האם בקרוב נשלם יותר על ביקור אצל רופא מומחה? / צילום: Shutterstock, א.ס.א.פ קריאטיב
משרד האוצר הפיץ טיוטה חדשה שתתווסף לחוק ההסדרים, ובה מספר רפורמות מהותיות שישפיעו על תחום הבריאות, כשהעיקרית שבהן היא רצון להטיל היטל בגובה 20%-40% על פעילות ביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות הביטוח ועל שירותי השב"ן (שירות בריאות נוסף) של קופות החולים. באוצר רוצים לקחת את הסכום שיגבה ובאמצעותו לממן את חיזוק מערכת הבריאות הציבורית - וכך למנוע נטישת רופאים לסקטור הפרטי. טרם הוחלט אם התשלום ייפול על המבוטח או על נותן השירות.
נכון ל-2019 סך דמי הביטוח בביטוחי הפרטיים ובשב"נים של קופות החולים (ללא ביטוחי תאונות אישיות) עמד על יותר מ-12 מיליארד שקל, לעומת 5.15 מיליארד שקל בשנת 2009, זינוק של 133% בתוך עשור בלבד. בשנים האחרונות עומד סך התשלומים שמגיעים מהביטוחים המורחבים של קופות החולים על כ-4.5 מיליארד מתוך סך דמי הביטוח, כאשר חלקם של הביטוחים הפרטיים של חברות הביטוח עולה בהתמדה, ועיקר הפרמיות מגיעות מכיסוי ההוצאות הרפואיות הכולל בתוכו כיסויים דוגמת ניתוחים, תרופות והשתלות.
עם זאת, על פי דוח מבקר המדינה שפורסם בשנה שעברה, בתחום קיים כשל עיקרי - כפל הביטוחים בין הביטוחים הפרטיים לבין הביטוחים המורחבים של קופות החולים. מהדוח עולה כי 90% מהמבוטחים בביטוחי בריאות של חברות הביטוח מחזיקים בביטוח נוסף בקופות החולים, וזו אחת הסיבות שבמשרד האוצר חושבים כי ניתן לצמצם בהוצאות הציבור המגיעות למערכת הפרטית.
המהלך לא תואם עם הרגולטור
אולם לגלובס נודע כי למרות שמדובר במהלך מרחיק לכת, הוא לא תואם עם הרגולטור שמפקח על ביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות הביטוח ועל הביטוחים המורחבים של קופות החולים - רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. זאת בעיקר נוכח רפורמה שמקדם הממונה על שוק ההון, ד"ר משה ברקת, שתאפשר לציבור לרכוש פוליסות בסיסיות רזות יותר וזולות יותר, שיעניקו כיסויים שכיחים מחד אך גם ירחיבו את שירותי הרפואה שלא ניתנים במסגרת הרפואה הציבורית.
מרשות שוק ההון לא נמסרה תגובה למהלך, אך גורמים בשוק הביטוח מעריכים כי הסיכויים של המהלך לעבור קלושים, בעיקר כיוון שההיטל צפוי להתגלגל לכיסם של המבוטחים, לייקר את הפרמיות ולפגוע בציבור שלא יוכל לקבל שירותים, תרופות וטיפולים, שהמערכת הציבורית לא תוכל לספק גם אם תיהנה מתקציבים נוספים.
"יעלה את הפרמיה למבוטחים"
"היכולת של המערכת הפרטית לשלם לרופאים שכר גבוה יותר מהמערכת הציבורית מביאה למעבר רופאים למערכת הפרטית, מגדילה את התורים במערכת הציבורית באופן שמחליש את אמון הציבור במערכת הציבורית ומביא להגדלת הביקוש למערכת הפרטית", נכתב בטיוטת האוצר. "לאור ההשפעות החיצוניות השליליות של ביטוחי הבריאות הפרטיים והשב"ן על מערכת הבריאות הציבורית, מוצע להטיל היטל בשיעור של 20% - 40% מפעילות ביטוחי הבריאות הפרטיים והתוכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים, אשר יועבר למימון סל שירותי הבריאות הציבורי".
בשוק הביטוח זועמים כמובן על המהלך. "יש כאן סוג של חוסר הבנה אמיתי עד כמה חשובים ביטוחי הבריאות הפרטיים. כל הזמן משדרים שהשב"ן נותן כל מה שצריך אבל צריך להיות בשטח יום אחד כדי להבין כמה רופאים לא נמצאים בשב"ן, כמה תרופות מצילות או מאריכות חיים אינן ניתנות בשב"ן וכמה בדיקות אונקו-גנטיות לא נמצאות שם", אמרה בכירה בתחום ביטוחי הבריאות.
"בסוף מישהו צריך לשלם את ההיטל הזה, והוא יעלה את הפרמיה למבוטחים", היא העריכה.
הייקור הוא הבעיה הקטנה ביותר
על פי גורמים נוספים, ייקור הפרמיה הוא הבעיה הקטנה יותר שיוצר ההיטל אותו מבקשים במשרד האוצר.
על מנת להתמודד עם הסיכון שגורר עמו ביטוח הבריאות, חברות הביטוח מעבירות חלק גדול מהסיכון למבטחי משנה בעולם. הקשחת התנאים מצד הממשלה עלולה לפגוע באטרקטיביות של ביטוחי הבריאות, מה שצפוי לגרום למבטחי המשנה לשקול את המשך פעילותם בישראל.
כך קרה בתחום ביטוחי הסיעוד, שאינם נמכרים עוד באופן פרטי על ידי חברות הביטוח, לאחר שמבטח המשנה סקור, שעבד עם מרבית חברות הביטוח בישראל החליט להפסיק להעניק שירותי ביטוח משנה בתחום הסיעוד ומזה כשנה וחצי הופסקה פעילות זו בישראל.
התשלום עבור רופא מומחה יתייקר ב־20 שקל
רפורמה נוספת שמתכננים באוצר נוגעת להזמנת תורים אצל רופאים מומחים. לפי הטיוטה שפורסמה, יותר מרבע מהתורים שנקבעים "לרפואה יועצת" אינם ממומשים בשל אי הופעת המבוטח.
כדי לצמצם את התופעה, מבקשים באוצר שגביית התשלום עבור הביקור אצל הרופא המומחה תיעשה כבר בעת קביעת התור, ולא רק לאחריו כפי שנהוג היום. אם התור לא יבוטל לפחות 24 שעות לפני הביקור, התשלום לא יוחזר למבוטח.
אם לא די בכך, באוצר מבקשים להעלות את סכום תשלום עבור קביעת תור לרופא מומחה ב-20 שקל, אם הוא נעשה ללא הפניה של רופא משפחה. "בחמשת מקצועות הייעוץ השכיחים - עור, נשים, עיניים, אורתופדיה, אף אוזן גרון - מנהיגות הקופות אפשרות קביעת תור 'במסלול ישיר', ללא הפניית רופא משפחה. מסיבה זו, רק 7.3% מהמבוטחים מגיעים לייעוץ במקצועות אלה לאחר הפנייה מרופא משפחה", נכתב בטיוטת האוצר. "הנוהל הנוכחי של הקופות, בשילוב דמי השתתפות עצמית נמוכים יחסית, מגביר בתורו את הביקושים ברפואה יועצת ותורם להתארכות התורים".
גם במערכת הבריאות תהו על המהלך. בכיר באחת מקופות החולים אמר ל"גלובס" כי: "מהלך דומה, אם כי באחוזי היטל נמוכים הרבה יותר - 3%-9% - כבר תוכנן ב-2017 אך בוטל בהסכמה בין שר הבריאות דאז יעקב ליצמן לבין שר האוצר דאז משה כחלון. הבעיה בלוגיקה של המהלך היא כזו. אם השתמשת בשירות דרך השב"ן, אז בעצם הרופא יקבל תשלום על השירות הזה מהשב"ן.
"זה משאיר יותר תקציב לסל הבריאות. אם לא תשלמי על זה דרך השב"ן, סל הבריאות יצטרך להתחיל לשלם. נניח שאת רוצה לצרוך תרופה יותר יקרה שלוקחים פעם ביום במקום שלוש פעמים, אבל סל הבריאות לא מכסה את התרופה הזו. אז את גם לא תקבלי את התרופה הטובה יותר, וגם סל הבריאות ישלם יותר".