מה קורה בתחום הטיפולים בסרטן / צילום: shutterstock, שאטרסטוק
בשיא מגפת הקורונה בארה"ב, עקפה המחלה הזיהומית את הסרטן (מכל הסוגים) כסיבת המוות המובילה בהשוואה של שבוע מול שבוע. אולם, אם נשאל אנשים ממה הם חוששים יותר - כנראה שסרטן עדיין תהיה התשובה. אנחנו משערים שנקבל תשובה זו, משום שסרטן היא מחלה שאי אפשר להתגונן מפניה, היא פוגעת גם בצעירים (אם כי יותר במבוגרים) והמוות ממנה הוא בדרך כלל ממושך וכואב. התרופות שיש בידינו היום בדרך כלל מצליחות להפוך אותו לממושך יותר, ורוב החולים רוצים בזה ומודים על כך, אבל רק משום שהאלטרנטיבה גרועה יותר. העולם משווע לתרופות מרפאות לסרטן, או לתרופות מאריכות חיים באופן משמעותי, שתופעות הלוואי שלהן לא רק "נסבלות היטב" כפי שנהוג לכתוב בדוחות הניסויים הקליניים, אלא מאפשרות איכות חיים כלשהי.
השבוע נערך באופן וירטואלי ודחוס למדי כנס ASCO, אחד הכנסים העולמיים המובילים בתחום הסרטן, אשר עבורו שומרות כל החברות הגדולות והמבטיחות את ההצהרות הדרמטיות ביותר שלהן. קיבצנו כמה מן החדשות המדוברות והמעניינות ביותר מבין אלה כאן.
הכנס נפתח בכמה תקלות טכניות, אך הרופאים המשתתפים בו באופן קבוע מיהרו להזכיר "ובשנה שעברה בשעה הזו, השתרכנו בתור לפיצה במחיר מופקע, זה עדיף?"
אבחון הוליסטי משפר את ההישרדות של מבוגרים
מניסוי שתוצאותיו הוצגו בכנס עולה כי אבחון גריאטרי מקיף של כל תחומי החיים והבריאות וניהול המחלה באמצעות גריאטר, שיפרו את איכות החיים של מבוגרים חולי סרטן במהלך הטיפול במחלה. הניסוי נוהל במקביל על ידי רופאי סרטן ורופאים גריאטריים - ותואר במפתיע כניסוי המבוקר הראשון אי פעם שכולל צוות רב תחומי כזה. זאת, אף שסרטן היא במידה רבה מחלה של מבוגרים.
המחקר הראה כי השילוב של אבחון גריאטרי מקיף בתחילת המחלה שיפר את איכות החיים של המטופלים באמצעות התאמה של הטיפול באופן מוצלח יותר למצב האישי שלהם. מדובר באבחון מקיף שמבצע רופא שמכיר את התופעות הנפוצות של מבוגרים, ואת השילובים ביניהן, ורגיל לטפל במקרים מורכבים הסובלים מאחד או יותר מבין מאפיינים כמו מחלות רקע, מגבלות קוגניטיביות, ריבוי תרופות, חסרים תזונתיים, דיכאון ובדידות. לרוב, אומרים החוקרים, המטופלים מופנים לגריאטרים רק לאחר שהחל הטיפול והתברר שהם אינם מצליחים לעמוד בו או להמשיך לנהל את חייהם במהלך הטיפול. נראה כי אבחון של הקשיים הצפויים מבעוד מועד, עשוי למנוע חלק מן התקלות הללו מלכתחילה.
לפי תוצאות הניסוי, המטופלים שקיבלו את הטיפול המשולב מלכתחילה קיבלו ציונים טובים יותר באופן מובהק מאשר קבוצה שקיבלה את ההתערבות הסטנדרטית, במדד שהורכב ממשתנים שונים של איכות חיים, פיזית ונפשית. כלכלני בריאות בוודאי ישמחו לדעת שהמבוגרים שטופלו בגישה המשולבת ביקרו 39% פחות בחדרי מיון ועברו 43% פחות אשפוזים. הם נטו פחות להפסיק את הטיפול, ככל הנראה כי חוו את תופעות הלוואי כפחות חמורות וגם נטו פחות להתבלבל בטיפול.
ביטוח רחב - פחות תמותה מסרטן
מדינות בארה"ב המציעות ביטוח לאומי רחב יותר לאוכלוסיות עניות, ראו ירידה גדולה יותר בשיעורי תמותה מסרטן, כך עלה מן הניסוי הראשון שבחן סוגיה זו לרוחב ארה"ב. למרות טענות לרפואת יתר בארה"ב, נראה כי לפחות במקרה של עניים וסרטן, ביטוח רחב יותר אכן מאפשר להשיג רפואה יעילה יותר. במדינות שבהן אומץ הביטוח הרחב יותר ירדו שיעורי התמותה מסרטן (מספר המתים לכל 100 אלף תושבים) ב-2017 ב-29%, לעומת ירידה של 25% באותה תקופה (בין 1999 ל-2017) באלה שלא הרחיבו את הכיסוי. ההבדל הוא מובהק, ושווה ערך לכ-785 מקרי מוות שנחסכו באותה השנה רק בטיפול בסרטן. לדברי החוקרים, השינוי השפיע בעיקר על הקהילה ההיספנית בארה"ב, שמיוצגת בחסר בביטוחים הפרטיים בארה"ב, ועם זאת מיוצגת ביתר במדינות שבחרו להרחיב את הכיסוי הלאומי.
אף פעם לא מאוחר להפסיק לעשן
מה יקרה אם תפסיקו לעשן מחר, אבל כבר החל להתפתח אצלכם סרטן ריאות? כנראה שזה עדיין כדאי. חוקרים מאוניברסיטת טורונטו מצאו כי אפילו הפסקת עישון רק שנתיים לפני האבחון, תרמה לסיכויי הישרדות גבוהים באופן מובהק. עוד לא מאוחר.
החוקרים מצאו כי אצל מי שהפסיקו לעשן שנתיים לפני האבחון ירד הסיכון לתמותה מן המחלה ב-12% לעומת מי שהמשיכו לעשן עד האבחון. אצל מי שהפסיקו שנתיים עד חמש שנים קודם לכן הסיכון היה נמוך ב-16% ואצל מי שהפסיקו לפני חמש שנים ומעלה, הסיכון היה נמוך ב-20%. ההשפעה הייתה משמעותית יותר אצל מעשנים כבדים.
שאלה של טיימינג: מתי לברר תופעות לוואי
לא רק טיפולים בדידים לסרטן נבחנו בכנס, אלא גם גישות לניסויים בסרטן. מחקר משמעותי של ה-FDA הראה כי בניסויים שבהם מסתמכים על דיווחים של המטופל, המועד שבו מתשאלים את המטופל הוא משמעותי. ה- FDA בחן שלושה ניסויים בתרופה אחת, התרופה Sutent) Sunitinib) של פייזר לסרטן כליות. שיעור תופעות הלוואי (שלשולים וכאבי עצמות) שעליהם דיווחו החולים היו שונים מאוד כתלות במועד התשאול. בחלק מפרוטוקולי התשאול מדובר היה ב-35% מהמטופלים שחוו תופעות לוואי (אחרי שלושה או ארבעה שבועות) לעומת רק 16% אם הם תושאלו אחרי שישה שבועות. יש לציין כי כל הנדבקים בכל הניסויים תושאלו פעמיים, פרקטיקה שהפחיתה מעט את ההבדלים, אולם גם כך, היה הבדל גדול בין מי שתושאלו, למשל, אחרי שלושה שבועות ואז אחרי שישה שבועות, לעומת מי שתושאלו אחרי שישה שבועות ואחרי 12 שבועות. יש לציין כי ניסויים קליניים חדשים עם טכנולוגיות דיווח מקוונות מאפשרים דיווח הרבה יותר תדיר של התסמינים, יומיומי אם לא יותר. הניסוי הנוכחי מראה מדוע גישה זו עשויה להיות נחוצה.
קורונה וסרטן - המכה הכפולה
כמובן, אי אפשר בלי התייחסות לקורונה והפעם לקורונה אצל חולי סרטן. אמנם קורונה מתגלה כמחלה הפוגעת בחולי סוכרת ומחלות כלי דם, ופחות בחולי מחלות הריאה ומחלות חיסוניות-עצמוניות מכפי שחשבנו תחילה, אולם גם חולי הסרטן הם קבוצת סיכון. זאת ועוד, הם בקבוצת סיכון לקבל טיפול לקוי, במקום שבו הקורונה מאתגרת את הקיבולת של מערכת הבריאות.
המחקר בחן 525 חולי סרטן שאובחנו גם בקורונה. 13% מהם נפטרו תוך 30 יום מגילוי הקורונה, כאשר ככל שהסרטן היה חמור יותר, כך כצפוי גם הסיכון למות מן השילוב בין שתי המחלות היה גבוה יותר.
הממצא שאולי יעניין את הציבור ביותר, הוא כי המצב של החולים שטופלו בשילוב בין התרופה למלריה HCQ (הידרוקסיכלורוקווין, התרופה החביבה על נשיא ארה"ב דונלד טראמפ אך הולכת וננטשת כאופציה לטיפול במחלה על ידי רוב מדעני העולם כולל ארגון הבריאות העולמי) יחד עם azithromycin היה במתאם עם תוצאה גרועה יותר בקרב חולי הסרטן עם הקורונה לעומת הטיפול הסטנדרטי הלא-תרופתי. יש לציין כי לא היה שינוי (לטובה או רעה) בשימוש בכל אחת מן התרופות לבד. מעניין לגלות כי 20% מהמטופלים במהלך חודש מרץ קיבלו את הקומבינציה הזו, רק שניים קיבלו אותה בניסוי קליני, ואילו היתר קיבלו אותה כטיפול 'אוף לייבל', כלומר טיפול בתרופה קיימת עבור מחלה שעבורה טיפול זה טרם אושר, כאשר מי שמקבל את ההחלטה הוא הרופא. החולים שאושפזו קיבלו טיפול בסבירות גבוהה יותר מחולים שנשארו בבית.
משתנים נוספים שהיו במתאם עם הסיכון למות משילוב המחלות תוך 30 יום היו: גיל, מין (גברים נפטרו יותר), ומעשנים לשעבר. 14% מהחולים בשילוב המחלות אושפזו בטיפול נמרץ, 44% מהחולים נזקקו לתמיכה נשימתית כלשהי ו-12% היו צריכים מכונות הנשמה. אלה, כצפוי, נתונים גבוהים בהרבה מאשר בקרב חולי סרטן שלא לקו בקורונה.
איך מטפלים בחולים טראנסים
טיפול בחולים טרנסג'נדרים הוא מורכב ודורש מומחיוות מיוחדת, אך בתי ספר לרפואה משקיעים רק כחמש שעות בממוצע בדיון ספציפי בטיפול בקהילת הלהט"ב כולה. חוסר החשיפה וההכשרה מראש משפיעים על איכות הטיפול. כך עולה ממחקר שפורסם בכנס ונערך על ידי חוקרים מאוניברסיטת אל סלבדור. במחקר נבחנה התגובה של סטודנטים לרפואה למקרה של גבר טראנס עם סרטן שחלות מתקדם. עבור 20% מהסטודנטים, הסיטואציה הייתה מפתיעה לגמרי שכן הם לא ידעו שקיימים גברים טראנס. 32% לא פנו אל המטופל כגבר (תגובה שיכולה לגרום לסטרס משמעותי למטופל טראנס), 68% ביקשו מן המטופל להפסיק ליטול טסטוסטרון, בטרם הוכיחו שהדבר אכן נחוץ לשם הטיפול. החדשות הטובות הן שאף סטודנט לא הביע בכל רם דעות שליליות כלפי המטופל. על פי החוקרים, דיון כלשהו במצבו של החולה הטראנס בסרטן של מערכת הרבייה, צריך להיכלל בתוכנית ההכשרה לאונקולוגים (רופאי סרטן).
סרטן הריאות: חברת Roche דיווחה בכנס על תוצאות שלב 3 בתרופה "אלצנה" בניסוי ראש בראש עם התרופה "קריזוטיניב" ( Xalkori של חברת פייזר) בחולי סרטן ריאה גרורתיים מסוג ALK. לאחר חמש שנים, 62% מהמטופלים עדיין היו חיים, לעומת 45.5% בתרופה המתחרה, התוצאות הטובות ביותר עד היום. הנתון שהשווה בניסוי היה פרק הזמן שעבר עד שהמחלה שבה להחמיר במחצית מן החולים. בטיפול של רוש מדובר היה ב-34.8 חודשים עד התקדמות המחלה במחצית מן החולים, לעומת רק 10.8 חודשים עם התרופה המקבילה. חולי סרטן ריאה מסוג AKL הם לרוב צעירים שאינם מעשנים. לדברי החברה, במהלך חמש שנים של הפוגה (ובתקווה - יותר), הם יכולים לחזור לחיים רגילים. החברה מעריכה כי בחולים שאצלם התגלתה המחלה בטרם הופיעו גרורות למערכת העצבים המרכזית (המוח וחוט השדרה), התוצאות יהיו טובות עוד יותר. המחלה היא יחסית נדירה - כ-4% מכלל החולים בסרטן ריאה.
חברת אסטרהזנקה חשפה נתונים מניסוי שנחשב כה מוצלח עד שוועדת הבדיקה שלו עצרה אותו שנתיים לפני המועד המתוכנן, כדי לאפשר לחברה להמשיך הלאה בתהליך הפיתוח שלה, עם כמה שפחות עיכובים. הניסוי נערך בתרופה Tagrisso אשר כמו התרופה של רוש שתוארה לעיל, מטפלת באחת מתתי הסוגים של סרטן הריאות. ב- ASCO נחשפו לראשונה התוצאות מן הניסוי, והתברר כי הוא הוביל לירידה של 83% בחזרת המחלה לאחר ניתוח לעומת תרופת דמה. 89% מהחולים היו בין החיים לאחר שנתיים ולא היו חולים כלל, וזאת לעומת 53% מקבוצת הפלצבו. החברה מסרה כי אלה חדשות טובות גם לחולי סרטן ריאות עם המוטציה EGRF, שבהם מטפלת התרופה, ואולי גם לחולים עם סוגי סרטן אחרים המציגים מוטציה ב- EGRF. המוצר הזה כבר היום משמש לטיפול בסרטן ריאות גרורתי, אך כעת הוא ישמש לטיפול במחלה בשלב מוקדם יותר. החברה מסרה כי אבחון מוקדם של סרטן ריאות הוא המפתח להצלחה של התרופה.
סרטן GTT: כוכבת נוספת הייתה התרופה Bavencio של פייזר ומרק הגרמנית. הללו פרסמו בכנס שתי הודעות גבי ניסויים מוצלחים בתרופה. ניסוי אחד נערך בסרטן גינקולוגי נדיר בשם GTT שמקורו בתאי שיליה. אמנם השתתפו בו רק 15 נשים, אך החוקרים מהמכון לסרטן בבית החולים האזרחי של ליאון, שערכו את הניסוי מיוזמתם ובמימונם ולא במימון החברה, העזו לומר כי שמונה מן הנשים "ככל הנראה נרפאו" מן המחלה. המחלה חוזרת לרוב אחרי חצי שנה של טיפול בכימותרפיה, אולם אצל נשים מעטות היא אינה חוזרת, ואם לא חזרה לאחר שנה לרוב לא תחזור בכלל. בניסוי הנוכחי, אצל שמונה הנשים הללו לא הופיעה המחלה שוב גם לאחר 29 חודשים. זו הסיבה לאופטימיות של החוקרים. זאת ועוד, אחת מן הנשים הצליחה להרות וללדת ילד בריא אחרי הטיפול, תוצאה שטרם נצפתה במטופלים באימונותרפיה (משפחת התרופות שאליהן משתייכת Bavenico). על פי דיווחי המטופלות, הטיפול היה נסבל יותר מכימותרפיה.
סרטן הדם: חברת התרופות הבינלאומית גיליאד, שהייתה בחודשים האחרונים בכותרות בעיקר בזכות פיתוח התרופה האנטי ויראלית רמדסיביר, הראשונה שנמצאה כיעילה בטיפול בקורונה, פרסמה תוצאות נוספות מניסויים בתרופה שלה Yescarta לטיפול בסרטן הדם. תרופה זו היא התרופה הראשונה שפותחה בידי חברת Kite Pharma שרכשה גיליאד לפני כשלוש שנים, בסכום שובר שיאים של 11.9 מיליארד דולר. שוק ההון מגדיר את הרכישה הזו כלא מלהיבה, לפחות בינתיים, כי Yescarta רושמת הכנסות של כמה מאות מיליוני דולרים בלבד בשנה, פחות מן הצפוי. אולם התרופה עצמה, ששייכת למשפחת התרופות החדשנית CAR-T, כן נחשבת ליעילה בחולים שעבורם היא מתאימה ושזוכים לקבל אותה. עד היום קיבלה התרופה אישור לטיפול בלימפומה מסוג large B-cell lymphoma והיא נחשבת לטיפול היחיד המאפשר (בחלק קטן מן המקרים) ריפוי ממחלה זו, לאחר ששני קווי טיפול בכימותרפיה נכשלו. כעת החברה פועלת להרחיב את הטיפול לסוגים אחרים של לימפומה.
בניסוי שלב 2 בלימפומות מסוג refractory indolent non-Hodgkin lymphoma הועיל הטיפול ב-93% מהחולים והעלים את הסרטן ב-80% מהחולים. עד חזרת המחלה בחצי מן החולים עברו 20.8 חודשים. עד כה לחולים במחלה זו הייתה תוחלת חיים ממוצעת של חצי שנה. אם התוצאה הזו תישמר בניסויים נוספים, תוכל החברה כנראה להגדיל משמעותית את ההכנסות שלה מהתרופה הזו.
במקביל פרסמה גיליאד תוצאות טובות בתרופה אימונותרפית נוספת שרכשה לאחרונה, גם כן במחיר גבוה - 4.9 מיליארד דולר. החברה הנרכשת היא Forty Seven הקליפורנית. החברה נקראת על שם על שם הקולטן CD47 , שנקרא גם סיגנל ה"אל תאכל אותי" של תאי הסרטן. המטרה של התרופה היא לחסום את הסיגנל, כדי שמערכת החיסון כן תאכל את התא הסרטני.
סרטן הכבד: רוש הודיעה במהלך סוף השבוע כי קיבלה אישור לשילוב התרופות Tecentriq, תרופה אימונותרפית חדשה, יחד עם הנוגדן הוותיק של רוש, אווסטין, לטיפול בסרטן כבר מסוג Epatocellular carcinoma. זוהי המתחרה הראשונה המגיעה בשנים האחרונות למובילת הקטגוריה Nexavar של בייר. רוש ערכה ניסוי ראש בראש בין התרופות, והשיגה תוצאות הישרדות משמעותית טובות מאלה של מנהיגת הקטגוריה. מחצית החולים בניסוי של בייר נפטרו אחרי 13.2 חודשים. בקבוצת הטיפול במוצרים של רוש, טרם נפטרו מחצית מן החולים.
מרק האמריקאית קיבלה במקביל אישור לעבור במסלול הרישום המקל Breakthrough Therapy עבור קומבינציה משלה לסרטן הכבד, שילוב של האימונותרפיה קיטרודה יחד עם מעכב הקינז Lenvima. לנווימה עצמה הראתה הצלחה מסוימת בטיפול בסרטן הכבד, ואילו הקומבינציה נמצאה יעילה בסוגי סרטן אחרים. לכן ההערכה היא כי גם בתחום הזה הקומבינציה יכולה להיות יעילה, אבל ייקח עוד זמן עד שהדבר יוכח, ובינתיים רוש תופסת עמדת מובילות בקטגוריה.
ומקביל בניסוי שלב 2, הראתה חברת אסטרהזנקה כי שילוב בין התרופה שלה tremelimumab יחד עם התרופה האימונותרפית Imfinzi, יכולה גם היא להתחרות מול שתי התרופות הללו, עם הישרדות חציונית של כ-18 חודשים, אם התוצאות הללו יישמרו בניסויים מתקדמים יותר. השורה התחתונה בינתיים היא כי קומבינציות של תרופות - אימונותרפיה, נוגדן ולפעמים גם סוג מסוים של כימותרפיה - הן כנראה יעילות יותר מאשר אימונותרפיה לבדה בסוג סרטן זה.