בין המדביק, המדביק מאוד ומפיץ העל / איור: איל אונגר, גלובס
אדם שאינו אפידמיולוג או חוקר של מחלות זיהומיות עשוי לחשוב לתומו שאם הוא פגש בווירוס, הוא ודאי נדבק, ואם נדבק, הוא ודאי יפתח מחלה. עד כמה תהיה המחלה קשה? זה כבר תלוי במערכת החיסון שלו ובטיפול הרפואי שיקבל. אלא שבמציאות, מפגש עם וירוס אינו אירוע בינארי דווקא. זאת הסיבה שבשבועות האחרונים אנחנו שומעים יותר ויותר את המונח "עומס ויראלי", משתנה שהרפואה החלה להביא בחשבון בבואה לדבר על מגפת הקורונה. בסופו של דבר, כשמדברים על קורונה, הכול עניין של כמות.
העומס הוויראלי של אנשים שאנחנו פוגשים משפיע על הסיכוי שנידבק מהם. אותה סיטואציה יכולה להיות לא מידבקת, אם המפגש הוא עם חולה שיש לו עומס ויראלי נמוך, או מידבקת אם יש בה חולה עם עומס ויראלי גבוה. אדם יכול להיות עמיד בפני כמות מסוימת של הנגיף, ולהיות פחות עמיד בפני כמות גדולה יותר שלו.
מה גורם לכך שאנשים מסוימים מפתחים עומס ויראלי גבוה, איך מזהים אותם, איך מבודדים אותם ואיך מטפלים בהם? כל אלה נושאים שהמדע חוקר ברגעים אלה ממש. התשובות לא תמיד אינטואיטיביות.
הדבקה: אוספים וירוסים מכמה אנשים
"הדבקה של תא בודד היא כן אירוע בינארי", אומר ד"ר תומר הרץ מהמחלקה למיקרוביולוגיה, אימונולוגיה וגנטיקה, וחבר במכון הלאומי לביוטכנולוגיה באוניברסיטת בן גוריון. "כאשר הגוף שלנו פוגש וירוס, יש לנו כל מיני מנגנונים ראשוניים שיכולים למנוע ממנו מלהגיע לתאים ולהתחבר אליהם. אם המנגנונים האלה קורסים, הווירוס נכנס והתא נדבק. אבל אם הדבקנו רק תא אחד, הווירוס מתרבה לאט. מערכת החיסון מתחילה להילחם בו, ועד שהוא מתחיל להתרבות ברצינות, היא כבר יצרה יחס כוחות שהוא לטובתה. במקרה כזה המחלה תהיה יותר קלה.
"לעומת זאת, אם כמה וכמה תאים נדבקו באותו זמן, כי הגוף הותקף על ידי כמות גדולה של וירוס, אז הוא מתרבה ומגיע לכמות גדולה לפני שמערכת החיסון מספיקה להתגונן, ואז המחלה תהיה יותר עוצמתית ויותר קטלנית".
לדברי הרץ, המנגנון הזה נכון לא רק לקורונה, אלא למגוון סוגים של וירוסים. לדוגמה, שפעת. "ידוע שלכל וירוס שפעת יש את ה-'Lethal Dose 50' שלו, המנה שאם ניתן אותה, היא תהיה קטלנית ל-50% מחיות המעבדה. זה לא משנה אם החיה בריאה, צעירה וחזקה. יש כמות של וירוס שפעת שתהרוג אותה".
רובנו מדמיינים אירוע של הידבקות בקורונה כאירוע שבו אדם אחד נושם לנו לתוך הפרצוף לאורך זמן. במציאות אין הרבה אירועים כאלה, ובכל זאת אנשים נדבקים. כנראה אחת הסיבות לכך היא שבמפגש עם אדם בעל עומס ויראלי גבוה מספיקה חשיפה קצרה יותר כדי להזדהם בעצמך.
הדבקה יכולה להתרחש גם בעקבות מפגש עם כמה חולים, שאצל כל אחד מהם העומס הוויראלי אינו בהכרח גבוה. מתברר שאנחנו יכולים "לאסוף" וירוסים מכמה אנשים. אם אנחנו בחדר סגור שיש בו כמה חולי קורונה, ושוחחנו עם אחד, ואחר כך נעמדו ליד אחר בבופה, ופגשנו חולה שלישי בתור לשירותים, הגוף שלנו עלול לצבור את הווירוסים מכולם. אם המפגשים האלה מתרחשים בסמיכות זמנים, הכמות יכולה לעבור את הסף ולגרום זיהום. לעומת זאת, אם היינו נחשפים לכל אחד מהאנשים הללו ביום אחר, ייתכן שלא היינו נדבקים. עדיין לא ידוע כמה זמן בדיוק נדרש לנו "להתנקות" ולהתחיל את האיסוף מחדש, מאפס.
בחדר לא מאוורר הסיכוי להידבקות עולה. אם האדם שמשוחח איתכם חולה, הוא עלול להוציא לכיוונכם עוד ועוד מנות נגיף. במקרה כזה, גובר הסיכוי שהמחלה שלכם תהיה חמורה יותר.
לדברי פרופ' מנפרד גרין, ראש בית הספר לבריאות ציבורית באוניברסיטת חיפה, "כמות הווירוס הדרושה להדבקה בקורונה היא יחסית נמוכה לעומת מחלות ויראליות אחרות. המנה הדרושה להדבקה היא יותר גבוהה מחצבת, אבל יותר נמוכה משפעת".
בכל מקרה, מסכה יכולה לשנות את סיכויי ההדבקה. "מצטברות העדויות שמסכה מגינה גם מפנינו וגם עלינו", אומר הרץ. "אם אנחנו נמצאים בסיטואציה שבה וירוסים רבים תוקפים אותנו, המסכה יכולה לעכב את הכניסה של חלקם לפחות, ואז גם אם היא לא תמנע את המחלה, היא לפחות יכולה לגרום לה להיות קלה יותר. אם שני הצדדים עוטים מסכה, ואנחנו עומדים במרחק סביר זה מזה ולא במשך שעות, זה כמעט מאפס את הסיכוי שנידבק במחלה חמורה. והנה, באירופה כבר החזירו את הטיסות. אם כל מי שטס משתמש במסכת פה ואף לאורך כל הטיסה, הסיכון הוא סביר".
שני מחקרים שנערכו בדטרויט שבארה"ב ובאיטליה הראו שבאדוות התחלואה שהגיעו אחרי הבום הראשון, העומס הוויראלי הממוצע היה נמוך יותר, וגם שיעורי התמותה בין הנדבקים היו נמוכים יותר. עד כה יוחסו שיעורי התמותה הנמוכים יותר במדינות שהגל הראשון בהן היה קשה לכך שמערכת הבריאות הייתה פחות עמוסה ויותר מנוסה בטיפול בחולי הקורונה. אולם ייתכן שגם עומס ויראלי נמוך יותר בממוצע תרם לשיפור הנתונים.
מדוע ירד העומס הוויראלי הממוצע? לכך יכולים להיות כמה הסברים. האחד הוא שלאחר הגל הראשון של המחלה, החל הציבור לנקוט אמצעי זהירות כמו עטיית מסכה. כך, גם אם הייתה הדבקה דרך המסכה, החשיפה הייתה לכמות קטנה יותר של וירוס. הסבר נוסף הוא שבגל הראשון שנחת על המדינות הללו בלי הכנה, חלק מהחולים אולי נחשפו ליותר ממקור הדבקה אחד וצברו כמות גדולה של וירוס, בעוד שבגל השני הם נחשפו אולי רק למקור אחד. הסבר שלישי הוא שקיבולת הבדיקות עלתה בתקופה הזאת, וייתכן שאנשים רבים יותר עם עומס ויראלי נמוך מזוהים כחולים.
תחלואה: קושי גדול לזהות את מפיצי העל
עומס ויראלי נמוך צפוי להוביל למחלה קלה יותר, אבל זה לא נכון תמיד. אם מערכת החיסון לא מגיבה מהר מספיק, ממגוון סיבות שקשורות באותו חולה, אפילו סיבות נפשיות, העומס הוויראלי ההתחלתי הקטן עלול להפוך לגדול.
בין שהעומס הוויראלי הגבוה נוצר בגלל חשיפה לכמות גדולה של הנגיף ובין שהוא נוצר בגלל מערכת חיסונית שלא עצרה את התרבות הווירוס, הכלל הוא אותו כלל לגבי רוב הווירוסים המוכרים לרפואה: עומס ויראלי רב מוביל למחלה קשה יותר.
במחקר שפורסם באוגוסט האחרון בכתב העת The Lancet, נבדק העומס הוויראלי בקרב 1,145 חולים כמה פעמים, לאורך חודשיים. לאחר מכן החוקרים השוו בין רמות התמותה המנובאות לאותם חולים בהתאם למחלות הרקע שלהם בלבד לבין רמות התמותה בפועל, בשקלול העומס הוויראלי. ממצאי המחקר היו שבקרב חולים עם עומס ויראלי גבוה, רמת התמותה הייתה גבוהה מזו שנובאה לפי מחלות הרקע בלבד. לעומת זאת, חולים עם עומס ויראלי נמוך שרדו בסבירות גבוהה יותר מכפי שניבאו מחלות הרקע.
"זה לא חד משמעי", מסייג הרץ. "כמה מחקרים מדאיגים הראו שלחולים עם תסמינים ובלעדיהם יש כמות דומה של עומס ויראלי. זה אחד הנושאים הכי חמים היום במחקר קורונה ובמחקר ויראלי בכלל. מה גורם לכך שאדם מסוים לא מפתח תסמינים אף שהעומס הוויראלי בגופו הוא גבוה? האם זה האדם שמערכת החיסון שלו חזקה מאוד? או אולי דווקא זה שמערכת החיסון שלו חלשה ולא עובדת כל כך טוב?".
לאנשים עם עומס ויראלי גבוה שמפתחים תסמינים קלים בלבד עד בלתי קיימים כבר יש שם: אלה "מפיצי העל". מפיץ על כזה, שהוא גם אדם חברותי במיוחד ולא אוהב לעטות מסכה בחללים סגורים וצפופים, עלול להדביק עשרות אנשים. חולה קורונה ממוצע ידביק אדם אחד או שניים, ורבים אינם מדביקים אפילו חולה אחד (בעיקר אם הם שומרים על כללי הבידוד). אם מפיץ העל ידביק רבים, ואלה בתורם ידביקו כל אחד אדם אחד או שניים, נקבל עץ הדבקה שיכול לשתק עיר שלמה.
הבעיה עם מפיצי העל היא שאין לנו שום דרך לדעת מי הם, לא בדיעבד ובעיקר לא בזמן אמת. ככלל, העומס הוויראלי במחלת הקורונה הוא גבוה ביותר דווקא יום אחד לפני הופעת התסמינים, כך שמפיץ העל יכול להיות אדם שהמחלה שלו תתפתח להיות קשה, אבל הוא עוד לא יודע את זה. לכן ההנחיה לעטות מסכות. כך, אם אחד מאיתנו הוא במקרה מפיץ על, נמנע הדבקה או לפחות נדביק אחרים במחלה קלה יותר.
נוגדנים: האם חייבים לסבול כדי לפתח חיסוניות
אם הסיוט שלנו הוא שנתגלה כמפיצי על, החלום שלנו הוא לגלות יום אחד שהמחלה חלפה עלינו בלי שהרגשנו אבל יצרה נוגדנים. האם תרחיש כזה אפשרי, או שהדרך לפיתוח נוגדנים חייבת לעבור בתגובה חריפה של מערכת החיסון, שמתבטאת בתסמינים?
גם במקרה הזה, הדברים עדיין לא ברורים. הרץ סבור שייתכנו מקרים שבהם אדם מפתח זיכרון חיסוני אחרי חשיפה לווירוס גם ללא תחושת מחלה. אנחנו רק לא יודעים באילו מקרים.
גרין חוזר להיסטוריה, אל האבעבועות השחורות. הוא מספר שלפני שהיה למחלה חיסון, ובגלל הסיכון הגבוה בתחלואה לא מבוקרת, נהוג היה להדביק ילדים במנות קטנות מאוד של הווירוס כדי ליצור מחלה קלה, שבכל זאת תוביל לפיתוח נוגדנים. בניגוד לחיסון המבוסס על וירוס מומת או על וירוס חי מוחלש, זה היה וירוס חי מאוד, אבל בכמות קטנה. הגישה הזאת לא תמיד הצליחה, והיו ילדים שפיתחו מחלה חמורה, אבל היא לעתים קרובות יותר כן הצליחה, וכך עלה שיעור השורדים באותה תקופה. כלומר, הילדים פיתחו תגובה חיסונית חזקה מספיק גם אחרי גרסה קלה של המחלה.
"תיאורטית, יכול גם להיות שנראה אדם חיובי למחלה, אך ברמה שאפילו לא תגרה מספיק את מערכת החיסון, והוא לא יפתח נוגדנים", הוא אומר. "כלומר, לא בהכרח כל מי שחלה, מוגן. וכדי לסבך את התמונה עוד יותר, יכול להיות שלמישהו יהיו נוגדנים, שיוכלו לעמוד בפני חשיפה למנה קטנה של וירוס, אבל לא בפני חשיפה למנה גדולה".
לדברי הרץ, במעבדה שלו עורכים ממש בימים אלה מחקר בנושא הזה, והוא נולד עוד לפני הקורונה. "במהלך עונת החורף אנחנו נעקוב אחרי אנשים ונבקש מהם דגימת רוק בכל חודש במשך תשעה חודשים, כדי לדעת במה הם חלו, ואיך פרופיל הנוגדנים שלהם נראה ביחס למה שהם הרגישו פיזית. אנחנו נבדוק פאנל רחב של נגיפים. אולי נגלה כי גם לשפעת יש חולים א-סימפטומטים רבים".
היית ממליץ לפתח בדיקה שאומרת גם מה הכמות של הווירוס ולא רק חיובי או שלילי?
הרץ: "הבדיקות הקיימות היום כבר אומרות את זה, אך זה לא מה שמדווח לציבור".
מדוע? הרי אולי היה אפשר לומר לאנשים, 'אתה חולה אבל לא עד כדי כך מסוכן, ואתה חולה מאוד מסוכן וכדאי להיזהר ממך במיוחד'.
"לא, כי זה לא עובד בדיוק ככה. הכול מאוד לא חד משמעי. עדיין דרושים מחקרים נוספים".