קשישה עם מסיכה בתל אביב בצל הקורונה / צילום: שלומי יוסף, גלובס
בימים שאחרי ראש השנה זעמו רבים על צילום של ראש הממשלה בנימין נתניהו, שחצה את גיל 70, מסב אל ליל הסדר עם בנו אבנר, בניגוד להנחיות שאותן פרסם ולפיהן התבקשו האזרחים לקיים את החג בחברת המשפחה הגרעינית ולא להתקרב להוריהם המבוגרים, זאת אחרי שבועות שבהם נדרשו שלא לבקרם. מיד לאחר מכן התברר שגם הנשיא רובי ריבלין, שכבר מלאו לו 80, חגג את החג בחברת בתו וכך גם ח"כ אביגדור ליברמן והשר לשעבר יואב גלנט.
מדוע אם כן המנהיגים המבוגרים שלנו אינם חוששים לבצע את מה שהם מזהירים אותנו מפניו? האם זה רק בגלל שיש להם נגישות לבדיקות קורונה עבור ילדיהם או ש"המבוגרים" אינם באמת מקשה אחת, אוכלוסייה שאפשר למיין על פי גיל ולקבוע שהיא כולה בסיכון?
עצומה שמופצת בפייסבוק בימים האחרונים מוחה על הכוונה של הממשלה להשאיר אזרחים ותיקים בסגר למשך מספר חודשים גם אחרי שחרור כלל האוכלוסייה, על פי קריטריון אחיד של גיל כרונולוגי. החותמים קוראים לממשלה לבצע מיון של האזרחים הוותיקים ולא להכניס את כולם לסגר באופן גורף. כותבי העצומה טוענים שמקבלי ההחלטות אינם מביאים בחשבון את השונות בקרב בני הגיל השלישי, מזהירים מפני ההשלכות על בריאותם הנפשית והפיזית וקוראים להקים ועדת מומחים שתגבש תוכנית לשחרור אזרחים ותיקים בריאים, שאינם בסיכון מוגבר, לצאת לשגרה כמו שאר האוכלוסייה.
גיל אינו קריטריון יחיד
ד"ר יורם מערבי, מומחה בגריאטריה מבית החולים הדסה ומי שליווה את התוכנית "שמונים וארבע" בכאן 11, שהפגישה בין מבוגרים בבית אבות לגן ילדים, מסביר שאנשים מעל גיל 65 אינם מקשה אחת ושהגיל אינו קריטריון מתאים למיון אנשים בסיכון. "השאלה מתחילה באיך אנחנו מגדירים זקן, וזו סוגיה מורכבת", הוא אומר, "והעקרונות הבסיסיים אומרים שתהליך ההזדקנות הוא מאוד אינדיבידואלי.
"אם את לוקחת פגישת מחזור של חבר'ה מהתיכון בגיל 40, ותעשי בדיקה מעמיקה של היכולות שלהם, תראי שונות מסוימת אבל לא קיצונית. אבל אם תקחי אותם בגיל 90, בין אלה שישרדו ההבדלים יהיו דרמטיים. אתה לא יכול להתייחס לאנשים בני 65 ומעלה כאל אוכלוסייה אחת".
מערבי מציג את מסקנותיו של דוח חדש של ה-CDC, המרכז לבקרת מחלות בארה"ב, שניתח את מקרי הקורונה בארה"ב עד 28 במרץ ומפרט את מקרי האשפוז בבית החולים בכלל והאשפוז בטיפול נמרץ בכלל לפי גיל ולפי מחלות רקע. חשוב לציין שהנתונים חלקיים, מכיוון שיש דיווח על מחלות רקע רק ב-7,162 (5.8%) מתוך 122,653 מקרי קורונה בארה"ב נכון לאותו תאריך.
לפי הדוח, 18%-20% מהחולים בני 19-64 עם מחלות רקע אושפזו; בקרב בני 19-64 ללא מחלות רקע כ-6% אושפזו; בקרב בני 65 ומעלה עם מחלות רקע 42%-44% אושפזו ובקרב בני 65 ומעלה ללא מחלות רקע 17%-18% אושפזו. המסקנה היא שלצעירים עם מחלות רקע סיכון דומה או אף גבוה מעט מזקנים ללא מחלות רקע.
"למרות הנתונים האלה", אומר מערבי, "אני לא רואים שמגבילים אוכלוסיות עם מחלות רקע. אני מצפה שיגנו על הזקנים עם הסיכון הגבוה כראוי, אבל שלא יורו לאלה שהם בסיכון לא גבוה יותר מהצעירים להישאר בבתים. כשאנחנו סוגרים זקנים בריאים אנחנו עושים בו-זמנית שתי טעויות: לא מגינים על אלה שבאמת בסיכון - ואנחנו נראה תמותה גבוהה בבתי אבות, כי לא בודקים את כולם ולא עושים את מה שצריך לעשות. הטעות השנייה היא שלוקחים את כל הזקנים וסוגרים אותם. את מחיר הסגר אנשים לא מכירים ומדברים בססמאות. אבל הסיכון במספרים של השלכות הסגר עולה על הסיכון של הקורונה".
הנזקים העקיפים של הבידוד
ההשלכות שמערבי מציג דרמטיות: לפי מטא-אנליזה שפורסמה ב-2015 עבור APS (אגודה למדעי הפסיכולוגיה), שלושה מדדים של בידוד חברתי, בדידות וחיים לבד מובילים לעלייה בתמותה של 30% בממוצע. בדידות גם מחמירה מחלות לב, במיוחד אצל נשים.
השלכה נוספת של הסגר היא ירידה בתפקוד, שהיא דרמטית עבור אנשים מבוגרים. הירידה בתפקוד נמדדת בין השאר במהירות ההליכה, מדד אמין שמידרדר כאשר זקנים הופכים פחות פעילים ויורדים בתנועה, כפי שקורה בבידוד בבית. "ירידה תפקודית היא אחד ממנבאי הסיכון לתמותה בזקנה, יותר ממחלות לב, יותר מכולסטרול", אומר מערבי.
מחקר שפורסם ב-2017 ב-BMC Health Services Research ובחן השפעה של ניידות על תמותה בקרב מבוגרים, השתמשו החוקרים בממד אובייקטיבי לתפקוד הנקרא TUG (Time up go), המייצג את רמת התפקוד ויורד ככל שזקנים מרותקים ומתניידים פחות. המחקר בדק את הקשר בין תוצאת ה-TUG לבין תמותה והראה עלייה של 79% בשיעור התמותה עם ירידה בתפקוד. במאמר שפורסם ב-BMJ open ב-2016 נמצאה עלייה של 99% (!) בתמותה עקב ירידה בפעילות פנאי.
"בקרב אנשים זקנים יותר קשה לשמור על המוטיבציה לעשות פעילות גופנית. עצם היכולת לצאת מהבית, לרדת במדרגות וללכת ברחוב היא פעילות מאוד נפוצה בקרב אנשים ובעיקר בקרב זקנים. הליכה כרגע לא מתקיימת. הרבה מאוד אנשים מאבדים מהחוזק והתפקוד. גם הסוכרת מחמירה, ההשמנה עולה ובזה הזקנים יותר בסיכון מצעירים", מוסיף מערבי. "אם מדברים על מיליון זקנים, מי יעמוד בעומס להחזיר אותם לתפקוד"?
השלכה נוספת היא הדמנציה, שמערבי מגדיר כאחת המגפות הגדולות בזקנה. דמנציה הוא עוד אחד ממנבאי המוות הגדולים ביותר: מחקר של אגודת מחלות הלב האמריקאית ואגודת מחלות השבץ האמריקאית מצא כי כל ירידה של חמש נקודות במבחן הקוגנטיבי MMSE, המבחן המקובל לקוגניציה, הובילה לעלייה של 35% בתמותה הכללית ושל 56% בתמותה ממחלות לב.
"בדידות, ירידה תפקודית, דמנציה - המחיר הזה עולה על הסיכון של הקורונה בוודאי ובוודאי אצל אנשים שהם זקנים, אבל בסיכון נמוך, גם אצל 'זקנים צעירים'. אם אני מחבר את הדברים האלה ביחד ושם אותם על מאזניים מול הסיכון של התחלואה בקורונה - המספרים של הסיכונים של בדידות, ירידה תפקודית וקוגנטיבית עולים על הסיכונים של הקורונה".
איך אפשר לקבוע מי בסיכון ומי לא בסיכון?
"ישנן ארבע מחלות הרקע שמי שחולה בהן נמצא בסיכון: מחלות לב, סוכרת, סרטן ומחלות ריאה. בנוסף בתחום שלנו יש מדד שנקרא 'שבריריות' - תסמונת פיזיולוגית ביולוגית שמאפיינת חלק מהזקנים, שהיא בעצם צומת בין זקנה בריאה לזקנה החולנית. הדאטה בייס לגבי כל אחד מבני ה-65 ומעלה נמצא בקופות החולים ומדינת ישראל יכולה לשלוף את הנתונים האלה בקלות ולייצר רשימה של האנשים בסיכון. בנוסף אלה שסובלים ממחלות הרקע גם הם יצטרכו להישאר בבית".
כמה זקנים להערכתך כלולים במדד השבריריות?
"בהערכה גסה מדובר בכ-200 אלף מתוך מיליון הזקנים, כ-20%. בנוסף יש גם אלה שסובלים ממחלות רקע וכמובן שגם עליהם צריך לשמור. הטענה שלי שאם מוציאים מאוכלוסיית הזקנים מקרים של שבריריות, מחלות רקע, מצב סיעודי ואנשים עם דמנציה, השאר אינם בסיכון מוגבר. ולא יעזור לכל אלה שמנפנפים בסטטיסטיקה, עד שלא יציגו את הנתונים לסיכון לתמותה לפי גיל ולפי תפקוד".
אז אתה קורא לשחרר מהסגר כ-20% מהזקנים. זה נראה כמו הימור.
"כל ההתנהלות כרגע היא על סמך הערכות, וכל פעולה נבחנת. גם השבוע, עם התחלת שחרור המשק, יעקבו אחר עלייה בתחלואה ותמותה, וייתכן ויחזירו חלק מהאיסורים. כך גם לגבי הזקנים ה'צעירים', שלטענתי מצויים כיום בסיכון גבוה יותר בשל הבידוד מהסיכון של הקורונה".
שאלה מוסרית ולא רק בריאותית
ויש כמובן גם העניין המוסרי: לזקנים כמו לכולם יש זכויות יסוד. אנחנו דוחפים מאחורי הדלת דווקא את הזקנים, עתירי הניסיון שיכולים ללמד את הצעירים ומגיע להם הרבה כבוד.
קצת על כך על זה כתב הפרופ' חיים עומר בפוסט ב-6 באפריל: "אתם לא שמים לב לכך. אבל התוכניות שמתפרסמות על שחרור הדרגתי של הסגר יוצרות מעמד עשוק ייחודי: אנחנו הזקנים, הסבים, הפנסיונרים... את הזקנים צריך לסגור כי הם גורם הסיכון העיקרי להצפת בתי החולים והתמוטטות מערכת הבריאות. אנו סבורים שאנו צריכים להעז ולהגיד למתכננים ולאחראים על מדיניות הסגר: תודה רבה! אנחנו נקבע בעצמנו את תנאי השחרור שלנו! אנחנו נהיה אחראים לעצמנו ולא נאפשר שיכלאו אותנו בשמה של אידאולוגיה פטרנליסטית, שמפקיעה מאיתנו את החירות והזכות לקבוע את נהלי חיינו! אנחנו צריכים להחליט מתי ובאילו תנאים לבקר ולקבל ביקורים משפחתיים ואל המחוקקים רבי התבונה... אנחנו אמורים להישאר מבודדים כדי שלא נמות חלילה. רק באופן זמני. אומרים לנו, עד שיהיה חיסון. באמת יש לנו זמן לחכות שנה וחצי עד שיהיה חיסון... צעירים יכולים לחכות... האופק שלנו קצר הרבה יותר...".