המלחמה בקורונה: מה עומד מאחורי ההמלצות לצרוך ויטמין D
לפני שלושה שבועות פורסם נייר עמדה של מרכז המידע והידע למלחמה בקורונה, גוף מומחים המייעץ למשרד הבריאות והממשלה, ולפיו מומלץ לכלל האוכלוסייה לשמור על רמות תקינות של ויטמין D כאחד הכלים למלחמה בקורונה. נייר העמדה הזה פורסם בעקבות הצטברות של מחקרים, גם ישראליים, המראים שוויטמין D ככל הנראה מפחית את השכיחות של הידבקות בקורונה וגם את חומרת המחלה, במקרה של הידבקות.
למעשה, משרד הבריאות המליץ כבר באפריל לשמור על רמות תקינות של ויטמין D בקרב הציבור הרחב. ההמלצה הייתה להיחשף לשמש במשך 20 דקות ביום או לצרוך 800-1,000 יחידות בינלאומיות של ויטמין ביום. ההמלצה כוונה בעיקר לקשישים ולאנשים שאינם חשופים לשמש. בניגוד להמלצות אחרות, ההמלצה הזו לא הפכה למסר חוזר בקמפיין ההסברה של משרד הבריאות, ולא כולם הפנימו אותה. המלצת המרכז למידע וידע, שכבר הייתה מגובה במחקרים נוספים וחדשים, עוררה את העניין בוויטמין מחדש. ננסה לענות כאן על השאלות שנותרו פתוחות.
איך ויטמין D משפיע על וירוס הקורונה?
לדברי פרופ' דלית מודן, רופאה בכירה ביחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת נעורים בבית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים במרכז הרפואי שיבא, ישנם שני מסלולים עיקריים שבהם הוויטמין פועל על הגוף: השפעות על השלד דרך משק הסידן, והשפעות שאינן קשורות לשלד. "ההשפעה הקלאסית היא על מנגנון השלד, שהתגלתה בעקבות מחלת הרככת, פגיעה בעצמות שהופיעה אצל מי שאין לו מספיק ויטמין D. הוויטמין הזה חייב להיות בסביבה כדי שהסידן יבנה את העצם. המקור העיקרי שלו הוא מקרני השמש. הן מאתחלות תהליך של ייצור הוויטמין בתוך הגוף. העשרה בוויטמין D נועדה קודם כול למנוע רככת במדינות שיש בהן מעט שמש, וההשפעה החיובית היא גם במחלות אחרות של השלד, למשל אוסטיאופורוזיס.
"אחרי שגילו את הפעילות על השלד, התברר שלוויטמין יש פעילות במערכת החיסון. אנחנו יודעים שלמערכת החיסון יש כמה זרועות, ואנחנו רואים שבזרוע אחת הוויטמין יוצר שפעול של התאים כדי לאפשר את התגובה החיסונית, ובזרוע אחרת הוא חשוב לבקרה כדי למנוע ממערכת החיסון לפעול בעוצמה רבה מדי".
מחקר שנערך לפני כמה שנים באוניברסיטת נורת'ווסטרן הראה שללא נוכחות הוויטמין הזה, תאי T של מערכת החיסון אינם יכולים להתחיל לפעול. "העדויות שהראו כי ברמות תקינות של ויטמין, התגובה החיסונית מבוקרת יותר - עוצמתית כשצריך אך לא עוצמתית מדי - החלו להצטבר עוד לפני שהגיעה הקורונה", אומרת מודן.
למעשה, אנחנו יודעים על הקשר בין ויטמין D למחלות נשימתיות כבר 90 שנה, אומר פרופ' מור'יר ח'מאיסי, מומחה לאנדוקרינולוגיה ולרפואה פנימית ומנהל פנימית ד' בבית החולים רמב"ם ומרצה בפקולטה לרפואה בטכניון. "בעבר נהגו לתת לילדים שמן דגים כדי למנוע הצטננויות".
הממצאים הקושרים ויטמין D למערכת החיסון יכולים להסביר מדוע בחורף, שבו אנחנו פחות חשופים לשמש ולכן רמות הוויטמין יורדות, ישנה עלייה בשכיחות של מחלות זיהומיות נשימתיות, אם כי מדובר בהשערה בלבד, שלא הוכחה אלא במחקרים נסיבתיים. ייתכן שהירידה בוויטמין D כשהשמש מסתירה פניה היא גם אחת הסיבות לכאבי העצמות שאנשים מסוימים חשים כשהחורף מגיע, בעיקר במדינות שבהן החורף ארוך וחשוך.
יש עוד מנגנון, ספציפי למחלות נשימתיות ובמיוחד לקורונה, שדרכו ויטמין D יכול להשפיע. "אנחנו רואים ממחקרים בבעלי חיים, שלוויטמין יש השפעות אנטי ויראליות, כלומר אצל חיות שרמת הוויטמין אצלן תקינה הווירוס מצליח להתרבות פחות מאשר אצל בעלי רמות נמוכות של הוויטמין", אומר ח'מאיסי. "ככל הנראה מדובר בהשפעה על מסלול ה-ACE, קולטן שנמצא על גבי תאי הריאה שאליו נצמד וירוס הקורונה. המחשבה היא שאולי לוויטמין יש השפעה חיובית גם בדרך זו".
האם השפעת הוויטמין על הקורונה היא עובדה מוכחת?
"בכל תחום התזונה, קשה מאוד להביא הוכחות חזקות, אך לוויטמין D יש ראיות יחסית חזקות", אומרת ד"ר רונית ענבר, מנהלת המחלקה לתזונה ודיאטה במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). "בתחילת השנה החלו להתפרסם עבודות שהראו הבדלים בתחלואה בקורונה ובשיעורי התמותה מקרב החולים, במדינות קרובות לקו המשווה (בהן עוצמת קרינת השמש משפרת את רמות הוויטמין הממוצעות באוכלוסייה) לעומת מדינות רחוקות מקו המשווה, והבדלים בין מדינות שבהן יש מדיניות של תיסוף ויטמין D למדינות שכנות שבהן אין תיסוף כזה. עבודות נוספות הראו גם קשר בין רמות הוויטמין כפי שנמדדו לפני הופעת המחלה לסיכון לחלות, לחומרת המחלה ולסיכון תמותה. בין היתר פורסמו שתי עבודות ישראליות, אחת בקופת חולים לאומית יחד עם בר אילן, ומחקר אחד ענק בקופת חולים כללית, שבחן יותר מ-50 אלף מקרים חיוביים לעומת יותר ממיליון מקרים שלא היו ידועים כחיוביים. המחקרים הללו מראים אותה מגמה.
במחקר שפורסם בימים האחרונים ממש, נמצא שאצל 80% מחולי הקורונה הקשים היה מחסור בוויטמין D. הגברים המאושפזים סבלו מרמות ויטמין נמוכות מאלה של הנשים. החולים עם רמות ויטמין נמוכות יותר גם הציגו רמות גבוהות של חומרים המזוהים עם דלקת, כמו פריטין ודי דימר. החומר די דימר קשור גם לקרישיות יתר, שמזוהה עם המחלה.
עם זאת, כל המרואיינים מסכימים שאלה מחקרים תצפיתיים בלבד, ולכן ניתן לסמוך עליהם רק עד גבול מסוים. "יש מתאם בין רמות ויטמין D נמוכות לבין מצב סוציואקונומי, השמנה וגיל, כולם משתנים שגם משפיעים באופן עצמאי על חומרת המחלה", אומרת ענבר.
מה שדרוש כעת הוא מחקר התערבותי, שבו קבוצה גדולה של נבדקים תקבל את הוויטמין וקבוצה נוספת לא, ותהיה השוואה ביניהן בפרמטרים של הסיכון לחלות בקורונה, עוצמת המחלה ותוצאותיה. אלא שמחקר כזה הוא יקר ומורכב, ויש בו גם בעייה אתית מאחר שהיום ההמלצה, על בסיס המחקרים התצפיתיים הנסיבתיים, היא לתת ויטמין D לכולם.
"מחקר אחד משך הרבה תשומת לב: מחקר ספרדי מאוד קטן אך כרגע המחקר ההתערבותי היחיד שפורסם ככל הידוע לי", אומרת ענבר. "הם נתנו לחולים נגזרת של ויטמין D במינונים מאוד גבוהים, והראו פחות אשפוזים וקיצור של תקופת האשפוז אצל החולים הללו. מחקרים התערבותיים נוספים נערכים בימים אלה, ובקרוב יתפרסמו".
המומחים שדיברנו איתם מדגישים שהמידע הקיים עד היום שתומך במתן ויטמין D לא נחשב מידע מספק כדי להוכיח את השפעתו, אך ההמלצה לקחת תוספים נובעת מכך שגם אם הוא לא יועיל, הוא כנראה לא יזיק. כמו כן, ידוע שרמתו בדרך כלל נמוכה מהרצוי ברוב האוכלוסייה, גם במדינות שטופות שמש כמו שלנו.
האם הוויטמין משפיע על מחלות נוספות?
"מחקרים חדשים חושפים כל הזמן תפקידים חדשים של ויטמין D", אומרת מודן. "למשל, אנחנו רואים שהוא מונע התחלקות לא מבוקרת של תאים ולכן ייתכן שיש לו תפקיד במניעה ואולי אף כחלק מהטיפול בסרטן. כמה מחקרים הראו שאצל חולי סרטן שביום האבחון היו להם רמות ויטמין גבוהות יותר, מהלך המחלה היה פחות גרוע.
"אני אומרת את זה בזהירות כי ההוכחות הן לא חד משמעיות, אבל מעניין לראות שהחשיפה לשמש, שמזהירים אותנו מפניה כי היא גורמת לסרטן העור - וזה נכון - קשורה עם ירידה בסיכון לסוגי סרטן אחרים. אבל זה לא משהו שיש עליו הסכמה גורפת, ואפשר לייחס את הדברים גם לסגנון חיים. הרי למי יש ויטמין D? לאנשים צעירים יותר, רזים יותר, שמבלים הרבה זמן בחוץ".
לצד סרטן, נמצא גם קשר בין רמות נמוכות של הוויטמין להיווצרות מחלות רבות נוספות, כמו מחלות לב, סוכרת מסוג 1 ו-2, מחלות מפרקים, דיכאון, התפתחות המוח בהיריון. "אבל כל המחקרים הללו ראשוניים", מסייגת מודן.
מחקר שפורסם לאחרונה הראה שתיסוף ויטמין D יכול למנוע חזרה של התקף ורטיגו, אצל מי שרמות הוויטמין אצלו לפני התיסוף היו נמוכות מדי. ואולי המחקר המפתיע ביותר הראה שוויטמין D מגן מפני כוויות שמש. אם נוטלים אותו כשעה לאחר החשיפה, ניכרת ירידה משמעותית באדמומיות, בנפיחות ובדלקתיות.
האם כולם צריכים לבדוק את רמת הוויטמין בדם?
לעומת ויטמין D עצמו, שהוא זול ויוצא מכיס הציבור, הבדיקה לנוכחותו בגוף היא יקרה יחסית, ומשולמת על ידי קופות החולים. לכן, ההמלצה של משרד הבריאות אינה שכולם ייבדקו, אלא שכולם יתספו.
"אם מישהו יבקש בדיקת ויטמין D הוא יקבל, אבל כנראה שלא יחזרו על הבדיקה שוב ושוב כדי לבחון את השינוי ברמות בעקבות שינויים בתיסוף או בסגנון החיים", אומרת מודן. "אם אני אמדוד ישראלי בחורף, רוב הסיכויים שהוא לא מגיע לרמת הנורמה. אלה שיש להם רמות גבוהות במיוחד הם כל כך נדירים שאני ממש זוכרת אותם, והם לרוב אנשים שנמצאים כל היום בשמש".
ח'מאיסי דווקא ממליץ לכולם להיבדק: "זה חשוב בעיקר למבוגרים, בעיקר לנשים מבוגרות מעל גיל 65 ואם הן נמנעות מחשיפה לשמש, אז עוד יותר. אני נבדק פעם בחצי שנה, וגם אשתי, למרות שאנחנו צעירים".
כמה ויטמין מומלץ לקחת?
לטיפול בבעיות של מערכת השלד ממליצים לשמור על רמה של מעל 20 יחידות ננו-גרמים למ"ל, אולם הרמה הדרושה לבריאות מערכת החיסון ולהגנה מפני מחלות נוספות שאינן קשורות לשלד היא מעל 30 ננו-גרמים למ"ל, אומרת מודן. בחלק מהמעבדות המדידה היא ביחידות שונות, אז אל תיבהלו את קיבלתם תוצאה שלא קשורה למספרים הללו, אלא בדקו באילו יחידות בוצעה הבדיקה.
משרד הבריאות ממליץ על תיסוף של 800-1,000 יחידות בינלאומיות. ח'מאיסי מוסיף שהמינון תלוי במשקל ובגיל. לאנשים עם BMI של 25 הוא ממליץ לתסף 2,000 יחידות, ומעל BMI 40 - אפילו 3,000 יחידות. "ישנם חולים עם מחלות ספציפיות שאני נותן להם גם 10,000 יחידות, אבל זה במקרים נדירים".
זה באמת לא מזיק?
"הסיכון להרעלה הוא נדיר ביותר", אומר ח'מאיסי. "אם זה קורה, זה מלווה בעודף סידן בגוף, בכלי הדם, בכליות, בהיווצרות אבנים בכליות, בעצירות והתייבשות, אבל זה כמעט לא קורה בכמויות המומלצות על ידי משרד הבריאות, ואנחנו מטפלים באנשים מסוימים במנות גבוהות בהרבה, ולא רואים בעיה".
ענבר מוסיפה שההמלצה המקובלת היא לא לתסף ללא סיבה ברורה מעל ל-4,000 יחידות בינלאומיות. "אבל בהתחשב בכך שהחוסר כל כך נפוץ, הסיכוי להרעלה הוא כנראה זניח".
מודן אומרת שכעת, כאשר יש עלייה משמעותית במספר האנשים שנוטלים ויטמין D, ועלולים להתפתות ליטול אותו בכמויות גדולות, בכל זאת יש לשים לב לתופעות לוואי חריגות ונדירות, אולם לדבריה אין לציבור סיבה לחפש תופעות כאלה בעצמו, כי הסבירות היא כל כך נמוכה. הרופאים הם אלה שצריכים להיות מודעים לכך.
מה המקור המועדף לוויטמין ואיזה סוג מומלץ לקחת?
ויטמין D נמצא במזונות כמו חלב, דגים מסוימים, בשר (בדגש על כבד), ביצים, ביצי דגים ועוד. אולם התפיסה המקובלת ברפואה היא שקשה להפיק את הכמויות הדרושות ממזון. המקור השני הוא שמש. משרד הבריאות ממליץ על חשיפה בין השעות 11:00 ל-16:00, "אבל אלה שעות שבהן רובנו עושים דברים אחרים", אומרת מודן. כמו כן, רוב הציבור התרגל לחשוש מהחשיפה לשמש, שעלולה לגרום לסרטן העור וגם להזדקנותו.
ח'מאיסי מציין שלא ניתן "לצבור" חשיפה. שלוש שעות בים בשבוע לא יסדרו את המצב. החשיפה צריכה להיות בכל יום.
המקור השלישי הוא תוסף מזון. המומחים לא מתרגשים מהמגוון שיש על המדפים: D2, D3, בטיפות או בטבליות. "אפשר לקנות כל מה שיש על המדפים", אומרת מודן. "עוד לא קרה ששלחתי מישהו ליטול ויטמין D והרמות לא עלו כי זה היה הסוג הלא הנכון".
האם גם ויטמין C ואבץ יכולים להועיל נגד קורונה?
"אנחנו יודעים עליהם אפילו פחות מאשר על ויטמין D", אומר ח'מאיסי, "וגם יותר קשה למדוד אותם. אבץ הוא מולקולה מאוד חשובה לגוף בכמויות קטנות, אך יחסית קל לקבל אותה מהמים ומהמזון, והסיכון למחסור הוא נמוך יותר. יש השערות שלאבץ יש תפקיד בוויסות מערכת החיסון, כמו לוויטמין D, אבל המחקרים הללו הם מעטים ולא חד-משמעיים. לגבי ויטמין C, הוכח שהוא בעל השפעה אנטי חימצונית, אבל למרות מאמצים מחקריים רבים, עוד לא ניכר שההשפעה הזאת באמת מובילה להפחתת תחלואה".
NIH, המכון הלאומי לבריאות בארה"ב, מתנגד כרגע לתיסוף אבץ כהגנה מפני קורונה, משום שהמידע על השפעתו החיובית עדיין לא מספיק, והוא עלול לגרום תופעות לוואי ומחסור בנחושת, שקשורה בעלייה בסיכון למחלות לב, דלקות מפרקים ואוסטיאופורוזיס. עם זאת, לאור מחקרי מעבדה ראשוניים שהראו כי אבץ יכול למנוע התרבות של וירוסים מבוססי RNA, כמו קורונה, במכון מעוניינים מאוד לראות תוצאות של ניסויים קליניים מתוכננים היטב בטיפול באבץ בקורונה, גם במינונים גבוהים מהמומלצים לציבור הרחב. התקווה היא כי ניסויים כאלה יבוצעו בקרוב.