גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

חברות הביטוח יידרשו לטפל בתביעות אובדן כושר עבודה בתוך 20 ימים

רשות שוק ההון בביקורת חריפה על חברות הביטוח: "הן מקשות על מימוש זכויות המבוטח" ● הרשות דורשת מחברות הביטוח מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות

הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת / צילום: רפי קוץ
הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת / צילום: רפי קוץ

תחומי הביטוח לאובדן כושר עבודה ולביטוח סיעודי התאפיינו לאורך השנים ככאלה שיש בהם את הממשק הקשה והכואב ביותר בין הלקוחות ששילמו ונקלעו למקרה ביטוחי, לבין חברות הביטוח. בשנים האחרונות שני התחומים חווים שינויים גדולים, שהגיעו כתוצאה מהתערבות רגולטורית באופי המוצרים, בתנאי השירות הנדרשים ובעלויות ההון שלהם מבחינת חברות הביטוח.

מציאות זו הובילה, למשל, להפסקת מכירת ביטוח סיעודי לפרט על ידי כל חברות הביטוח, כמו גם לשינוי במפת המכירות של ביטוחי אובדן כושר עבודה. עתה מבהירה רשות שוק ההון, כי בתחום זה חברות הביטוח "מקשות על מימוש זכויות המבוטח".

לאחרונה פרסם הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת, מתווה למכירת ביטוח סיעודי פרטי לציבור הרחב, כרובד נוסף לביטוח הקבוצתי של קופות החולים. כעת מתברר כי הוא גם פועל לשינוי ביטוחי אובדן כושר עבודה, שנמנים על רשת הביטחון הסוציאלית של העובדים במשק, לצד החיסכון לפנסיה והביטוח למקרי מוות.

רשות שוק ההון מפרסמת טיוטת חוזר "יישוב תביעות אובדן כושר עבודה", שמטרתו לעדכן ולהסדיר מחדש את ההוראות לתשלום תביעות למבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה, בהמשך לחוזר שפורסם ב-2016. ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לספק הכנסה חליפית למשכורת למבוטח, במצבים שבהם כושר ההשתכרות שלו נפגע כתוצאה מתאונה או מחלה.

ברשות מבהירים היום, כי בביקורות שהיא ערכה על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח, עלו ממצאים לפיהם "דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור התביעה, המחייבת אף ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, מקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי".

בשל ממצאים אלה מסרה רשות שוק ההון כי יש לייצר "מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח, בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה".

להכריע בתביעה ב-20 יום

בנוסף, רשות שוק ההון רוצה "קיצור לוחות הזמנים לבירור התביעה", כך שחברות הביטוח יידרשו "להכריע בתביעה בתוך 20 יום". כמו כן, ייאסר השימוש בחוקרים פרטיים כלפי מבוטחים וקביעת כללים מנחים למצבים המצדיקים ביצוע חקירה, "כך שניתן יהיה להוציא חקירה רק במצבים בהם לחברה תהיה הוכחה כי מצבו של המבוטח שונה מהנטען".

לצד זאת, ביטוח אובדן כושר עבודה ימונה על פי ההוראות החדשות המסתמנות של הפיקוח - "נציג אישי שילווה את המבוטח במהלך הליך בירור התביעה ויהיה זמין באופן ישיר".

בדומה למערכים שיש בתחומים אחרים, כגון שמאים, יוקם "מאגר רחב ובלתי תלוי של רופאים מומחים לצורך מתן חוות דעת באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח וקביעת מנגנון בחירה אקראי", תוך שיהיה "איסור השפעה על מומחים רפואיים ומניעת ניגודי עניינים אפשריים", כדברי הפיקוח.

על אלה תתווסף הסדרה של "הליך הגשת ערעור והקמת מנגנוני ערעור", כשבהקשר אומרים ברשות כי "כיום הליך הגשת הערעור אינו מוסדר, ואין גורם חיצוני בלתי תלוי שבודק את התביעה במקרה שמבוטח מערער על קביעת החברה".

מערכת ממוכנת לתביעות

על פי הטיוטה, החל משנת 2021 חברות הביטוח יחויבו לספק מערכת ממוכנת להגשת תביעות, אשר תכלול פירוט מובנה של סט המסמכים או הנתונים הנדרשים לצורך טיפול בתביעה ואשר באמצעותה יוכל המבוטח לצרף את המסמכים הנדרשים לצורך המשך הטיפול בתביעה".

אחד ההיבטים המרכזיים בגינם נדחות תביעות ביטוח ונגרמת תרעומת הוא דחיית תביעה "בשל יכולת המבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר". בהקשר זה כוללת הטיוטה הוראה לפיה "חברת ביטוח לא תדחה תביעה המתבססת על חוות דעת, שקובעת כי יכולתו התעסוקתית של המבוטח לא נפגעה עקב מקרה הביטוח", אלא אם "חברת הביטוח תפרט בהודעת הדחייה את העיסוקים הסבירים האחרים, שבהם יכול המבוטח לעסוק ותפרט את הזיקה הקיימת בין העיסוק הסביר המוצע לבין עיסוקו של המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, לרבות כיצד העיסוק הסביר המוצע הולם את השכלתו, הכשרתו ונסיונו של המבוטח טרם מקרה הביטוח".

עוד קובע החוזר שעדיין במעמד טיוטה כי "חברת הביטוח לא תדחה את המבוטח בשל עיסוק סביר נדיר, שאינו זמין או שאינו קיים, כך שלא קיים סיכוי סביר למבוטח למצוא עבודה במסגרתו", כאשר "חברת הביטוח לא תציע למבוטח עיסוק סביר אחר של ניהול, הדרכה או פיקוח באותו תחום בו עסק המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, אלא אם קיימת אינדיקציה כי המבוטח עסק בניהול, הדרכה או פיקוח באופן משמעותי גם לפני קרות מקרה הביטוח".

לעשות סדר בביטוח הסיעודי 

הצעד הנוכחי בתחום ביטוח אובדן כושר עבודה, בא רק ימים ספורים לאחר שהרשות הוציאה תוכנית שאמורה לפתור את הבעיה שנוצרה בחודשים האחרונים, עם יציאתן של כל חברות הביטוח מתחום הביטוח הסיעודי לפרט. היום לא ניתן לקנות ביטוח סיעודי פרטי חדש. ביחס למי שכבר מחזיק בביטוח קיים - אין שינוי במצבו.

את הפיתרון מנסה ברקת לייצר באמצעות החייאת רעיון שעלה כבר בעבר, לפיו יתאפשר לחברי קופות החולים המבוטחים בביטוח סיעודי להרחיב את הכיסוי הניתן בפוליסות הנמכרות על ידי הקופות באמצעות יצירת רובד ביטוחי נוסף.

במסגרת זו יותר למבוטחים ברובד הבסיסי של הביטוחים של קופות החולים להרחיב את הכיסוי, בכפוף לחיתום רפואי - כך שחולים עלולים למצוא עצמם במצב שבו לא יוכלו לרכוש ביטוח כזה. המוצר הפרטי החדש שיתלבש על הביטוח הקבוצתי (ולא יימכר בלעדיו) יתאפשר לרכישה דרך רובד כיסוי שיגדיל את הזכאות לקצבה לשמונה שנים או דרך רובד כיסוי רחב יותר, שיבטיח קצבה לכל החיים. מרגע שהביטוח הנוסף יירכש, לא יידרש חיתום מחודש בעת מעבר בין קופות חולים.

ברשות פירטו כי במסגרת שני רבדי הכיסוי הללו תגדל גובה הקצבה ב-1,000 שקל בבית ו-3,000 שקל במוסד סיעודי, למשך תקופת הכיסוי המבוקשת, מעבר לסכום שניתן ברובד הבסיסי וזאת עבור מבוטחים שיצטרפו עד גיל 49. כיום הכיסוי הביטוחי הבסיסי בקופות החולים, מאפשר לקבל קצבה חודשית בגובה של עד 5,500 שקל לחודש, לתקופה של עד חמש שנים מקרות המקרה הביטוחי, במידה והמבוטח שוהה בבית, ו-עד 10,000 שקל לחודש למבוטח השוהה במוסד סיעודי. 

עוד כתבות

סיפורי ליל סדר בימים שלפני הקורונה

עברנו את פרעה, נעבור גם את הקורונה: שייקה לוי, דב מורן ואחרים על לילות סדר בלתי נשכחים

ליל סדר כזה לא היה לנו מעולם ● רגע לפני שהציבור מתיישב לשולחן הסגר, ביקשנו מבכירים במשק, אנשי רוח ופוליטיקאים לחזור אל ליל הסדר הזכור להם ביותר בחייהם ● בימים שלפני הקורונה

אישה בשדה התעופה בווהאן מתכוננת לחזור הביתה ביום הראשון לשחרור לאחר הסגר / צילום: AP

77 ימים של סגר מאימת הקורונה. היום תושבי ווהאן יצאו לחירות. כך זה נראה

המקור להתפרצות מגפת הקורונה שהתפשטה בכל העולם במהירות מטילת אימה היא עיר הממוקמת במרכז סין. מאז ה-23 בינואר 11 מיליון תושביה שהו בסגר, בעוד כל העולם לוטש עיניים בחשש, ועכשיו בתקווה ● היום, בחג החירות של היהדות, הם יצאו לחופשי

אמזון./ צילום:  צילום:  Shutterstock/ א.ס.א.פ קריאייטיב

נכנסת לתחרות המקומית: אמזון במבצע ראשון בישראל

ענקית הקמעונאות יוצאת במבצע התקף לאתר המקומי שלה בישראל במסגרתו תעניק 10% הנחה על כל קנייה, בהגבלה לסכום של עד 20 דולר לכל קנייה בשילוח מקומי ●  מדובר ביוזמה של אמזון ולא מבצע של ספק זה או אחר

הפגנת העצמאים / צילום: שלומי יוסף, גלובס

בשורת החג לעצמאים: מענק הפיצוי יעלה ל-10,500 שקל באפריל

מאבק העצמאים והביקורת שמתח "גלובס" על החורים בסיוע נשאו פרי: אמש הגיע האוצר לסיכום כי מענק אפריל יוגדל, יבוטל חישוב הכנסות בני הזוג יחד וגם שכירים בעלי שליטה יזכו לפיצוי

נתניהו וכחלון / צילום: מארק ישראל סלם - ג'רוזלם פוסט

דעה: כדי להתמודד עם המשבר, ובכלל - חייבים להגדיל את היחס חוב תוצר

בניגוד למבקרים הקבועים, הגדלת החוב היא הדרך הנכונה להבטיח את השיקום הכלכלי של המשק הישראלי עם תום המשבר, מבלי לייצר צמצום נוסף בשירותים החברתיים שיחבל בסיכוייה של ישראל להתמודד עם משברים עתידיים

ניר זוהר, נשיא ויקס / צילום: יח"צ

"לא תיאמן המכה שאנשים קיבלו, שם הקוד לחזרה לעבודה הוא מערכת החינוך": אסטרטגיית היציאה של ניר זוהר, נשיא ויקס

"ברמת הביזנס", אומר נשיא ויקס ניר זוהר, "העסק שלנו כמעט מושלם להתמודד עם משבר מהסוג הזה; המוצר שלנו לא מתבסס על קווי אספקה או ייצור, הכל אונליין" ● "לעומת זאת, המשתמשים שלנו הם עסקים קטנים שחוטפים כרגע הכי חזק, וזה עצוב ממש"

עוברת אורח מסתכלת בנייד כשברקע גרפיטי בבריטניה על ההסטריה בצל הקורונה / צילום: Massimo Paolone/LaPresse, Associated Press

מצבו של ג'ונסון השתפר קלות; בספרד שוקלים לצאת מהסגר ב-26 באפריל

החום ממנו סבל בוריס ג'ונסון במשך קרוב לעשרה ימים ירד, והוא נושם בסיוע חמצן ● ברוב מדינות אירופה מספר הקורבנות ממגפת הקורונה נמצא בירידה, בבריטניה המספר ממשיך לשבור שיאים

משה ברקת / צילום: רפי קוץ

בשל הקורונה: האוצר ורשות שוק ההון יתירו לבנקים לספק ייעוץ פנסיוני מרחוק

הצעד נועד לסייע לענף הייעוץ הפנסיוני שהיקפו הצטמצם בשנים האחרונות ●  נכון לסוף 2018 ומאז 2007 ניתן ייעוץ פנסיוני בבנקים לכ-444.2 אלף איש, שלהם נכסים בהיקף של 187.5 מיליארד שקל

מחסום משטרתי בבני ברק / צילום: Ammar Awad, רויטרס

התפשטות הקורונה: מניין המתים בישראל עלה ל-73; בן 63 מת בבי"ח סורוקה

הגבר סבל ממחלות רקע, מוקדם יותר בת 90 עם מחלות רקע מתה בשערי צדק ● מניין הנדבקים עלה ל-9,404 ● מצבו של ג'ונסון התייצב והוא מגיב לטיפול ● בספרד מספר החולים זינק ל-147 אלף ● מלון קורונה נפתח בחיפה ● העוצר יימשך עד מחר ב-07:00

מישל סיבוני, מנכ''ל קבוצת הראל ביטוח ופיננסים / צילום: "פלאש 90".

"הביצועים של הראל ראויים להערכה בגלל שאיכות נשמרת בעקביות ולאורך זמן"

כך אמר ראש מחלקת המחקר בלאומי שוקי הון, אייל דבי, על קבוצת הביטוח הראל, שמציגה "צמיחה אדירה בנכסים" ● "זה לא דבר של מה בכך, שהרי מכאן נגזרת בסופו של יום השורה התחתונה"

משלוח של כמיליון ביצים שנחת בישראל / צילום: לסר

מיליון ביצים נחתו בישראל - מתי הן יגיעו לסופרמרקט שלכם?

אחרי החוסרים החריגים, כמיליון ביצים נחתו הלילה בישראל ופוזרו הבוקר ברשתות המזון, ומשלוח נוסף צפוי להגיע גם מחר ● אלא שברשתות המזון כבר מבהירים כי המשלוח הנוכחי לא יאפשר למלא את החוסרים האדירים שקיימים היום

ג'ק דורסי, מנכ"ל טוויטר / צילום: מייק בלייק, רויטרס

מייסד טוויטר ג'ק דורסי תורם מיליארד דולר למאבק במגפת קורונה

דורסי צייץ אמש כי בכוונתו לתרום כשליש מהונו העצמי והוסיף כי כי לאחר שיחלוף המשבר והחיים ישובו למסלולם, הכסף שיישאר יוקדש לחינוך ולבריאות של ילדות ולנזקקים ● "מקווה שזה יעודד אחרים בעלי השפעה לעשות מעשה דומה"

דורשי עבודה חדשים שנרשמו בלשכת התעסוקה מתחילת חודש מרץ

מעל רבע מיליון מובטלים בישראל; כמעט 6,000 דורשי עבודה חדשים מאמש

88.8% מהנרשמים החדשים מתחילת מרץ הם עובדים שהוצאו לחל"ת ● מתחילת מרץ נרשמו 905,818 מובטלים חדשים ● סך דורשי העבודה עומד היום על 1,059,429 בני אדם

חדווה בר / צילום: יונתן בלום

דאגה בבנק ישראל: נסיקה חדה בשיעור הצ'קים החוזרים והמבוטלים בשל משבר הקורונה

שיעור הצ'קים החוזרים זינק ב-140% - מכ-2.5% מסך הצ'קים שהוצגו לפירעון בשגרה לכ-6% ● במקביל הוכפל כמעט פי חמישה שיעור הצ'קים המבוטלים, מ-0.35% ל-2% ● בנק ישראל מתריע: "יש לכך השלכות שיכולות להוביל לסנקציות"

חלוקת חבילות סיוע לנזקקים בחיפה / צילום: ברק סלע

מהצעירים של חיפה דרך השכנים בבני ברק ועד המתנדבים בקיבוץ גת: הקהילות שלא מחכות לסיוע מהמדינה

בימים של ניתוק פיזי וסגר תחבורתי, קמות באזורים שונים בארץ יוזמות מקומיות, שהופכות את החיים של הנזקקים לקצת יותר טובים ● מהמתנדבים בקיבוץ גת, דרך השכנים בבני ברק ועד לצעירים בחיפה - כך פועלות הקהילות שמעדיפות לא לחכות לסיוע מהמדינה

אדם עם מסכה עובר ליד בניין בורסת ניו יורק / צילום: Mark Lennihan, AP

עליות חדות בסיום המסחר בוול סטריט לאחר שסנדרס פרש מהמרוץ לנשיאות

הסנאטור ברני סנדרס נשר מהמירוץ לנשיאות ● נעילה שלילית בבורסות סין, יפן עלתה בלמעלה מ-2% ● טראמפ האשים אתמול את ארגון הבריאות העולמי בכך שטעה "בכל היבט" של הטיפול במגפת הקורונה

צעיר עם מסיכה ועם הטלפון שלו בתל אביב / צילום: שלומי יוסף, גלובס

מגפת הקורונה צריכה ללמד אותנו גם שיעור בצניעות

במלחמתם במידע כוזב, עיתונאים ובודקי עובדות עלולים להתמכר לאשליה ההפוכה: שהעובדות הוודאיות על המגפה נמצאות במספרים הרשמיים ובעמדות של המומחים ● לפעמים מוטב להודות בצניעות, שלא על כל הסוגיות יש כבר תשובה חד־משמעית

אריק יואן מנכ"ל זום /  REUTERS/Carlo Allegri

זהירות, זום! מה כל כך מסוכן באפליקציה הפופולרית של ימי הקורונה?

אפליקציית שיחות הווידאו הפופלרית כבר הפכה לסוג של מוצר צריכה בסיסי בכל בית ומשרד, ולאחת החברות הבודדות ששורדות את ההתרסקות בנאסד"ק • האם למרות אזהרת שימוש של ה-FBI היא תשנה את דפוסי העבודה וחיי שלנו שלנו, לתמיד? ● האזינו

קניון tlv/ צילום:auev fvi

עוד מכה לשוק האופנה: רשות התחרות לא תאשר מו״מ משותף מול הקניונים

רשות התחרות מוציאה לרשתות האופנה והמסחר כרטיס צהוב: ההתאגדות מול חברות הקניונים עלולה להיות הסדר כובל אסור ● התאגדות רשתות האופנה והמסחר: "חלק ניכר מבעלי הנכסים אשר מבינים את גודל השעה, ואת המשמעויות החוקיות של משבר שכזה על הסכמי השכירות, הציעו מיוזמתם לוותר על דמי השכירות בתקופת הסגירה"

דירת 4 חדרים בלוד / צילום: יח"צ

עסקה בעיצומם של ימי המגפה: כמה עלתה דירת 4 חדרים בלוד

אילו נכסים נוספים נמכרו והושכרו לאחרונה בערד ורמת גן?