השאלות הלא פתורות של הקורונה / איור: איל אונגר, גלובס
1. כמה אנשים נדבקו באמת בווירוס ומה שיעור התמותה
מספר החולים הפעילים ומספר החולים הכולל מפורסם בכל יום בישראל על ידי משרד הבריאות, אך הסבירות שזהו המספר האמיתי היא נמוכה. האם הוא קרוב למספר האמיתי או רחוק ממנו? אין לדעת. הסיבה היא שאנחנו לא יודעים מהו שיעור האנשים שעוברים את המחלה ללא תסמינים. בהינתן הבדיקות הקיימות, שבוחנות רק וירוס פעיל ורק מכמות וירוס מסוימת ומעלה, אם נבצע היום בדיקה מדגמית באוכלוסייה, אנחנו לא נזהה אנשים שחלו והחלימו, ולא נדבקים בימים הראשונים לאחר ההדבקה.
בתחילת אפריל העריך מנכ"ל קופת החולים מכבי, רן סער, על פי בדיקות מדגמיות שנערכו בבני ברק, שמספר החולים הפעילים נכון לאותו זמן הוא 75 אלף, כ-38% מתושבי בני ברק. לפי הידוע על שיעורי התמותה מהמחלה, המשמעות היא שהיינו אמורים לראות, גם לפי התרחישים האופטימיים ביותר על שיעורי התמותה הנמוכים של ישראל, כ-375 נפטרים מבני ברק. בינתיים, לשמחתנו, מספר הנפטרים מבני ברק, או אפילו במדינה כולה, לא התקרב לכך. האם זה אומר שסער טעה? לא בהכרח, משום שאם רבים מהחולים הם א-סימפטומטיים, אולי שיעורי התמותה הם הרבה יותר נמוכים מכפי שחשבנו.
כרגע, אנחנו לא יודעים לא רק כמה אנשים כבר נדבקו בווירוס, אלא אפילו לא כמה חולים פעילים יש ממש עכשיו, כי משרד הבריאות לא החל ככל הידוע לנו במבצע בדיקות מדגמיות נרחבות בקרב כלל האוכלוסייה. זאת, אף שהביקוש לבדיקות לחולים וסביבתם הולך ויורד ולכאורה יש בידי המשרד קיבולת בדיקות שיכולה לאפשר זאת. ייתכן שהמשרד חושש שהבדיקות יאזלו במקרה של התפרצות מחודשת, אם כי גישה של בדיקה מדגמית יכולה להיות בעלת ערך גם במניעה של התפרצות מחודשת כזו.
במחקר באיסלנד, שבו דגמו את האוכלוסייה ואיתרו גם חולי קורונה שלא פנו מיוזמתם להיבדק ולא נחשבו בסיכון, נמצא שכמחציתם אינם מציגים שום תסמינים.
איך נדע את התשובה? משרד הבריאות כן חשף השבוע שמתוכנן מבצע רחב היקף של בדיקות סרולוגיות - בדיקות המזהות נוגדנים לווירוס. בדיקות כאלה אמורות למפות גם מחלה פעילה וגם מחלה שכבר התרחשה וחלפה. הבדיקות הסרולוגיות הקיימות היום בשוק נחשבות לא מדויקות מספיק ובעלות ערך נמוך בהתייחס לאדם היחיד, אך בעלות ערך מסוים בבדיקה רחבת היקף של האוכלוסייה. בימים אלה מפותחות בדיקות שעשויות להיות מדויקות יותר. כמה מבצעים של בדיקות סרולוגיות במקומות שונים מצאו שהקורונה אכן נפוצה יותר מאשר אושש על ידי הבדיקות הרשמיות. לדוגמה, בצפון קליפורניה ובאזור לוס אנג’לס העידו הממצאים על שיעורי הדבקה של כ-2%-3%. אולם לא ניתן ללמוד מכך על המתרחש במדינות אחרות, כי בכל מדינה דפוסי ההתפשטות של הווירוס הם שונים ותלויים בצפיפות, בגיל האוכלוסייה ובצעדי הריחוק החברתי שננקטו.
2. האם ניתן להידבק בווירוס שוב?
למרבה ההפתעה, זו שאלה שעדיין אין עליה תשובה חד משמעית. נראה שאם ניתן היה להידבק בווירוס שוב מיד אחרי ההחלמה, החולים החוזרים האלה היו מגיעים לבתי החולים. בפועל, אותרו רק כמה חולים שהציגו תוצאות חיוביות אחרי סדרה של תוצאות שליליות שאישרה כי אכן החלימו. ההערכה היא שהחולים הללו לא באמת נדבקו בשנית אלא שלא החלימו לגמרי, ורמות הווירוס בגופם, שירדו מתחת לסף הגילוי, שבו ועלו. אבל זה לא ודאי. החולים שנמצאו חיוביים לווירוס אחרי שנמצאו שליליים, ברוב המקרים לא הציגו שוב תסמיני מחלה, כך שייתכן שגם במצב של בדיקה חיובית אחרי בדיקה שלילית, הם כבר לא היו באמת חולים ולא מידבקים.
זה עדיין לא אומר שאי אפשר להידבק בווירוס שוב. למעשה, וירולוגים ברחבי העולם מביאים בחשבון שניתן יהיה להידבק שוב, אבל לא במהירות, על בסיס מה שידוע לגבי וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה. גוף האדם יוצר נוגדנים לנגיפים מהמשפחה הזו, אבל לא לכל החיים כמו בחלק מהמחלות הוויראליות האחרות. חלק מהנוגדנים לנגיפים ממשפחת הקורונה שורדים כמה חודשים בלבד, ואחרים זמן רב יותר. למשל, הנוגדנים המונעים הדבקה חוזרת ב-SARS שורדים שנים רבות.
אם הנוגדנים הם לזמן קצר, ייתכן שנראה גלים חוזרים ונשנים של אותה מחלה בכל כמה שנים, כל עוד לא יהיה חיסון. וזה עוד לפני שהבאנו בחשבון את האופציה שתהיה בווירוס מוטציה משמעותית. לעומת זאת, אם הנוגדנים הם לטווח ארוך, המגפה תדעך ותהפוך למחלת ילדות.
ייתכן שישנה גם חיסוניות צולבת לחלק מנגיפי הקורונה, ומי שנדבק באחד הווירוסים האחרים מהמשפחה בעבר, מוגן יחסית מהקורונה הנוכחית. הדבר יכול להסביר הבדלים בין מדינות שונות בחומרת התפשטות המחלה. אבל ייתכן גם מצב הפוך - מי שנדבק באחד הווירוסים האחרים בעבר מגיב בחומרה רבה יותר לווירוס הנוכחי בגלל עוררות יתר של מערכת החיסון. הנושא עדיין נלמד לעומק.
איך נדע את התשובה? בנוסף למעקב אחרי המחלימים כדי לבחון אם הם נדבקים שוב, ייתכן שבדיקות סרולוגיות מדויקות יותר שיפותחו בעתיד יוכלו לעקוב אחר עלייתם ודעיכתם של הנוגדנים הספציפיים המונעים הדבקה (ברגע שנבין מה הם).
3. מה באמת הוביל לדעיכה של הווירוס
אחד הוויכוחים המרים ביחס לקורונה הוא בשאלה האם מהלכי הריחוק החברתי הקיצוניים הם אלה שהובילו להאטת קצב ההתפשטות של הנגיף. רוב המדינות שיש בהן מספיק חולים כדי לבחון את הטענה הן גם אלה שנקטו את צעדי הריחוק, ולכן קשה למצוא את קבוצת הביקורת. שוודיה התנדבה לתפקיד, והתוצאות אצלה מעט מבלבלות.
הקורונה התחילה בשוודיה מאוחר יחסית, ותחילה נרשם גידול מעריכי במספר החולים, אבל העקומה שם החלה להשתטח בערך באותו זמן כמו בשאר העולם. אוכלוסיית שוודיה דומה בגודלה (אבל לא בגילה הממוצע) לאוכלוסיית ישראל, ומספר החולים המדווחים בה מאוד דומה. מספר המתים גבוה פי 10, נתון שממקם את שוודיה בעשירייה הראשונה של המדינות עם שיעורי התמותה הגבוהים ביותר מקורונה ביחס לאוכלוסייה.
שוודיה אינה קבוצת ביקורת מושלמת. אף שאין בה סגר כפוי על האוכלוסייה, בכל זאת ננקטים על ידי הציבור עצמו צעדי ריחוק מסוימים, כגון ירידה בשימוש בתחבורה ציבורית, מעבר לעבודה מרחוק, והאוכלוסייה המבוגרת נמנעת ממפגשים. אסור גם לבקר בבתי אבות. בתחומים אחרים, החיים אכן נמשכים: בתי הקפה מלאים, בתי הספר ממשיכים לפעול, הסופרמרקטים לא סימנו את הרצפות ומכוני היופי פועלים כרגיל. אבל המרחק בין אנשים החל להיפתח, באופן טבעי.
מה עוד, חוץ מהסגר, היה יכול היה להוביל לירידה בקצב ההדבקה ברוב העולם? הסבר אפשרי אחד הוא היווצרות חיסוניות עדר לאחר שנדבקו בנגיף הרבה יותר אנשים מכפי שחשדנו. זהו הסבר לא סביר, משום שגם במקומות שבהם אובחנו רשמית אפילו יותר מאחוז מהאוכלוסייה, כמו בעיר ניו יורק, לא הושגה ירידה עד שהחל הסגר. כלומר, ברמה זו של חולים מאובחנים, כנראה עדיין אין חיסוניות עדר.
הסבר נוסף הוא שההתפשטות נעצרה בעקבות צעדי ריחוק חברתי, לאו דווקא סגר. בהונג קונג ובקוריאה אין סגר של ממש, אולם ההערכה היא שהמספרים במדינות אלה החלו לרדת בגלל משמעת ריחוק חברתי קפדנית של התושבים הכוללת הגיינה, מסכות, ושמירת מרחק פיזי. האם אלה מספיקים כדי לדכא את המגפה? כנראה נגלה זאת בקרוב.
הסבר שלישי אפשרי הוא מזג האוויר. כרגע ברור שמזג אוויר חם אינו מונע לחלוטין את התפשטות המחלה, כי מדינות עם אקלים חם ולח דיווחו בכל זאת על הידבקויות. אך אולי הוא מאט אותה. מחקר שנערך ב-MIT הראה שמקרי הקורונה במדינות שבהן הטמפרטורה גבוהה מ-18 מעלות היו עד תחילת חודש מרץ כ-6% בלבד מכלל המקרים עד אותו תאריך. זהו נתון שגם איתו ניתן להתווכח - המדינות הללו הן לרוב עניות יותר כך שאולי הן בודקות פחות, ומדווחות פחות. אבל הדפוס הזה נמצא גם לגבי מדינות בתוך ארה"ב.
הסבר רביעי הוא "משהו בווירוס" שהאט את התפשטותו. זה נשמע הסבר לא מרשים לאור העובדה שהחוקרים לא יודעים בדיוק מה בווירוס היה יכול לגרום לשינוי הזה. לא נראה שהוא עבר מוטציה. מצד שני, גם וירוס הסארס נעלם פתאום, ולמרות שניתן להסביר זאת באותם מאמצי ריחוק חברתי, חקירה אפידמיולוגית ובידוד (שהיו אפקטיביים יותר בגלל מאפייני הווירוס ההוא לעומת הנוכחי), וגם במזג האוויר הקיצי, הרי שהחוקרים מודים - אנחנו לא יודעים בדיוק מדוע הסארס נעלם.
איך נדע את התשובה? התפרצויות משנה בעקבות הסרת הסגר עלולות להראות שצעדי הריחוק החברתי הם שתרמו לירידה בתחלואה. בקרוב יחל החורף בחצי הכדור הדרומי ויאפשר לבחון את השפעת מזג האוויר על מדינות שעד כה היו חמות. אם לא יהיה גל נוסף, למרות שינויים במזג האוויר בחורף הבא, ייתכן שההסבר הוא שינוי מסתורי בווירוס. בדיקות סרולוגיות עשויות להוכיח או להפריך תיאוריות לגבי חיסוניות עדר.
4. האם צריך להנשים את החולים?
כאשר נגיף הקורונה החל להתפשט, אחת הדאגות המרכזיות הייתה האם יהיו לנו מספיק מנשמים. הדאגה הזאת עלתה משום שנראה היה שמדובר במחלה נשימתית דומה לשפעת, וכל תרחישי ההיערכות לשפעת כללו מחסור במנשמים. אלא שעם הזמן עלתה השאלה אם הונשמו חולים רבים מדי. נראה שהסיכוי של חולי קורונה להחלים בזכות טיפול במכונת הנשמה הוא נמוך מאשר במקרה של חולים בדלקת ריאות ממקור חיידקי. ישנו חשש שמכונת ההנשמה אולי אפילו הזיקה לחלקם. כרגע משתדלים הרופאים להימנע מהנשמה ככל שניתן. לעומת זאת, ישנו שימוש רב יותר במדללי דם, אחרי שאותרו קרישי דם רבים בגופם של החולים הקשים. גם טיפול זה הוא עדיין ניסיוני מאוד.
איך נדע את התשובה? אם שיעורי התמותה יירדו גם במדינות שבהן היו עד כה מספיק מנשמים זמינים, בעקבות ההחלטה להנשים פחות חולים, או אם נגלה מה בדיוק קורה בריאות של החולים בקורונה בזמן המחלה ובזמן ההנשמה.
5. האם נדבקים ממשטחים?
ירוס הקורונה עובר בטיפות זעירות שנפלטות מהפה או מהאף של אדם חולה כשהוא משתעל, מתעטש או אפילו רק נושם או מדבר. הטיפות הללו יכולות להישאר על הידיים של החולה אם נגע בפניו, וכך לעבור לידיים של אדם אחר, אם הם לחצו ידיים. מה לגבי האפשרות שאדם יתעטש על היד, ייגע בכפתור מעלית ויעביר את הווירוס לאדם הבא שנגע באותו כפתור?
שני מחקרים עיקריים עוררו את החשש ממשטחים. אחד מצא שאריות RNA ויראלי ברבים מחדרי ספינת התענוגות (לכאורה) דיימונד פרינסס, אפילו 17 יום אחרי שאחרון החולים ירד ממנה. אולם הימצאות RNA אין פירושה בהכרח שהיה שם וירוס חי בגרסה המידבקת. מחקר אחר שפורסם ב-New England Journal of Medicine הראה שהווירוס שורד על פלסטיק עד 72 שעות, ועל קרטון 24 שעות. אולם לא ברור אם הוא שורד בכמות המאפשרת הדבקה. הדבר תלוי בכמות הוירוס הדרושה להדבקה. זהו נתון שמשתנה בין וירוסים שונים, ולגבי הקורונה - אנחנו עוד לא יודעים. כרגע הדעה הרווחת בקרב מומחי בריאות הציבור היא שמשטחים הם לא אמצעי הדבקה עיקרי ויש להיזהר יותר מאנשים מאשר ממשטחים. עם זאת, הם עדיין מציעים לנהוג בזהירות מסוימת, כמו להיפטר מאריזה של משלוח כשהוא מגיע ולרחוץ ידיים מיד, וכן לשטוף ידיים אחרי מגע בכל דבר שאחרים רבים נגעו בו (עגלת סופר, כפתור מעלית). כמות הווירוס דועכת באופן לוגריתמי, כלומר הסיכון הוא הגבוה ביותר מיד אחרי המגע של החולה במשטח, ויורד במהירות.
איך נדע את התשובה: באמצעות ניסויים נוספים שידגמו את כמויות הווירוסים ששורדים על משטחים ומחקרים שיתחקו אחר מקומות ההדבקה של הציבור. לדוגמה, האם תועדו מקרים של אנשים שהיו בבידוד ונדבקו בכל זאת ממשלוח?
6. האם המסכות עוזרות?
משרד הבריאות הציע לציבור להימנע מעטיית מסכות, ואז שינה את דעתו לחלוטין והחל לחייב עטייתן במרחב הציבורי. הסיבה לשינוי לא הייתה מחקר חדש על יעילותן - יש הסכמה על כך שמסכה כירורגית תקנית עוצרת חלק מהווירוסים, ובעיקר מונעת הדבקה של אחרים על ידי חולה שעדיין לא יודע שהוא חולה. השינוי בגישה התרחש לאחר שהתגבש מידע על כך שאנשים ללא תסמינים ככל הנראה בכל זאת יכולים להדביק. כמו כן, מחקרים אפידמיולוגים הראו ירידה בתחלואה במדינות שבהן נוטים לעטות מסכות - אם כי היו אלה מחקרים שהראו מתאם בלבד ולא הוכיחו סיבתיות.
השאלה הגדולה לגבי מסכות היא: האם הציבור מסוגל להשתמש בהן כמו שצריך? אנשים יוצאים לרחוב עם מסכה, ואז מורידים אותה לאזור הסנטר כדי לשוחח עם שכניהם לתור בדואר. מבחינתם, הם מרגישים בטוחים משום שעשו מה שמשרד הבריאות אמר - הם יצאו מהבית עם מסכה.
סכנה אחרת היא שאנשים ימשיכו להשתמש במסכה גם אם היא לחה, כלומר לא יעילה, או שיסירו אותה לא דרך הגומיות באזור האוזניים אלא על ידי מגע בידיים בחלק החיצוני של המסכה, שעשויים להצטבר בו אירוסולים (חלקיקים המשמשים גרעין להתעברות אדי מים) המכילים את הווירוס.
בישראל, למרות ההתנהלות הלא ממושמעת במיוחד של הציבור, נרשם מתאם מעניין בין המועד שבו חויבנו לעטות מסכות לבין הירידה ברמות התחלואה. זה לחלוטין מתאם בלבד ואנחנו לא מציעים זאת כהסבר, ודאי לא בלעדי, להשתלטות (כרגע) על הווירוס, אבל זו נקודה למחשבה.
יש גם מי שטוענים כי עטיית מסכה היא תזכורת פסיכולוגית. קשה לעטות מסכה ולשכוח מסכנות הווירוס, וייתכן שבעטייתה אנחנו מצהירים שאכפת לנו ואנחנו רוצים להיזהר, וכך מעבירים מסר לאחרים שזהירות היא דבר מקובל חברתית וחשוב.
ומה לגבי כפפות? יעילותן במלחמה בקורונה לא הוכחה. הווירוס אינו עובר דרך העור של הידיים. לעומת זאת, כאשר נוגעים במשטח עם כפפה, עלולים אחר כך לגעת בפנים עם הכפפה, בדיוק כמו עם יד חשופה. במקום כפפה, עדיף לשטוף ידיים.
איך נדע את התשובה? כנראה שלא נדע, אך השוואה של שיעורי ההדבקה בין מדינות שבהן עוטים מסכות לבין אלה שלא, ובין משפחות שעטו מסכות לבין כאלה שלא, יכולה לתת רמז לכך.
7. עד כמה ילדים מידבקים
כיום ברור שילדים נדבקים ומידבקים, אך עד כמה? מחקר של האוניברסיטה העברית הראה שילדים אמנם נדבקים, והם גם מידבקים, אך פחות ממבוגרים. החוקרים ציינו כי בבדיקה מדגמית באיסלנד, מתוך 880 ילדים שנדגמו אקראית, לא היה אפילו חולה אחד. בקרב ילדים שבאו במגע עם חולה מאומת, רק 6.7% נדבקו, לעומת 13.7% מבני ה-10 ומעלה. בישראל, נכון למועד עריכת המחקר, אמצע אפריל, רק כשליש מהנדבקים במחלה היו ילדים, אף שהמחלה הייתה נפוצה במיוחד בבני ברק, שם בדרך כלל תא משפחתי (מוקד ההדבקה העיקרי) כולל יותר ילדים ממבוגרים. בתי הספר בישראל, אף אם היה בהם חולה קורונה, לא הפכו למוקדי הדבקה, והחוקרים מסיקים מכך שהילדים לא נדבקים זה מזה בקלות כמו מבוגרים. אך מה לגבי גני ילדים? שם הילדים הקטנים אמנם פחות מידבקים כנראה, אבל גם לא כל כך יודעים לשמור מרחק.
איך נדע את התשובה? בישראל ובמדינות רבות בעולם הוחלט להחזיר את הלימודים בבתי הספר ובגנים, במרחק בטוח, ולבדוק מה קורה.
8. האם יהיה גל שני
זאת שאלת השאלות של הקורונה, והתשובה עליה תלויה בשאלה מה גרם לריסון המחלה מלכתחילה, אבל גם בשאלה מה תהיה מידת ההצלחה של צעדי הריחוק החברתי, המעקב, האיכון, הבידוד ובקרת הגבולות בחודשים הקרובים. אם תהיה שליטה גבוהה, ייתכן שניתן יהיה לדכא גל שני לפני שיתפרץ, אפילו אם הווירוס עצמו עדיין מסוכן.
איך נדע את התשובה? נחיה ונראה.