ד"ר עמי נויברגר / צילום: איל יצהר, גלובס
השבוע נרשם ציון דרך נוסף במרוץ לחיסון נגד קורונה, כאשר חברת מודרנה והפיתוח של פייזר-ביונטק נכנסו לשלב ניסויי הענק ב-30 אלף מתנדבים. במקביל להן, כבר מתנהלים ניסויים גדולים על ידי שתי חברות אחרות - אסטרהזנקה, שפיתחה חיסון שמקורו באוניברסיטת אוקספורד ועורכת ניסוי בעשרת אלפים מתנדבים, וחברת Sinovac הסינית.
הציפיות גבוהות בציבור ובקהילה המדעית. שמחה רבה נרשמה לאחר שהתברר שכל החיסונים הללו מעלים את רמות הנוגדנים לווירוס הקורונה בדם. אמנם עלתה לרגע השאלה על כמות "הנוגדנים המנטרלים", שהם המשמעותיים באמת, אבל אז התברר שגם הם התגלו בארבעת החיסונים המובילים.
בכל זאת, ד"ר עמי נויברגר, רופא בכיר ביחידה למחלות זיהומיות בבית החולים רמב"ם, עדיין לא משוכנע. "כל אדם ישר שעומד מול הסיטואציה חייב להגיד בכנות שהוא לא יודע אם החיסון יצליח, מה סיכויי ההצלחה ומתי הוא עשוי להגיע", הוא אומר בראיון ל"גלובס". "למרות השמחה על כניסתם של החיסונים לניסויי ענק, מבחינת הוכחת היעילות שלהם, הם עדיין נחשבים מוצרים בשלב מוקדם. אנחנו לא יודעים עליהם הרבה. היסטורית, הסיכוי שחיסון יגיע משלב I של הניסויים בבני אדם לאישור הוא פחות מ-10%".
לא כל המחלות ניתנות לחיסון
מהם בדיוק "נוגדנים מנטרלים", והאם קיומם מפחית באופן משמעתי את הסיכון שהחיסון יהיה חסר ערך?
"בואי נתחיל מכך שאם יש לנו נוגדנים, זה טוב. זה ודאי טוב יותר ממצב שבו לא היו. זה אומר שמערכת החיסון ראתה את החיסון והגיבה אליו כמו שהחולה המחלים מגיב למחלה.
"נוגדנים מנטרלים הם נוגדנים שאנחנו חושבים שיפעלו ספציפית נגד אתרי הקישור של הווירוס לתאים וינטרלו את פעולתו. חיסונים פועלים בדרך כלל דרך נוגדנים מנטרלים, כך שזה מה שהיינו מצפים לראות בשלב הזה של הניסוי. זה בהחלט מעלה את הסבירות להצלחה. אבל יש מחלות שמנסים כבר שנים ללא הצלחה לייצר עבורן חיסון, למרות שיצרו חומרים שגרמו לעלייה זמנית בנוגדנים המנטרלים. זה יכול לקרות מכמה סיבות - הפתוגן (וירוס במקרה של שפעת, או טפיל במקרה של מלריה) משתנה או שהנוגדנים לא מחזיקים מעמד מספיק זמן".
זה תלוי בחיסון או באופי המחלה?
"אפשר לומר שזה תלוי יותר במחלה. וירוס הקורונה בינתיים נראה יחסית יציב, לעומת וירוס האיידס, למשל, שמשתנה כל הזמן ובגלל זה קשה מאוד לייצר עבורו חיסון. אבל נמצא בעבר שווירוסים ממשפחת הקורונה מייצרים נוגדנים מנטרלים שלא החזיקו הרבה זמן, וגם עבודות ראשוניות לגבי וירוס ה-Sars-CoV-2, וירוס הקורונה שלנו, איתרו כמה מקרים שבהם נראה היה שהנוגדנים פחתו אחרי כמה חודשים. עם זאת, לא ידוע עד היום בוודאות על מישהו שנדבק פעמיים.
"אני גם לא יכול לומר באופן חד-משמעי שאי-אפשר ליצור חיסון שיעניק הגנה ממושכת למחלה שהנוגדנים הטבעיים לה אינם שורדים לאורך זמן; אני רק אומר שיש מתאם בין הדברים. במחלת החצבת, שנוצרים לה באופן טבעי נוגדנים בכמות גבוהה ולאורך זמן, גם החיסון מאוד יעיל ומונע את המחלה כמעט ב-100%. בשפעת, החיסון הרבה פחות יעיל, וההגנה החלקית אף היא קצרה יחסית".
חשבתי שבשפעת החיסון יעיל לכל החיים לזן מסוים, ואנשים בכל זאת חולים שוב ושוב כי החיסון אינו יעיל לזנים אחרים.
"גם זה נכון, אבל החיסון לזן מסוים של שפעת, גם הוא לא מושלם. בחלק מהשנים, החיסון לשפעת עבור זן מסוים הגן רק על 60% מהנחשפים אליו. שפעת החזירים מ-2009, לדוגמה, כאשר היא חוזרת לאזור מסוים, היא יכולה להדביק אנשים שהתחסנו ולא חלו בסבב הראשון, או כאלה שחלו והבריאו".
כלומר, גם חיסון נגד כל זני השפעת לא בהכרח יהפוך לחיסון רב-שנתי.
"נכון. מכירים את השפעת שנים רבות מאוד ובכל זאת לא מצליחים לייצר את החיסון האולטימטיבי עבורה".
אז בעצם או שיש לנו מזל והמחלה מתאימה לחיסון, ויש סיכוי שחיסונים רבים יצליחו, או שהמחלה פחות מתאימה לחיסון, ואז האתגר יהיה גדול יותר.
"חשוב מאוד שנגיד שוב ושוב ושוב שהידע שלנו לגבי הקורונה מוגבל והאמירות הללו מבוססות בעיקר על המעט שידוע על המחלה הזו עד היום ועל מה שידוע על מחלות נוספות, אבל באופן כללי זה נכון, הרבה מאוד תלוי ביחסים הקיימים מראש בין המחלה למערכת החיסון.
"מערכת החיסון היא מורכבת מהרבה סוגים של תאים. אם אחד החיסונים יצליח זה מעלה את הסבירות שאחרים יצליחו, אבל זה לגמרי לא בטוח".
למה כולם מפחדים מקדחת דנגי
חברת אסטרהזנקה ואוניברסיטת אוקספורד דיווחו שנוסף על נוגדנים בכלל ונוגדנים מנטרלים בפרט, הן ראו בניסויים שלהן גם עלייה בתאי T במערכת החיסון, וזה כנראה טוב.נויברגר מסביר: "זה אומר שמערכת החיסון מגיבה לחיסון בכמה מסלולים. קשה להבין מהמידע שהם נתנו אילו תאי T בדיוק מגיבים לנגיף ואם התגובה היא ספציפית. אם התגובה אינה ספציפית, זה מעלה את הסיכון לתופעות לוואי שנובעות מתגובה מוגזמת של מערכת החיסון".
לדברי נויברגר, הסיפור שמפחיד את כולם הוא זה של קדחת דנגי, שאם חולים בה פעמיים, דווקא בפעם השנייה המחלקה קטלנית יותר, כי מערכת החיסון נלחמת חזק מדי.
"היה חיסון אחד לדנגי, שכמובן כבר לא ניתן יותר, שהפך בעצם את הפעם הראשונה לפעם השנייה, והגדיל את מספר האנשים שהיו להם תופעות לוואי קשות. אנחנו לא חושבים שתופעה כזו תחזור בקורונה, כי לא ראינו תחלואה שנייה בכלל ותחלואה שנייה קשה במיוחד בפרט, אבל זו דוגמה לסוג הדברים שיכולים לקרות אם מעוררים את מערכת החיסון באופן לא מדויק מספיק, סוג הדברים שמהם צריך להיזהר".
לדברי נויברגר, תופעות הלוואי שדווחו עד כה בניסויי החיסונים הן סבירות וצפויות, כמו חום, חולשה ותחושת חולי, "שזה משהו שכמעט לא סביר שלא ידווחו עליו כשמזריקים לך מוצר ניסיוני, ולו מרוב הלחץ והקשב לגוף", הוא אומר, אך מוסיף שייתכן שנגלה תופעות לוואי אחרות בהמשך. "אם יש תופעת לוואי שפוגעת ב-1 מכל 100 אנשים, וניסו את החיסון בינתיים רק על 50 אנשים, יש סיכוי שעוד נגלה אותה בניסויים הרחבים, שנערכים בעשרות אלפי אנשים".
אם היה מדובר במחלה קטלנית יותר מהקורונה, ייתכן שאנשים היו מסכימים לקבל על עצמם סיכון מסוים, אומר נויברגר, אבל "קורונה היא מחלה שממנה מתים בעיקר המבוגרים, ובאופן עקבי ברוב המוחלט של החיסונים, היעילות שלהם פוחתת עם הגיל. לכן אנחנו חייבים לייצר חיסון שישתמשו בו גם מי שלא נמצאים בקבוצת סיכון. כדי לשכנע צעירים להתחסן 'בשביל המבוגרים' צריך חיסון בטוח מאוד. אם החיסון יהיה בעל יעילות של 95% בקרב צעירים, אבל רק 30% במבוגרים, זה עדיין ישנה את מהלך המגפה לגמרי. יימנעו הרבה מאוד הדבקות של אנשים בסיכון".
רואים היום נכונות בקרב הציבור להתחסן?
"הכול תלוי באמון של הציבור בתהליך, ואני מאמין שהוא יושפע מאמון המומחים. כרגע נראה שהחיסונים המובילים צפויים לעמוד בניסויים גדולים ומקיפים, שירגיעו כל חשש שיש למומחים".
איזה שיעור מהאוכלוסייה צריך להתחסן כדי שנוכל להשתלט על הקורונה ולחזור לחיינו?
"תלוי ביעילות החיסון. אם הוא יהיה יעיל כמו החיסון לחצבת, מספיקים 80%-90% כדי לעשות את ההבדל. אם מדובר בחיסון פחות יעיל, כמו החיסון לשפעת, עדיין מאוד כדאי להתחסן, אבל זה לא יחזיר אותנו לשגרה.
"בהקשר הזה, החיסון לשפעת מאוד חשוב השנה, גם כי אתם לא רוצים להגיע לבית חולים עם תסמיני שפעת, וגם כי החיסכון בכמה עשרות מונשמים יכול לעשות את ההבדל בין מערכת בריאות מתפקדת לבין קריסה שלה".
הקרב על מנות החיסון עוד לפנינו
אחת השאלות לגבי פרוטוקול פיתוח החיסון הייתה אם הוא יכלול הדבקה מכוונת של המתנדבים בקורונה (Challenge Trial), או שיחסנו אותם וישלחו אותם "לעולם הגדול". איך לדעתך היה צריך לעשות את זה?
"בינתיים אף חברה לא הצהירה שבכוונתה לעשות ניסוי אתגר, שכולל הדבקה מכוונת, למרות שאני אישית חושב שזה אתי לגמרי. אם מדובר במתנדבים אמיתיים, לא מתוך מצוקה כלכלית או לחץ פוליטי, יש לאדם זכות לומר שהוא רוצה לחלות במחלה שכנראה לא תהרוג אותו, כדי להציל אנשים אחרים ממוות, ו'על הדרך' גם להציל את הכלכלה העולמית. אנשים הרי הולכים גם לריאליטי מכל מיני סיבות שונות ומשונות, וזה מותר. אני גם חושב שלא יהיה קשה יותר להשיג מתנדבים לניסוי כזה, משום שאפשר להוכיח באמצעותו את היעילות של החיסון גם במדגם קטן יותר.
"כששמעתי שהחברות אומרות שהניסוי ייגמר עד אוקטובר, חשבתי שזה לא יכול לקרות בלי ניסוי אתגר, אבל בינתיים נראה שהם יוצאים לניסוי שבו ההידבקות היא בעולם האמיתי, ועל הרקע הזה, לוחות הזמנים המוצהרים נראים לי קצת אופטימיים מדי".
לצד שאלות היעילות והבטיחות, מלכודת נוספת ממתינה לחיסונים שבדרך - שאלת הייצור והשינוע. "אם אי-אפשר לשנע חיסון בקלות בלי שייפגם, זו בעיה", אומר נויברגר. "ראינו שחברת GSK נרתמה למשימה על ידי שיתוף פעולה עם כמה חברות, ביניהן Clover הסינית וחברת Medicago הקנדית, שפיתחה חיסון מבוסס תאי צמח. שני שיתופי הפעולה כבר החלו בניסויים בבני אדם. GSK מפתחת אדג'ובנט, שמחזק את הפעילות של החיסון ומאפשר ייצור של מנות רבות יותר על בסיס אותה כמות של חומר פעיל".
ב-GSK נערכים כעת לייצור של מיליארד מנות מהאדג'ובנט ב-12 החודשים הבאים.
"כשייפתרו סוגיות הייצור, יגיעו גם הסוגיות הפוליטיות והכלכליות: מי יקבל את החיסון ראשון? כל מדינה דואגת לאזרחים שלה. ארגון הבריאות העולמי (WHO) אירגן יוזמה לחלוקה צודקת של חיסונים. ארה"ב החלה בתהליך פרידה מה-WHO, ודונאלד טראמפ כבר אמר שהוא רוצה לייצר לארה"ב עדיפות. אני בטוח שאם הוא יוכל, הוא ישאיר כמה מהמנות שרק אפשר בתוך גבולות ארה"ב".
נויברגר, שעבד עם ארגון הבריאות העולמי באפריקה (ראו מסגרת), אומר שהוא "גוף בירוקרטי שיש מה לשפר בו, אבל זה בהחלט לא הזמן לפרק אותו. אנחנו צריכים אותו בין היתר כדי שידאג שהחיסונים שמפותחים בסין יעברו ניסויים בינלאומיים מקיפים, כך שמדינות מערביות יסמכו על התוצאות שלהם. אנחנו נצטרך לראות אם ארגון הבריאות העולמי באמת ידאג לזה".
השינויים בטיפול: "עוד ילמדו איך מנהיגים קידמו מוצר למרות שהרופאים אמרו שהוא לא מוכח"
בין הגל הראשון לגל השני, חלו שינויים באופן הטיפול בחולים, ובראש ובראשונה פחת מספר ההנשמות. "עכשיו מנשימים פחות מטופלים כיוון שניכר שחלק מהצעירים הנמצאים במצוקה נשימתית מצליחים להתגבר על הזיהום בכוחות עצמם גם ללא הנשמה", אומר ד"ר נויברגר.
עד כמה אנחנו קרובים למצב של אי-ספיקה בבתי החולים?
"בבית חולים כמו שלנו אפשר להגיע ל-150-200 מונשמים, ואחר כך נצטרך להשבית את יתר הפעילות של בית החולים וגם לזה יש קצה. אני לא בפאניקה, אבל אני לא שאנן. ראינו איך באיטליה ובארה"ב נפלו חזק".
אילו שינויים נוספים עשיתם בפרוטוקול הטיפול?
"בגל הראשון נתנו גם תרופות שבדיעבד לא הועילו כמו הידרוקסיכלורוקווין (HCQ) וגם תרופה אנטי ויראלית שמשמשת לטיפול באיידס. הייתה לשתיהן לוגיקה במעבדה, אבל בחיים האמיתיים זה פשוט לא עבד. היום יש שתי תרופות שעובדות, רמדסיביר ודקסמתזון. כשיש לרופא תרופות שעובדות, יש פחות סיכוי שהוא ירשום תרופה ניסיונית. כשאין אלטרנטיבות, מנסים הכול. כל אחד היה עושה את זה, כמובן באישור החולה ומשפחתו, ככל שהדבר ניתן.
"ה-HCQ יירשם כפרק בתולדות הרפואה. השימוש בו נבע מתקווה שתודלקה בכמה מחקרים . עוד ילמדו איך דונלד טראמפ, עמנואל מקרון וז'איר בולסונארו קידמו את המוצר למרות שהרופאים אמרו שהוא לא מוכח, ואחר כך הוכיחו שהוא לא מועיל".
טיפלתם גם באמצעות נוגדנים של מחלימים?
"כן. זה טיפול שיש בו היגיון, ובינתיים אין לו ראיות תומכות ברורות. לא ברור כמה נוגדנים ניתן ליצור מדם של מחלימים, וזה גם יקר ומסורבל. לייצר נוגדנים בתוך תאי חיה זה יותר משתלם, אבל עדיין יותר קשה מליצור חיסון. אני לא צופה שמשם תבוא הישועה".
אתם נותנים גם טיפול נפשי מסוים לאדם שמאושפז באופן ממושך, ללא מבקרים, ולפעמים בלי אפשרות לתקשר בטלפון?
"ההתמודדות עם סכנת חיים היא התמודדות קצה לכל אדם, ובמקרה הזה הבדידות ואי הוודאות אכן מחמירות את המצב. ניסינו לערב עובדות סוציאליות בטיפול בחולים הללו בזמן אמת, אבל זה קשה מאוד, בגלל הצורך במיגון ובגלל המצב שבו החולים נמצאים. היום אנחנו מנסים לתמוך בהם בזמן ההחלמה".
הכעס של אפריקה: "ראיתי איך נראה עולם ללא חיסונים"
ד"ר נויברגר, שעסק במוכנות בתי חולים באפריקה במהלך מגפת האבולה, ונתקל גם במחלות זיהומיות "נשכחות" אחרות, מזהיר מפני זעם בלתי ניתן לשליטה ביבשת סביב אספקת חיסונים.
"ראיתי איך נראה העולם ללא חיסונים", הוא אומר. "ראיתי טטנוס וחצבת וכלבת, בילדים ובמבוגרים. מי שרוצה לחזור לטבע, חייב להבין עד כמה הטבע יכול להיות אכזרי. נטול כוונה רעה, אבל נורא. עם הזיכרון הזה קל לי מאוד להצדיק מתן חיסונים. ראיתי ילדים עם כלבת באפריקה שלא חוסנו לאחר שננשכו. פרט לניסיון למנוע מהם סבל, אי-אפשר היה לעשות כלום. אנחנו וההורים פשוט חיכינו שהם ימותו וקיווינו שיסבלו כמה שפחות".
יש שם מודעות לכך שבמדינות אחרות יש חיסון למחלות הללו?
"באפריקה? בטח. הם יודעים, והם כועסים. יש כל מיני טיעונים מזוויעים כגון 'יש להם הרבה ילדים והערך של חיי אדם אצלם פחות'. שמעתי את הדברים הללו, ולא רק לגבי אפריקאים. זה פשוט לא נכון. הילדים חשובים להם בדיוק כמו שהם חשובים לנו, וכאב האובדן נראה בדיוק כמו אצלנו, גם אם הוא צפוי יותר. אם המנהיגים של העולם המערבי לא יקבלו את ההחלטות הנכונות, זה תרחיש שיחזור על עצמו גם עם הקורונה, והזעם יהיה קשה לשליטה.
"גם בתוך ארה"ב היה ברור שאין סולידריות בין המדינות. ניו יורק קרסה, ומדינות אחרות לא נחלצו לעזור לה. תרחישים כאלה מראים שהמדינות בארה"ב רחוקות זו מזו יותר ממה שחשבנו, וכך גם מדינות האיחוד האירופי. מגפות תמיד הוציאו את הרע מבני אדם, והפילוג הזה מסוכן בזמן התפרצות מגפה".
ד"ר עמי נויברגר
בן 50 ● מומחה ברפואה פנימית ובמחלות זיהומיות בבית החולים רמב"ם ● עבד בכמה מדינות עולם שלישי, ביניהן גינאה המשוונית והאיטי ● ב-2014 שהה בשליחות משרד החוץ בחוף השנהב והדריך צוותים מקומיים בזמן מגפת האבולה ● תפקידים נוספים: מנהל מרפאת המטיילים ברמב"ם ויועץ לחברות סטארט-אפ