נוסעי "דיימונד פרינסס" יורדים מהספינה. האם יש הצדקה לחייב אותם להשתתף במחקר? / צילום: Kim Kyung Hoon, רויטרס
דמיינו שאתם כלואים בספינה, הרחק מהבית, חוששים להידבק או שכבר נדבקתם במחלה עם פוטנציאל קטלני, ולא יכולים לדבר עם שאר האנשים בספינה, מחשש להדבקה. במצב הזה, מגיע חוקר נחמד שמנסה לשכנע אתכם להצטרף לניסוי חשוב לאנושות, שאולי גם אתם תרוויחו ממנו משהו. ואז מגיע חוקר נוסף ועוד אחד, וכל אחד מהם מוכן ומזומן לתקוע מטוש או לקחת דם, אם רק תסכימו. הרי יש פה סיטואציה אידיאלית למחקר של שיעורי ההדבקה, התפתחות המחלה, היווצרות נוגדנים ואפילו אפקטיביות של חיסון חדש. אבל האם זה מצב שאפשר לקבל בו החלטה מושכלת? האם מדובר בהסכמה מדעת? האם לאור הערך האדיר למדע יש הצדקה לחייב את נוסעי ספינת התענוגות, במקרה הזה, להשתתף בניסויים האלה? טובת הכלל כבר הובילה לגזילת כמה מהחירויות שלהם. האם היא לא סיבה מספיק טובה כדי לגזול מהם עוד כמה חירויות?
"הסוגיות האתיות בקורונה, כמו במקרים רבים אחרים, יושבות על המתח שבין זכויות הפרט וזכויות אדם לבין אינטרסים קולקטיביים", אומרת פרופ' ורדית רביצקי, ביואתיקנית מובילה מאוניברסיטת מונטריאול, קנדה, החברה גם בכמה ועדות מייעצות לממשלה ולגורמים רפואיים בנושא ביואתיקה בתקופת המגפה. לדבריה, במדינות דמוקרטיות וליברליות, לרוב זכויות הפרט מנצחות, למעט בכמה תחומים שבהם כבר התרגלנו מזמן לרגולציה, כמו הצורך ברישיון נהיגה, אבל במגפה נכנסת לתמונה מערכת ערכים אחרת, של בריאות הציבור. "השאלה כבר איננה מה נכון לכל אדם אלא מה נכון לקולקטיב. זהו בסיס זר מאוד לאופן שבו אנחנו מסתכלים על סוגיות מוסריות. מה זאת אומרת שניקח אדם שלא פשע ונכלא אותו בספינה או במלונית? עד לא מזמן שום בית משפט בעולם שהכרנו לא היה מעז לעשות זאת. הסיבה היחידה שבגללה הציבור מוכן לקבל את זה היא ההרגשה שאם לא נעשה זאת, יגיע סוף העולם, כלומר התחושה של מצב חירום".
אלא שעכשיו, עייפנו ממצב החירום. התחושה שהמגפה נחלשת, גם אם היא אינה נכונה, תרמה לכך שהגענו, במדינות הדמוקרטיות, למה שרביצקי מכנה "האזור האפור". "ברגע שעברנו ממצב 'שחור', שיא החירום והפחד שבתי החולים יקרסו ויהיו חמישה דורשים על כל מנשם, אנחנו שוב שואלים שאלות. ובתקופה האפורה הזו, אין תשובות כוללניות, אלא צריך לקבל החלטה כל מקרה לגופו. לכל אחת מהחלופות יש מחיר מבחינה אפידמיולוגית ומחיר מבחינת החירות, והדיון מאוד מורכב, ומאוד דחוף, והוא משתנה כל יומיים כי המידע שיש בידינו משתנה כל יומיים. גם האיזון בין הערכים תלוי במידה מסוימת באווירה השלטת בציבור".
תעודת חיסוניות: זכויות יתר לקבוצת אוכלוסייה אחת
אחת השאלות הבוערות שמקבלי החלטות פונים לגביהן לביואתיקנים כמו רביצקי היא אישורי החיסוניות (Immunity Certificates), מסמכים המעידים שהמחזיק בהם כבר לקה בקורונה ולכן בתקופה הקרובה הוא אינו יכול להידבק או להדביק שוב, לפי הערכות. "בעצם יוצרים כך חברה שמורכבת משתי קבוצות אוכלוסייה, ורק לאחת מהן יש זכויות", אומרת רביצקי.
החלוקה הזאת אולי דווקא טורפת את הקלפים מבחינת החלוקות החברתיות הישנות. אם אומרים שעניים ומיעוטים בכל מדינה נפגעו מקורונה יותר מאחרים, אולי זו דרך לעשות הפליה מתקנת.
"זו באמת אחת השאלות שעלו בדיון על כך בקנדה. היו שאמרו שאותם אנשים שנמצאים בקו האש - עובדי סופרמרקט, נהגי משאית שחוצים גבולות מדינה וסייעות בגן ילדים - הם מצד אחד בסיכון מוגבר להידבק ומצד אחר זקוקים ל'אישור החיסוני' יותר מאחרים, כי הם אינם יכולים להתפרנס מעבודה מהבית. אחרים אמרו שדווקא העשירים יותר ילמדו מהר יותר שאישור חיסוני כזה קיים ואיך להשיג אותו. הם יוכלו לשלם על הבדיקות, ולכן שוב יהיה להם יתרון והחלוקה תהיה בדיוק לאותן קבוצות כמו בחברה הכללית".
ביואתיקנים נותנים לממשלה מסגרת חשיבה, אומרת רביצקי. "לדוגמה, במקרה הזה אנחנו אומרים, 'אם הבדיקות יהיו מדויקות, זולות ונגישות, אז אולי אפשר יהיה להצדיק לתקופה מוגבלת מאוד שימוש באישורים כאלה. ואם לא, עדיף מבחינה אתית להימנע מכך".
ניסויים קליניים: יד קלה על האישורים
שאלת תעודות החיסוניות היא סוגיה בבריאות הציבור שהיא למעשה שאלה חברתית, אבל יש סוגיות רפואיות יותר בבסיסן, כמו שאלת הניהול של ניסויים קליניים.
"כל תחום הביואתיקה נולד כתנועת נגד לניסויים רפואיים איומים שנערכו בבני אדם, תחילה על ידי המשטר הנאצי אבל אחר כך גם בארה"ב, באוכלוסיות פגיעות כמו אסירים או איכרים שחורים ועניים בדרום ארה"ב", אומרת רביצקי. "האיזון העדין בין התועלת לחברה לבין הסיכון לפרט בניסויים קליניים הוא הבסיס של הביואתיקה, ואם אנחנו מתרחקים מהכללים המקובלים לכיוון תועלת הציבור בתקופה הזאת, מבחינת התחום שלנו זו רעידת אדמה".
בתקופת המגפה הגיעו האישורים של ועדות הלסינקי, האמונות על האתיקה של ניסויים בבני אדם, במהירות גבוהה באופן משמעותי מאשר בתקופה שקדמה לה. "זה גורם לך לחשוב, האם תמיד יכולתם לאשר ניסוי במהירות כזאת ופשוט התעצלתם, או שאתם עכשיו חותכים פינות?".
ככל הנראה, שתי האפשרויות נכונות, ויש גם הסבר נוסף - מתן עדיפות והקצאת משאבים עודפים לניסויים קליניים. לדברי רביצקי, "חיתוך הפינות" הוא לא בהכרח בעיה אתית, אלא החלטה אתית הנובעת מהקולקטיביזם שכפתה עלינו המגפה. אפשר לראות בה גם ביטוי ל"סולידריות". אישור מהיר יותר עשוי להציל חיים.
"אף אחד לא אמר, 'אוקיי, עכשיו אנחנו מתחילים להקריב חולים או לחפף בהסכמה מדעת כי השעה דורשת זאת'", אומרת רביצקי, "אבל היה משהו שכולנו הרגשנו מבחינת טונים ואווירה, שאולי היד קצת יותר קלה, גם אם מבחינה רגולטורית צריך עדיין לקבל בדיוק אותם אישורים".
המצב הזה מעלה שאלות: מצד אחד, עד כמה ניתן להקפיד על הסכמה מדעת במצב שבו חולי הקורונה מונשמים ונמצאים לבד? ומצד אחר, בדיוק על חולים כאלה נועדו כללי האישור של ניסויים קליניים להגן. "זה יצר תחושה מחרידה אצל הביואתיקנים, כאילו יש חוקרים שינסו לדחוף יותר מהר ויותר חזק כי אולי זה יצליח להם, ואנחנו שואלים, מה למדנו בבית הספר של ההיסטוריה? שום דבר? לשמחתנו, היציאה מהאזור ה'שחור' ל'אפור' כרגע מחזירה אותנו בהדרגה לערכים שאליהם אנחנו מחויבים".
כ-70 ניסויים קליניים בתחום הקורונה מתרחשים בארה"ב ברגעים אלה ממש. 200 תוכניות פיתוח נוספות נמצאות לקראת כניסה לניסויים. לצד שאלות ההסכמה מדעת והאתיקה של הניסויים, עולה שאלת הנגישות אליהם. קנת' מוך, ראש הוועדה האתית של ארגון חברות הביוטק BIO, עסק בכך בספר Biotechnology in The Time of Covid-19 שערך ד"ר ג'רמי לוין, יו"ר BIO ומנכ"ל חברת Ovid, ומי שכיהן בעבר כמנכ"ל טבע.
מוך לא עונה על השאלות האתיות - לרוב זה לא תפקיד לאדם יחיד - אבל הוא מבקש להגדיר מהן השאלות שיש להתייחס אליהן: איך מביאים בחשבון את יחס הסיכון-סיכוי בגיוס חולים לניסוי, כך שהוא ישרת אותם באופן הטוב ביותר; באיזה שלב בניסוי יש להציע את המוצר - האם בשלב שבו הוא אמור להניב את התועלת הרבה ביותר לחולים ביחס לסיכון, או בשלב שמאפשר לחברה לאסוף כמה שיותר מידע או להוכיח את יעילות הטיפול בצורה הברורה ביותר? האם זו החלטה אתית להוציא מטופל מניסוי משום שמחלת הרקע שלו יכולה "ללכלך" את הניסוי? האם לאפשר לאנשים בריאים להסתכן בתחלואה לצורך האצת ניסוי בחיסון או בטיפול?
שאלה נוספת היא האם מוסרי לכלול בניסויי הקורונה קבוצת ביקורת המקבלת פלצבו וכך למנוע מחולים טיפול מציל חיים בפוטנציה. ומה צריך להיות התפקיד של טיפולי חמלה, טיפולים ניסיוניים שניתנים מחוץ לניסוי קליני, אף שקשה הרבה יותר לאסוף מהם מידע? בעוד שבמגפת האבולה לא ניתנו טיפולי חמלה בקלות, במגפת הקורונה היד קלה יותר על הדק האישורים.
מוך מעלה גם את שאלת התעדוף של ניסויים. "האם כאשר מתרבים הניסויים ונהיה קשה יותר להגיע לחולים, זהו תפקידה של קהילת הביומד להחליט אילו חברות ממשיכות הלאה? האם זה תפקידה לומר מה היא מצפה לראות בכל ניסוי, או שעל החברות להיות חופשיות לגמרי לתכנן את הניסויים כפי שהן מוצאות לנכון?", הוא כותב.
בנושא אחד, מוך נחרץ: אסור לנחש מתי בדיוק נגיע לתרופה או לחיסון יעילים. "התקווה המוגזמת יכולה להוביל לקבלת החלטות מוטעית ומסוכנת ולהקצאה לא נכונה של משאבים", הוא טוען. "זה קרה בארה"ב, לצד הימנעות מנקיטת צעדים אל מול המגפה המתגברת והתעלמות מתוכנית היערכות למגפות שכבר הייתה כתובה".
לבסוף, תוהה מוך עד כמה אתית להקצות את רוב המשאבים של הקהילה הרפואית והמדעית לקורונה, על חשבון מחלות אחרות, נוראות לא פחות. האם ארגון כמו Bio צריך כעת לעודד את החברות בו לחזור לטפל במחלות אחרות?
מדע מהיר מדי: הסקנדל של עולם המחקר
ביואתיקנים מסכימים כמעט פה אחד שהמדע מתקדם מהר מדי, במיוחד לאחר שהתברר כי שני כתבי עת מובילים בתחום הרפואה - Lancet וNew England- Journal of Medicine - פרסמו מחקרים המבוססים על מאגר מידע שהיה כנראה מזויף. שני המחקרים דיווחו על ניסויים בתרופה למלריה הידרוציכלורוקין כטיפול בחולי קורונה. כתב עת נוסף, Annals of Internal Medicine, חזר בו מפרסום מחקר על היעילות של מסכות בחסימה של העברת הנגיף.
מאז תחילת המגפה, חוקרים ממהרים לפרסם את ממצאיהם. לפי נתונים של Airfinity, חברת מחקר בריטית, מחקרים בנושא קורונה מפומפמים בקצב הולך וגובר. בטווח של חודשים ספורים, הופיעו כ-23 אלף מאמרים. מתוכם 18,300 פורסמו בכתבי עת אקדמיים ו-4,700 היו בשרתים שונים שמעלים מחקרים אונליין ללא ביקורת עמיתים.
"זה היה סקנדל מוחלט בעולם שלנו", אומרת רביצקי על המאמרים שהוסרו. "זה לגמרי נובע מקצב האישור של המחקרים, ואני מאמינה שגם בלי החלטה או המלצה של ביואתיקנים, כעת, אחרי נפילה כזו, כתבי העת ייזהרו יותר ובעקבות זאת תהיה האטה בקצב הפרסום".
מנשמים: מי החולים שיונשמו ראשונים
אחת הסוגיות שבהן דנו ועדות האתיקה שבהן השתתפה רביצקי בזמן המגפה הייתה אופן הליווי של חולה קורונה על ערש דווי. אם בשיא המגפה היה ברור לרופאים ולאתיקנים שלא נותנים לאיש לגשת אליו, ברגע שציוד ההגנה נעשה זמין יותר הדיון השתנה. "פתאום היה נראה לנו אכזרי לאסור כניסת מלווים", אומרת רביצקי. "אני חושבת שכשהייתה אי ודאות רבה יותר, ולכן גם יותר היסטריה, האתיקנים נטו מעט לכיוון בריאות הציבור ועכשיו התחילו להעלות את השיקולים האחרים. אלה לא רק המספרים שמשנים את התמונה, אלא גם האווירה".
ראינו גם הבדלים בין-תרבותיים ביחס למוות. לדוגמה, הרופאים הישראלים זעמו אם מישהו רמז שהם משתדלים פחות עבור חולה מבוגר יותר. לעומת זאת בהולנד, היו שמועות שרמזו למבוגרים לא להגיע לבית החולים אם הם עלולים "לתפוס מכשיר הנשמה של מישהו צעיר". בשוודיה לא רמזו, אלא אמרו מפורשות שלא ינשימו מבוגרים ובעלי מחלות רקע.
"היחס למוות בגיל מבוגר באירופה ובישראל הוא באמת אחר לגמרי. בחלק ממדינות אירופה מקבלים גם המתת חסד בגלל דיכאון ולא רק בגלל מחלה פיזית. מבחינה תרבותית פחות נהוג להאריך חיים לחולים או למבוגרים. בזמן המגפה, בקוובק הכניסו בשלב מסוים קריטריון המעדיף אנשים שאין להם מחלה ניוונית פרוגרסיבית. הוא עורר בצדק את זעמם של ארגוני הנכים".
איך באמת מחליטים מי מקבל מנשם?
"דווקא יש לכך תשובות. הביואתיקה עסקה בסוגיות הללו לא מעט בשנות ה-60 כשהתברר שדיאליזה יכולה להאריך מאוד חיים אבל לא היו מספיק מכשירים. בסיאטל, ארה"ב, קמה אז ועדה ששאלה שאלות כמו 'מי יותר חשוב, אמא לחמישה ילדים או בעלים של מפעל שמעסיק 100 עובדים?' או 'האם להעריך תרומה של אמא לילדים כמו תרומה של אבא?', ואפילו 'האם הוא הולך לכנסייה?'.
"כשדיוני הוועדה התפרסמו בעיתונות היה סקנדל גדול. קראו לה 'ועדת אלוהים'. הביואתיקה התפתחה בתגובה לסקנדל הזה מתוך הבנה שאסור בשום אופן להביא בחשבון תרומה לכאורה של אדם לחברה בהחלטה אם הוא יקבל עדיפות לטיפול מציל חיים. זו חשיבה שמנוגדת לחשיבה על זכויות הפרט וגם לא ניתן באמת לחשב תרומה כזאת. מבחינה אתית, עדיף להטיל מטבע מאשר להעלות שיקול של תועלת חברתית.
"הקריטריונים מבוססים אך ורק על התועלת שאותו אדם יוכל להפיק מהמשאב. לכן כן מחשבים את תוחלת החיים המשוערת שנותרה. בעבר היו מחשבים גם את איכות החיים הצפויה, עד שהבינו שגם זה מדד מוטה מדי. כבר הוכח אמפירית שהרופאים מעריכים את איכות חייו של אדם נכה כנמוכה בהרבה מהאופן שבו הוא מעריך את איכות חייו".
ושואלים את המטופלים עד כמה הם רוצים לחיות?
"לא".
רביצקי אומרת שמתסכל להיות ביואתיקן במצב הנוכחי, האפור, כי החברה האנושית מוגבלת לשחור ולבן. "אמרנו, 'בואו נפתח בהדרגה, רק מה שחייבים, ותמשיכו לשמור מרחק'. אבל אנשים לא מסוגלים. הם לא יודעים להיות באמצע - או הסתגרות בבתים והקפאת הכלכלה, או התקהלויות וחגיגות. זה יעלה לנו ביוקר. יותר קל להיות ביואתיקן באמצע המשבר. אז ההחלטות יותר קלות, וגם מעניינות וחדשות כי מעולם בימי חיי האקדמיים לא קיבלנו החלטות קולקטיביסטיות כל כך".