התעופה ברמת דוד שבעמק יזרעאל והליכי התכנון יעוכבו ● הביטול מגיע אחרי שסגן השר אלמוג כהן התפטר מהממשלה במחאה על התכנון לקדם שדה תעופה בצפון ולא בדרום

איתי בן זאב, מנכ''ל הבורסה לניירות ערך / צילום: כדיה לוי

בזמן המלחמה מול איראן: הבורסה אישרה את המעבר למסחר בימי שישי

לפני כשבועיים החליט דירקטוריון הבורסה על שינוי התקנון - באופן שהמסחר בה יתקיים החל מהשנה הבאה בימים שני עד שישי, במקום ראשון עד חמישי כיום ● IBI: "זהו מהלך חשוב הן בהיבט של חיבור שוק ההון הישראלי והבורסה לני״ע לעולם והן מבחינת בפעילות חבר הבורסה מול הלקוחות" ● איגוד בתי ההשקעות: "מדובר במהלך מורכב הכרוך בשורה של סוגיות רגולטוריות ותפעוליות שטרם הוסדרו"

טל יעקובסון, מנכ''ל פריון / צילום: אוהד דיין

איך לדבר על שיווק בשפה שסמנכ"לי כספים מבינים, והקשר ל-AI

תעשיית הפרסום הדיגיטלי צמאה לא רק ליצירתיות, אלא גם לאופטימיזציה ומדידה עסקית, אומר טל יעקובסון מנכ"ל פריון, שרכשה את Greenbids המתמחה ברכש מדיה מבוסס בינה מלאכותית ● "עכשיו אנחנו בשוק של 750 מיליארד דולר, שמחבר קריאייטיב, מדיה וטכנולוגיה"

אסדת קידוח לוויתן / צילום: אלבטרוס

תחזית הכנסות קרן העושר עודכנו כלפי מעלה: 57-74 מיליארד דולר

בעקבות עדכון כלפי מעלה של כמויות הגז במאגר "לוויתן" והכניסה של המאגר הקטן "קטלן" שנמצא לאחרונה ע"י אנרג'יאן, רשות המסים הודיעה על עדכון כלפי מעלה של צפי ההכנסות מתמלוגים על רווחי גז ונפט

בית המשפט העליון / צילום: ראובן קסטרו, וואלה! NEWS

"חייבים הסכם ממון": טלטלה בעקבות התקדים לגבי נכסים מלפני הנישואים

אחרי שבית המשפט העליון קבע כי ניתן לחלק בין בני זוג המתגרשים גם נכס שהיה שייך לאחד מהם לפני הנישואים, מומחיות לדיני משפחה מזהות שינוי דרמטי ● בעוד שחלקן סבורות כי מדובר בפריצת דרך לטובת שוויון במשפחה, אחרות מתריעות כי "אין יותר חסינות" לשום נכס

וול סטריט / צילום: Unsplash, Ahmer Kalam

המניה הלוהטת שחזרה לככב בוול סטריט, והמניות שאכזבו בת"א

האופטימיות ביחס להסכמי הסחר והמערכה הקצרה עם איראן צבעו את המסכים בבורסה בתל אביב ובוול סטריט בירוק במהלך החודש החולף ● סקטור השבבים ובעיקר מניית אנבידיה הובילו את העליות, מי אכזבו והאם הראלי יימשך?

חיילי צה''ל בגבול עם עזה / צילום: ap, AMIR COHEN

חריגה של 25 מיליארד שקל, לפחות: באוצר תוקפים את התנהלות צה"ל

באוצר טוענים כי משרד הביטחון קובע עובדות בשטח, והם נאלצים לאשר הוצאות בדיעבד ● אם לא יחול שינוי, הם מזהירים כי לא יהיה מנוס מהטלת גזרות חדשות על הציבור בתקציב 2026 ● מנכ"ל משרד הביטחון, אלוף (מיל') אמיר ברעם: "אני מקווה שמשרד האוצר לא שכח שאנו במלחמה"

מבנה נטוש בחיפה / צילום: תמר מצפי

בחיפה יש כ-700 בניינים נטושים. לעירייה יש יוזמה להשמיש אותם

בחיפה יש כ-700 בניינים נטושים, הגורעים מהכנסות הארנונה כ־33 מיליון שקל בשנה ● כעת בעירייה נוקטים במספר צעדים להילחם בתופעה, בין היתר בעירייה יסייעו בקידום תוכניות או היתרי בנייה, כמו גם קידום חקיקה על פיה יחויבו בעלי הנכסים לשלם עליהם ארנונה לאחר 3 שנים

הבורסה בתל אביב / צילום: Shutterstock

עליות בבורסת תל אביב; מדד הביטוח מזנק ב-3%

חצי שנה פנומנלית בבורסה בת"א: 28 שיאי כל הזמנים, 9 הנפקות ראשוניות, ושני מדדים שכיכבו מעל כולם ● השקל יציב הבוקר, הדולר בעולם בשפל של מעל 3 שנים ● S&P 500 חצה לראשונה את רף ה-6,200 נקודות ● גאופוליטיקה, מלחמת הסחר ו-"רגע ליז טראס" - בבלומברג מנתחים את הסיכונים בוול סטריט במחצית השנייה של השנה

נתב''ג. הישראלים חזרו להזמין חופשות / צילום: ap, Matias Delacroix

סיום המערכה האיראנית הקפיץ את המחזור בענף התיירות ב-270%

גלובס מציג מדד הבוחן את היקף הקניות בכרטיסי אשראי בישראל ● מנתוני הפניקס גמא עולה כי הישראלים חזרו להזמין חופשות, וענף האופנה רשם גידול של כ-140%

מטוסי קרב איראניים באספהאן / צילום: Reuters, WANA NEWS AGENCY

רגע אחרי הפסקת האש, איראן יוצאת לעסקת ענק. על הפרק: מטוסי קרב חדשים

מיד לאחר כינון הפסקת האש, שר ההגנה האיראני המריא לסין עם מטרה אחת: לרכוש מטוסי קרב מדגם J-10C ● מדובר בחלופה זולה יותר למטוסי סוחוי 35 שלא סופקו לאיראן למרות הבטחות מצד רוסיה, ובקפיצת מדרגה טכנולוגית עבור הצי המיושן של הרפובליקה האסלאמית

סניף של רשת דולר ג'נרל, שיאנית העליות ב־S&P 500 / צילום: Reuters, Cassidy Waigand

לא חברת שבבים: זו שיאנית העליות המפתיעה של וול סטריט

בשיא שרשם שוק המניות האמריקאי בשבוע שעבר, בלטו מניות של עסקים "אפורים" בהובלת רשת הקמעונאות המוזלת דולר ג'נרל, שעלתה בכ-50% ● מניות שבע המופלאות ושאר מגזר הטכנולוגיה אמנם בהתאוששות, אבל לא משחזרות את השיאים של 2024 ● זה הזמן לחפש ערך

וול סטריט / צילום: Shutterstock

נעילה ירוקה בוול סטריט; רובינהוד קפצה ב-13%, פלנטיר בכ-4%

נאסד"ק עלה ב-0.5% ● אירופה ננעלה בירידות קלות ● פעילות הייצור בסין התכווצה בחודש יוני זה החודש השלישי ברציפות ● קנדה מבטלת את המס על שירותים דיגיטליים "מתוך ציפייה" להסכם סחר כולל עם ארה"ב ● סין מזהירה את ארה"ב כי לא תסבול הסכמי סחר עם מדינות אחרות אשר מנוגדים לאינטרסים שלה ● בוול סטריט, שבוע המסחר יהיה מקוצר ויסתיים ביום חמישי ב-20:00 שעון ישראל

ישראל שיתקה את המימון השיעי / צילום: AP

הצד הפחות מוכר של המלחמה: ישראל נתנה מכה אנושה גם לתשתית הפיננסית של איראן

אחרי ששיתקה כלכלית את הציר השיעי, ישראל חנקה גם את מנגנון הכספים של איראן עם חיסול אנשי מפתח בהעברת כספים לציר השיעי ● אבל המערכה טרם הסתיימה: חברות קש סיניות מבריחות נפט וסחורות תחת מסווה, ונעזרות בבנקים אירופיים

הון שחור / צילום: דוברות המשטרה

ועדת השרים אישרה את החוק נגד ארגוני פשיעה במכרזים ציבוריים

התוכנית החדשה תעניק לחשב הכללי במשרד האוצר סמכות לפסול ספקים ממכרזים ציבוריים על בסיס מידע משטרתי ● המנגנון החדש יחול על תחומים שבהם זוהתה מעורבות משמעותית של גורמי פשיעה, ותוקם ועדה מקצועית בראשות בכיר מאגף החשכ"ל שתגבש המלצות לפסילת ספקים ספציפיים