שנה אחת. יותר מ–400 אלף מחקרים. מה למדנו מהקורונה? / עיצוב: גלובס
ב-30 בדצמבר 2019, פרסם הארגון העולמי למחלות זיהומיות הודעה: "דרישה למידע חדש לגבי דלקת ריאות ממקור לא ידוע שהופיעה במחוז חוביי". מאז עברו כמעט שנה וחצי, והכרנו לעומק את מחלת Covid-19 ואת וירוס SARS-CoV-2. הדרישה נענתה, ועל פי ההערכה של חברת המידע Dimension, כבר פורסמו יותר מ-400 אלף מאמרים שקשורים בדרך זו או אחרת לקורונה. המספר הזה ממשיך לגדול באופן מעריכי.
יש הרבה מה לחקור. הנגיף לא הפסיק להפתיע. חשבנו שמחלה שנראית כמו מחלת ריאות תהיה מסוכנת במיוחד לחולי ריאות? אז התברר שהיא פוגעת במיוחד דווקא בחולים במחלות מטבוליות כמו השמנה, סוכרת ולחץ דם גבוה. והיו תופעות מוזרות נוספות כמו קרישי דם קטנים ומפושטים שמופיעים לעתים נדירות מאוד במחלות אחרות, אובדן חוש הטעם והריח ותסמינים ארוכי טווח ללא מתאם ברור לחומרת המחלה. חולים קרסו מחוסר חמצן זמן קצר אחרי שנראו בריאים לחלוטין.
בסופו של דבר, אף שהמגפה תפסה את האנושות לא מוכנה, היא השיבה מלחמה. גם אם עדיין לא ניתן להכריז על ניצחון, זה זמן מתאים להסתכל לאחור כדי לגלות מה הקורונה לימדה אותנו - על הגוף האנושי, על מערכת החיסון, על אפידמיולוגיה, על מנגנונים של מחלות מטבוליות, על אומנות ההנשמה.
קיבלנו כמה תשובות, אבל לא פחות מעניינות היו השתיקות של המרואיינים שלנו. כששאלנו אילו פרדיגמות נשברו או שודרגו, או מה למדה הרפואה שניתן ליישם גם לתחומים נוספים, קיבלנו אנחות מתוסכלות. החוקרים מרגישים שאל מול הרמזים הרבים שהקורונה זורקת לנו על העולם, הם עוד לא הבינו כלום.
נוצר כאן פרדוקס, הרי אנחנו יודעים איך נראה וירוס הקורונה, היכן הוא בדיוק נקשר בגוף ומה קורה אחר כך, אבל מהשלב הזה מצטברות יותר שאלות מתשובות. זה לא בלתי סביר. מחקר מדעי יכול לקחת שנים ארוכות, וזרעים שנזרעו בתקופה הזו יכולים להוביל לתובנות משנות עולם בעוד עשור או בעוד מאה, כפי שקרה למחקרי הסארס וה-MERS, שהבשילו עכשיו בדיוק כשהיה צריך אותם.
"כסף היה, הבעיה הייתה באיסוף המידע"
"לפעמים באמת יש תחושה שלא למדנו כלום", אמרו בייאוש חלק מן החוקרים. וכיוונו גם לכך שהכתובת הייתה על הקיר, וגם לכך שלא נשברו פרדיגמות ולא נרשמו פריצות דרך אדירות בוירולוגיה או באימונולוגיה בעקבות המגיפה. עדיין.
"מלבד החיסון, ברוב התחומים האחרים הקשורים למגפה לא היו פריצות דרך גדולות, מציינת ד"ר אלה סקלן, וירולוגית, מהפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. ״בסופו של דבר, ריחוק חברתי זה אמצעי שנמצא בשימוש כבר ממגפות קדומות. הבדיקה שבה משתמשים לזיהוי הנגיף, אולי שודרגה אבל מדובר באותה טכנולוגיה בסיסית, PCR, שבה משתמשים כבר שנים. על הנגיף למדנו, כי הוא היה חדש, וגם היה שיפור רב בטיפול בחולים בעקבות ניסיון שנצבר תוך כדי המגפה. אבל לא היו שינויי פרדיגמה".
גם לדברי פרופ' מיכל ליניאל, ראש מעבדה לנוירוביולוגיה וביולוגיה חישובית בחוג למדעי החיים באוניברסיטה העברית, המגיפה פתחה שאלות רבות שהמדע עוד לא הצליח לתת עליהן תשובות. "למדנו דברים מכאניים. להפוך את החולה למטה, לא להציף את הריאות. המדע של המאה ה-18 התגלה כמצויין לשליטה במגיפות ואני בכלל לא מזלזלת בו. אבל את מנגנוני המחלה כנראה לא הבנו והעדות לכך שהיא שלא פותחה תרופה חדשה למחה. למה אנשים עם סוכרת רגישים יותר? הוירוס מודד סוכר? לא. אז למה? ואחרים שגילינו את הקשר הזה, אולי החולה בכלל לא שייך למחלקת ריאות? אולי הוא בכלל שייך למחלקת המטולוגיה? והקוביד הארוך - זה נוירולוגי? זה פוסט טראומה?
"גם אם נשלוט בקורונה, החובה שלנו היא להבין את הדברים הללו, ולא לוותר עם ההזדמנות. אחרי ההשקעה שהשקענו בלהבין את המחלה, אנחנו אמורים למצוא את התשובות". ליניאל מאמינה שאחת הסיבות לכך שלא הייתה התקדמות מספקת, היא העובדה שבישראל חסרים וירולוגים. לפני הקורונה, המקצוע יצא מן האופנה. אולי כעת זה ישתנה.
גם פרופ' רן בליצר, ראש מערך החדשנות בקופת חולים כללית ומנהל מכון כללית למחקר, היה מאוכזב חלקית מאיסוף הידע במגפה. "ציפיתי שכמה שבועות אחרי פריצת המחלה כבר נדע בדיוק כמה היא קטלנית וכמה היא מדבקת ומהם גורמי הסיכון המדויקים, ושיהיו מודלים ברורים ודרך לנבא אילו אמצעי התערבות יעבדו היטב ואילו פחות. במקרים מסוימים זה לקח כמה חודשים עד שנה, ובחלק מהמקרים אין תשובות עד עכשיו. מי החולים שמידבקים יותר ומדוע? בכמה בדיוק ילדים חולים פחות ומידבקים פחות? מה בדיוק, במספרים, ההשפעה של מסכות וריחוק פיזי? אנחנו אפילו לא יודעים כמה אנשים נדבקו בארץ. ישראל הייתה מוצלחת יחסית לעולם באיסוף המידע, אבל ציפיתי שהמוסדות האמריקאיים ייקחו את ההובלה המחקרית, וזה לא קרה".
אם היו שמים על זה עוד 100 מיליון דולר, אפשר היה לענות על השאלות האלה? או שהן פשוט חסרות מענה?
בליצר: "כסף היה בלי סוף. זו הייתה בעיה באיסוף הנתונים השיטתי".
כמה מהמרואיינים ציינו את האכזבה מהמאמצים למצוא תרופה חדשה למחלה. בניגוד לציפיות, לתרופות אנטי-ויראליות הייתה תועלת נמוכה. משאבים אדירים הוקדשו לחיפוש פתרון מתוך התרופות שכבר קיימות. 15 חודשים לתוך המגפה, יש לנו סטרואידים קלאסיים, תרופה אנטי-ויראלית אחת עם יעילות מוגבלת וויטמין D.
אבל אל ייאוש, אומרים החוקרים. המפתח למחקר טוב הוא שאלות טובות. דברים שלא מסתדרים עם הידע הקיים הם אלה שמניבים לבסוף קפיצות במדע, אבל הדגש הוא על ה"בסופו של דבר". נראה שהקורונה תשפוך הרבה אור על פעילות מערכת החיסון, לטוב או לרע, על הקשר בין מערכת החיסון למחלות מטבוליות ולקרישת דם, על הקשר בין הווירוס למערכת החיסון וההשפעות הנוירולוגיות של המחלה, ועל הייחודיות של מערכת החיסון של ילדים. חולי "קוביד ארוך", שפיתחו תסמינים נוירולוגיים חדשים, סוכרת חדשה או עייפות קיצונית, יהפכו גם הם למושאי מחקר. היום לא ברור בכלל מי מועד למחלה ארוכת טווח ומדוע.
ולמרות כל הדברים האלה, בכל זאת כבר למדנו משהו.
1. חיסוני ה-RNA עובדים: עכשיו חיסון לסרטן?
כל החוקרים מסכימים שחיסון ה-RNA הוא פריצת הדרך של המאה. השיטה הייתה מוכרת, אבל לראשונה הוכח שהיא עובדת, וגם בטוחה יחסית לשימוש. הגילוי הוא לא רק לגבי עצם הקונספט של חיסון ה-RNA. התברר ששינוי זעיר שנעשה במולקולה של החיסון, גם אצל פייזר וגם אצל מודרנה, הביא לכך שהחיסון הרבה יותר יציב ויוצר נוגדנים מגוונים יותר.
סקלן: "הוכחת יעילות החיסון התאפשרה במהירות גבוהה יחסית כי הייתה השקעה כספית אדירה וכי היו המון חולים בבת אחת שהתנדבו לניסויים הקליניים. לאשר חיסון כזה בתנאים 'רגילים', שבהם יש מעט חולים ומעט השקעה, היה לוקח שנים. התקווה היא שאישור החיסונים הללו תתרום ליישום הטכנולוגיה הזו גם לפיתוח חיסון לנגיפים נוספים ואולי אף לטיפול בסרטן".
לדברי פרופ' רונית סצ'י פאינרו, ראש המרכז לחקר הביולוגיה של הסרטן וראש המעבדה לחקר סרטן וננו-רפואה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב, "במשך שנים אנחנו עובדים על שינוי הסביבה של הגידול באמצעות RNA. פתאום, בשנה אחת, כל הפוקוס העולמי היה על הנושא הזה".
גם פלטפורמות של חיסונים שמשתמשים בנגיפים אחרים שלא גורמים מחלה, כמו נגיף האדנו, כדי לבטא את נגיף הקורונה בתאי המחוסן - הפלטפורמה שבה השתמשות אסטרהזנקה וג'ונסון אנד ג'ונסון, נוסו כאן באופן נרחב לראשונה.
"הלקחים שנלמדו בנושא החיסונים יסייעו לנו להתמודד טוב יותר ומהר יותר עם מחלות וירליות נוספות בעתיד", אומרת סקלן.
2. ריצוף גנטי בזמן אמת: הסוף לתרביות
הקורונה הייתה המחלה הראשונה שבה יושמו טכנולוגיות של ריצוף גנטי כדי לעקוב אחר התפתחות הווירוס במהירות, הן כדי לאתר וריאנטים שיכולים להיות מסוכנים יותר, והן כדי לקבל מידע אפידמיולוגי. למשל, באמצעות מעקב אחר שינויים גנטיים זעירים ולא משמעותיים קלינית בווירוס, נמצא בתחילת המגפה שרוב התחלואה בישראל הגיעה מארה"ב. היום טכנולוגיות הריצוף מאפשרות לנבא מראש אילו מוטציות עלולות להגיע ואילו מסוכנות יותר מאחרות. במגיפה הבאה אולי נוכל להכיל בחיסונים את ההגנה מפני מוטציות מסוכנות עוד לפני שנוצרו.
"בזכות הטכנולוגיה הזאת, ראינו בזמן אמת איך וירוס עם מוטציה שהופכת אותו לקצת יותר מידבק באמת משתלט בהדרגה על כל העולם, כמו שקרה עם המוטציה הבריטית", אומרת ד"ר טל רווה, מאוניברסיטת סטנפורד. גם ראינו שבכל העולם צצות באופן עצמאי מוטציות דומות. הווירוס מתכנס לכמה מוטציות שמועילות לו".
לדברי ד"ר ענת אנגל, מנכ"לית בית החולים וולפסון, "נראה עכשיו ריצוף גנטי בכל מחלה שנטפל בה. לא עוד תרביות שדורשות ימים שלמים כדי להחליט איזו אנטיביוטיקה לתת למטופל. זה יהיה כמו לאכול מפרי גן העדן ולהבין כמה עירומים היינו עד עכשיו, שנלחמנו בכל כך הרבה מחלות בלי לדעת מי הן".
ליניאל מציינת כי: "אם אנחנו יוצאים מן הרמה של מנגנון המחלה ועוברים לבדוק מה התרחש ברמת המחקר המולקולרי של הוירוס, שם קרו נפלאות. למשל טכנולוגיה של אלקטרון מיקרוסקופי שמביט על מבנה חלבונים, שיטה יותר מהירה משמעותית מקריסטלוגרפיה, שהיא אמנות של המאה ה-20. והיכולת הזו אפשרה לדעת במהירות איך והיכן הוירוס נקשר לקולטן וכיצד מוטציות שונות יכולות להשפיע על כך. הטכנולוגיה הזו הייתה קיימת בעבר, אבל הייתה אזוטרית. בשנה האחרונה עשרות מעבדות השתמשו בה, הטכנולוגיה קיבלה את הוולידציה שלה ועכשיו היא תהפוך לשיטה המועדפת לפיתוח תרופות".
יחד, שתי השיטות הללו של הריצוף הגנטי והמיקרוסקופיה האלקטרוניות, מאפשרות היום לאפידמיולוגיה להיות מדע מנבא עתיד. אפשר לנבא אילו וריאנטים של וירוס או חיידק יגיעו, כיצד הם ישפיעו על ההיקשרות שלו לקולטן, כיצד חיסון מסויים יתערב בכך ומה תהיה התוצאה ברמת המחלה.
3. היגיינה: עידן חדש של בטיחות בתעופה
מחקר שנערך זמן קצר לפני פרוץ הקורונה הראה כי ניתן יהיה לחתוך דרמטית את התפשטותן של מחלות חדשות בין מדינות אם רוב הנוסעים ישטפו ידיים כפי שצריך בשדה התעופה. היום כולנו כבר למדנו לשטוף ידיים "כמו שצריך", וגם את החשיבות של זה במפגש עם זרים ממדינות שונות.
כפי שפיגועי 9/11 בארה"ב העלו את תקנות הביטחון בשדות התעופה לרמה אחרת, כך גם הקורונה צפויה להוליד עידן חדש של בטיחות רפואית בתעופה. סביר להניח שנראה בדיקות מהירות לפתוגנים חדשים שונים כדבר של שגרה, כחלק מתנאי העלייה לטיסה, ונראה יותר אנשים טסים עם מסכות.
שינוי ההתנהגות הזה עשוי להתגבר על המהירות שבה מגפות יכולות להתפשט בעקבות הגלובלזיציה.
כללי ההיגיינה גם מנעו כנראה את התנגשות חזיתית בין מגפת הקורונה למגפת השפעת שציפו לה. עכשיו אנחנו בטוחים שאלה כלים אפקטיביים במלחמה בשפעת, אם וכאשר תבוא. "אפילו אם ניישם רק את הכללים הבסיסיים של לצאת עם מסכה בחורף, לשטוף ידיים ולא לצאת מהבית עם תסמינים, נוכל להילחם בשפעת בצורה מוצלחת ולכל הפחות לחסוך המון ימי עבודה למשק ושינויי תוכניות", אומרת רווה.
4. מערכת חיסון דואלית: לא רק הנגיף מזיק
פרופ’ אלי שפרכר, סמנכ"ל מחקר ופיתוח ומנהל מערך העור במרכז הרפואי איכילוב, אומר שהמגפה הייתה הזדמנות לראות בבירור כיצד מערכת החיסון יכולה גם להילחם במחלה וגם להזיק בעצמה. "למדנו בהדרגה שהוירוס הוא גורם הנזק עד שלב מסוים, וברגע ההידרדרות של המחלה, אין לנו כמעט תועלת בטיפול בווירוס.
"הבקרה של מערכת החיסון, על מורכבותה ומגוון הזרועות שלה, היא המשמעותית. אני מעריך שנפעיל עכשיו אותו היגיון גם במחלות אחרות, וננסה לחלק את הטיפול בנזק לפי גורמיו. אני כבר יכול לראות את היישום של חלק מהתובנות הללו בטיפול במחלה כמו דלקת הכבד הנגיפית".
5. הגישה למחקר: קודם מפרסמים, ואחר כך בודקים
אחד הדברים שהשתנו בקורונה הוא המדע עצמו. "זו ספינה שכבר הפליגה", אומר בליצר. "פעם, אם היית מעלה את המחקר שלך לאינטרנט, אחרי כן לא יכולת לפרסם אותו בשום כתב עת מכובד. היום זה הפוך. כתב עת כמו Nature אומר - אם יש לך מאמר מספיק חשוב לגבי קוביד כדי שהוא יתפרסם בכתב העת, אל תשמור אותו אצלך. קודם כול תחלוק אותו עם העולם"
המשמעות היא שמחקרים יוצאים לאור לפני ביקורת עמיתים, ומסקנותיהם לפעמים כבר מיושמות בזמן אמת. מדובר בהרעדת אמות הספים של העולם המדעי, שהתבטאה השנה גם בכמה טעויות, למשל בהכתרה של תרופות כיעילות בעקבות מחקרים מוגבלים. כאשר הגיעו מחקרים שנעשו טוב יותר, ההמלצות נמשכו.
שיטת מחקר אחת התפתחה מאוד בתקופה הזאת: מחקר על נתוני אמת. חוקרי מידע פיתחו מודלים להערכת היעילות של התערבות כמו חיסון ברמה של כלל האוכלוסייה, והתוצאות תאמו את אלה שהתקבלו בניסויים הקליניים. כעת ניתן יהיה ליישם את הכלים האלה גם לחקר ההשפעה הרפואית של התערבויות נוספות, לדוגמה התערבויות הקשורות במפגעים סביבתיים, מיסוי על צריכה של חומרים לא בריאים והגברת הנגישות לשירותי רפואה.
6. המגפה ומדע המדינה: השפעת הפוליטיקה
אחת הסיבות לכך שהיה קשה לצפות את ההשפעה של צעדים שונים שנקטו הממשלות בתחילת הדרך כדי להתמודד עם הוירוס הייתה הקושי להעריך את היענות הציבור. המגפה הוציאה לאור את הקשר הסמוי בין התנהגות בריאות ברמת הקהילה לבין אמון בהנהגה ודעות פוליטיות.
"אנחנו צריכים להגדיר מחדש מהי אפידמיולוגיה", אמר ד"ר דמיר הורמוביק, פסיכיאטר אמריקאי, ל"ניו יורק טיימס". "במידה רבה היא מדע התנהגות. הדעות, ההרגלים, הערכים, העמדה הפוליטית, הם שצריכים לעמוד בבסיס המודלים הללו".
פרופ' ג'ונה מזט, מומחית לאפידמיולוגיה ואקולוגיה של הרפואה באוניברסיטת UC Davis, הודתה: "הפוליטיזציה של הבריאות באמת עושה הבדל ולפעמים מובילה אנשים לקבל החלטות שנוגדות את בריאותם. לא צפיתי את זה".
"נראה שהפרמטר שהייתה לו ההשפעה המבדלת הגדולה ביותר על התפשטות הקורונה במדינות השונות, היה עד כמה האזרחים מרגישים שהשלטון הוא בעדם", אומרת ליניאל. "אי אפשר היו לעשות אפידמיולוגיה בלי פרמטרים התנהגותיים".
7. בידוד ובדידות: מי אנחנו כבני אדם?
עם כל הכבוד לדברים שלמדנו על וירוס הקורונה, מערכת החיסון וגנטיקה, הניסוי הגדול של התקופה היה כנראה הבידודים והסגרים, וזה השינוי שבעתיד ילמד אותנו הכי הרבה מי אנחנו כבני אדם. המחקר בתחומים האלה מתקדם לאט בהרבה ממחקר החירום שנועד לעצור את המגפה, ונראה שהשנה הקרובה תהיה השנה שבה הוא יניב תובנות מדעיות ברורות, ויאיר באור של נתונים את מה שממילא הרגשנו על בשרנו.
כבר עכשיו יש ניצנים. לדוגמה, מחקר שבחן את השפעת הסגרים על איכות השינה מצא שהסגרים והעבודה מהבית אפשרו לאנשים לישון יותר, להתעורר ערניים יותר ולהימנע מ"ג'ט לג חברתי", הפער בין שעות השינה באמצע השבוע ובסופו שמוביל לבעיות בריאות שונות. אך השינה הרבה לא תמיד הייתה איכותית, בגלל המחסור בחשיפה לשמש ולחץ נפשי.
מחקר נוסף כבר גילה שמחסור בקשר חברתי באירועי הסגר העלה את הסיכון להתנהגות התמכרותית, ואילו החזרה למפגשים הפחיתה את הדחפים ההתמכרותיים שנוצרו במהלך התקופה. סביר להניח שבחודשים הקרובים נראה פרסום של מאמרים נוספים המבוססים על מידע שנאסף בתקופה הזאת. מחקרים נוספים ודאי יצללו לעומק ההבדלים בין אינטראקציה באמצעות שיחות וידיאו לבין אינטראקציה פיזית, ואת ההשפעה של טראומה עולמית בסדר גודל כזה על התגובות שלנו ללחצים אחרים.