ביטוח בריאות פרטי. כולל מגוון כיסויים ומאפשר טיפולים שונים / צילום: Shutterstock/א.ס.א.פ קרייטיב
הכתבה בשיתוף חברת רוש, נציגת פאונדיישן מדיסין בישראל
כל אזרח בישראל זכאי לכיסוי ביטוח בריאות בסיסי. אנחנו מקבלים תרופות מרשם במחיר מינימלי, מבקרים אצל הרופא מבלי לשלם הון, ויכולים לגשת לבדיקה רפואית כמעט בכול זמן שנרצה. אולם השירותים מוגבלים לסל שירותים בסיסי כמוגדר ב"חוק ביטוח בריאות ממלכתי". תרופות חדשניות יקרות רבות אינן נכנסות לסל התרופות, והביטוחים המשלימים של קופות החולים (שירותי בריאות נוספים - שב״ן) אינם מכסים לעתים תרופות אלה, גם אם הן מיועדות להארכת או הצלת חיים. בשל כך, טיפולים חדשניים מסוימים אינם נגישים למי שמבוטח במסגרת קופות החולים בלבד.
בשל מגבלות אלה, חולי סרטן רבים, הזקוקים לטיפולים חדשניים או בדיקות דיאגנוסטיות מתקדמות, צריכים לממן את הטיפול באופן עצמאי. פוליסות הביטוח הפרטי הן אלה שמאפשרות את המימון של טיפולים יקרים אלה. בראיון עם איילת ערוסי, עורכת דין ומאמנת למקצועיות בבריאות, הוצגה המשמעות של ביטוח פרטי לחולי סרטן וכן מה שצריך לדעת לפני הגשת תביעה.
האם יש הבדל בין פוליסות ביטוח פרטי שונות?
״מאז רפורמת ביטוחי הבריאות הפרטיים שהושקה ב-2016, כל פוליסות הביטוח הפרטי כוללות את הכיסויים החיוניים. בעוד שבעבר היינו נדרשים לרכוש פוליסות התלויות זו בזו, מאז הרפורמה אנו יכולים לרכוש פוליסות בנפרד, לדוגמה, פוליסת תרופות, פוליסת ניתוחים, השתלות או מחלות קשות. לכן, היום מרבית החברות מעניקות למבוטחים אפשרות לבחור האם לרכוש פוליסה בסיסית - הכוללת תרופות בלבד, או להרחיב את הפוליסה״.
ומה לגבי מי שעומדים לרכוש ביטוח בריאות? האם ההמלצה היא להרחיב את הכיסוי בכל מקרה?
״ככלל, תמיד מומלץ לרכוש פוליסת בסיס וכן הרחבה, על מנת לאפשר את מרב הכיסוי. נתון זה הוא חשוב ביותר מכיוון שבמחלות קשות, כגון סרטן, קיימים היום טיפולים מתקדמים הניתנים במסגרת רפואה מותאמת אישית. אם בעבר היו מטפלים בשני חולי סרטן החולים באותה מחלה באמצעות אותו פרוטוקול טיפולי, היום ישנם סוגי סרטן שבהם ניתן להתאים את הטיפול בצורה מדוייקת יותר, ולפעמים לבחור בטיפול ממוקד, שיהיה יעיל יותר לגידול הספציפי. בדיקות גנומיות מקיפות עשויות לאפשר התאמת טיפול ממוקד לחולי סרטן, אך אינן נמצאות בסל הבריאות, מלבד לחולי סרטן ריאה בתנאים מסוימים. בעקבות בדיקות אלה חולה סרטן עשוי לקבל המלצה לטיפול בתרופות הנמצאות בסל הבריאות ואז אין צורך בכיסוי ביטוחי, אך יכול להיות שתהיה המלצה לתרופות אחרות שאינן בסל, אך אושרו בעולם לטיפול באבחנת סרטן אחרת. פוליסות ביטוח מורחבות פותחו בדיוק עבור מקרים אלה, שבהם המבוטח זקוק לטיפולים ובדיקות יקרות שאינם נמצאים בסל הבריאות״. אופציה נוספת, היא רכישת ביטוח מחלות קשות - במסגרת פוליסה זו מקבלים סכום כסף קבוע בפוליסה בעת גילוי מחלה".
הזכרת את הבדיקות הגנומיות המקיפות. האם חברות ביטוח עובדות מול ספקים שונים? או שהמבוטח רשאי לבצע בדיקה מול כל ספק שיבחר?
״בעבר היו הסכמי בלעדיות, אולם היום חברות הביטוח אינן כובלות לספק מסוים. חלק מחברות הביטוח יצרו ״הסדרי שיפוי״ (שיפוי הוא תשלום ישיר מחברת הביטוח לספק עבור השירות שהמבוטח מקבל - ה.ה.), המקלים על מבוטחים בתהליך הבקשה לכיסוי וביצוע הבדיקה. לרוב חברות הביטוח יש הסדר עם חברת רוש, המשווקת את בדיקת פאונדיישן וואן. משמעות ההסדר היא שמבוטח שקיבל המלצה לבצע בדיקה גנומית מקיפה, ובוחר לבצע בדיקת פאונדיישן וואן, פונה לחברת רוש, והיא זו המתנהלת מול חברת הביטוח ובודקת זכאות לכיסוי ביטוחי עבור הבדיקה. 'ההתעסקות' הבירוקרטית נחסכת לחולה, ואם הבדיקה לא מבוצעת מסיבה כלשהי (לדוגמה איכות הדגימה אינה מספיק טובה או כמות החומר בדגימה לא מספקת) המבוטח לא ישלם דבר״.
בדיקות גנומיות להתאמת טיפול אישי לסרטן כבר מכוסות בפוליסות ביטוח מורחבות רבות. רוצים לשמוע עוד על הבדיקות? לחצו כאן או פנו לרופא המטפל >>
מה מומלץ לבדוק כאשר לאדם כבר יש ביטוח בריאות פרטי?
"אנשים רבים רוכשים ביטוח בריאות, ועם הזמן שוכחים מקיומו. אתר הר הביטוח של רשות ההון במשרד האוצר, מאפשר למבוטחים לקבל בחינם מידע על הביטוחים שיש להם, כולל אילו כיסויים ביטוחיים אלה כוללים, למשל כיסוי תרופות. אם נדרש ייעוץ בנושא הביטוח, אפשר לפנות לסוכן ביטוח או יועץ ביטוח. תפקידם של יועצי הביטוח הוא בין היתר לייעץ האם יש כיסויים חסרים או כאלה שניתן לצמצם. סוכני ביטוח לרוב מלווים את המבוטח ברכישת הביטוח ודואגים לכך שהמבוטח.ת מילא.ה הצהרת בריאות מלאה ויסודית. חשוב לי להבהיר ששלב הצהרת הבריאות הוא השלב החשוב ביותר ברכישת ביטוח בריאות, על מנת למנוע בעיות עתידיות בהגשת תביעה לחברת הביטוח. חשוב לשים לב, כי האדם שמייעץ לכם הוא בעל רישיון מרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון״.
האם מומלץ להגיש תביעה לביטוח באופן עצמאי?
״לפני שמתחילים בתהליך תביעה, רצוי לפנות לסוכן הביטוח שממנו נרכש הביטוח. הסוכן יוכל לקצר תהליכים ולהיות מעורב פעיל בהגשת התביעה. באופן טבעי, רובינו רוכשים פוליסות ביטוח שנים לפני שאנו נזקקים להן, ומעטים מאיתנו קוראים את האותיות הקטנות. בנוסף, 'חוק הצינון', שנכנס לתוקף ב-2017, הביא לשינויים בכיסויים השונים, ולא כולם מודעים למשמעות של חוקים מסוג זה. אם התביעה מתחילה דרך סוכן הביטוח, עיכובים רבים עשויים להימנע מכיוון שסוכני הביטוח מודעים לחוקים אלה ואחרים״.
מעוניינים לבצע את בדיקת פאונדיישן וואן, עבורה יש הסדר עם רוב חברות הביטוח? לחצו כאן או פנו לרופא המטפל >>