ראש הממשלה בנימין נתניהו / צילום: איל יצהר, עיבוד: טלי בוגדנובסקי
הדיון שהתחולל סביב דוח מבקר המדינה האחרון היה מתעתע. אנשי המבקר בדקו ומצאו שמשרד הבריאות ובתי החולים לא היו ערוכים היטב להתמודד עם התפרצות מגיפה. ראש הממשלה בנימין נתניהו, בתגובה, שיגר לכלי התקשורת נתונים משלו. בין היתר הוא סיפר ש"מערכת הבריאות הישראלית מדורגת במדד "בלומברג" 2019 כאחת מעשר מערכות הבריאות הטובות בעולם".
מול העובדות של נתניהו נשלפו עובדות אחרות. ח"כ איציק שמולי (העבודה), למשל, טען מעל כל במה אפשרית שישראל "הרעיבה" את מערכת הבריאות שלה במשך שנים, ולפיכך היא אינה מסוגלת להתמודד עם בעיות שגרתיות, קל וחומר עם מגפות. "ההוצאה הלאומית לבריאות נמוכה ב-17 מיליארד שקל בשנה מהממוצע במערב", הוא אמר, והזכיר גם פערים במספר מיטות האשפוז והרופאים.
קשקוש, הגיבו אחרים. "איך לעזאזל השקר על הרעבת המערכת עדיין מהדהד בלי שאף עיתונאי לא יסתור אותו?", שאל פוסט פופולרי שפרסם בטוויטר ברק הרשקוביץ. "תקציב הבריאות גדל כבר עשור. די לפופוליזם".
איך מגשרים על פערים כאלה? איך מערכת מורעבת מדורגת כ"אחת הטובות בעולם"? מה מודד בעצם כל אחד מהצדדים בוויכוח? ננסה לעשות סדר.
כמה חיים אפשר לקנות בדולר
"בלומברג" מפרסמת שני מדדים שקשורים לבריאות. אחד, שפורסם לאחרונה בפברואר 2019, דירג את ישראל במקום העשירי בין המדינות "הבריאות בעולם". השני, שפורסם בספטמבר, הציב את ישראל במקום השישי ב"יעילות מערכת הבריאות". מה מבטאים המדדים האלה?
המדד הראשון אינו עוסק במערכת הבריאות כשלעצמה, אלא בבריאות התושבים. בין השאר הוא מביא בחשבון תוחלת חיים ממוצעת, שיעור תמותה של ילדים, בעיות כמו לחץ דם ורמת סוכר בדם, וכן נתוני איכות סביבה וגישה למים נקיים. מקצת הפרמטרים נובעים בעקיפין מאיכות השירות הרפואי, למשל תפוצה של חיסונים. רמז לקשר החלקי בין בריאות התושבים במובן הזה ובין היכולת להתמודד עם משברים רפואיים כמו מגפות נמצא בשתי המדינות שהגיעו לראש המדד: ספרד ואיטליה - מוקדי הקורונה הקשים ביותר עד כה.
"בריאות מוכתבת על ידי דברים שהם מעבר למערכת הבריאות", אומר פרופ' דב צ'רניחובסקי, פרופסור לכלכלה ומדיניות מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון וראש תכנית הבריאות במרכז טאוב. לדבריו, מדד הבריאות של "בלומברג" "נותן למערכת הבריאות הישראלית את הפרמיה של התזונה הים תיכונית". אחת הסיבות לכך ששיעור התמותה מקורונה בישראל נמוך יחסית היא דווקא העובדה ש"הצלחנו להרחיק את האוכלוסייה ממערכת הבריאות", שנמצאת דרך קבע קרוב לקצה גבול היכולת שלה.
נעבור למדד היעילות. גם הוא לא מדרג את איכות שירותי הרפואה במישרין. החוקרים בדקו כמה דולרים מושקעים במדינה בשירותי בריאות לכל תושב (במונחים מוחלטים וביחס לתוצר), והשוו אותם לתוחלת החיים. הציון שהתקבל מבטא, אם נפשט את הדברים, כמה "שנות חיים" קונה כל דולר שאנחנו משלמים על רפואה. שתי המדינות שסיימו בראש המדד הן מדינות קטנות וצפופות, טאיוואן וסינגפור, ואחריהן שוב ספרד ואיטליה.
ציון גבוה במדד היעילות אין פירושו בהכרח תוחלת חיים ארוכה יותר. השווייצרים חיים בממוצע שנה יותר מהישראלים, אבל במונחים דולריים הם מוציאים על בריאות פי חמישה. לכן הם משתרכים במדד שישה מקומות אחרינו.
"אין לנו קריטריון לומר מהי מערכת בריאות טובה או יעילה לעומת צרכים" טוען צ'רניחובסקי. ליעילות במובן של "בלומברג" יש פנים לכאן ולכאן: במקרה של ישראל היא עשויה להתגלות כחרב פיפיות, גם לדעת אנשי משרד הבריאות שלנו. בתגובה לדוח הבריאות השנתי של OECD, שקבע בנובמבר שמערכת הבריאות הישראלית "יעילה במיוחד", הסבירו במשרד כי יעילות גבוהה משמעה גם ניצול מקסימלי של התשתיות הקיימות. לצד היתרונות הכלכליים, הישג כזה עלול לגרום "מחסור משאבים אקוטי במערכת הבריאות בעשור הקרוב, ובעיקר במקרה של גידול פתאומי בתחלואה".
איך להתקדם ולהישאר מאחור
המדדים שנתניהו בוחר להבליט, ושבהם ישראל מצטיינת, מתמקדים ביחס בין עלות לתועלת. זה לא מקרי: נתניהו הסביר את ההיגיון הזה בכנס לפני שנתיים. לדבריו, "בשירות הציבורי אתה מסתכל רק על תשומות. אני מסתכל על תפוקות: מה אתה נותן בכסף שאתה מקבל".
יש בעולם מדדים שבוחנים לא את "תפוקת הבריאות", אלא את שירותי הבריאות עצמם. בהם ישראל מצליחה קצת פחות. יחידת המחקר של "אקונומיסט" פרסמה ב-2017 מדד נגישות לשירותי בריאות, שמורכב משני חלקים עיקריים: נגישות לשירותים וטיב שירותי הבריאות. ישראל לא נכנסה לעשירייה הראשונה בדירוג הכללי, אם כי היא חולקת את המקום התשיעי בגישה לשירותי בריאות, בעיקר בזכות הזמינות של תרופות. מדד אחר, של פירמת היועצים האסטרטגיים BCG, מדרג את ישראל במקום 20 בגישה לשירותי בריאות ובבריאות התושבים.
אבל גם אלה שמסתכלים בתשומות - כלומר במשאבים שאנחנו מקצים ל"ייצור" בריאות - מגיעים למסקנות מנוגדות. אשר לתקציב הבריאות, למשל, הרשקוביץ טוען שהוא גדל בעשור החולף, גם בשקלים, גם כאחוז מהתמ"ג, וגם במונחי הוצאה לנפש. שמולי הדגיש שנתח התוצר שאנחנו מקדישים לבריאות נמוך יחסית למדינות המפותחות.
אין סתירה. שר האוצר משה כחלון התגאה בשעתו שהוא נתן לבריאות "מה שלא נתנו פה 30 שנה". אכן - בתקופתו תקציב הבריאות גדל מ-27 מיליארד שקל ל-41 מיליארד, מהר יותר מתקציב המדינה, מהתמ"ג ומהאוכלוסייה. ועדיין, הוצאות הממשלה על בריאות ב-2018 עמדו על 4.8% תמ"ג, לעומת 6.6% ב-OECD.
דוגמה אחרת: סורקי MRI, ציוד אבחון יקר וחיוני שהתורים להיבדק באמצעותו ארוכים מאוד. לא מזמן בדקנו ומצאנו שמספר מכשירי ה-MRI בישראל גדל בעשור האחרון מ-10 ל-43. מצד אחד - שיפור עצום. מצד שני - מספר המכשירים לתושב הוא עדיין שליש מהממוצע ב-OECD.
דוגמה נוספת: שר הבריאות יעקב ליצמן התגאה בזמנו בתוספת של מאות מיטות אשפוז לבתי החולים. מיטות אכן נוספו, גם אם לא במספר שליצמן ציין. מצד שני, גם לאחר השינוי, מספר המיטות לאלף נפש בישראל נמוך בהרבה מהממוצע ב-OECD. אם נרצה לסגור את הפער, דרושות יותר מ-12 אלף מיטות חדשות.
אם כן, כל התשובות נכונות. מערכת הבריאות הישראלית טובה, אבל נמתחת לקצה גבול היכולת. התשומות גדלו, אבל עדיין דרוש מקצה שיפורים. פרופ' צ'רניחובסקי אומר שהקורונה אילצה אותנו "לזרוק למערכת כספים" שלא הוקצו בעבר. כעת הוא אומר, "חשוב לנצל את המשבר כדי לעבור למתווה חדש".