לונדון, השבוע. אי אפשר להניח שהמצב בארץ יחקה בחודשים הקרובים את המודל הבריטי / צילום: Reuters, Henry Nicholls
מה יוציא את ישראל מסבך הקורונה שאליו היא נכנסת בעיניים פקוחות בימים אלה? חיסון שלישי? חיסון שלישי מותאם וריאנט? מגבלות נוספות? ואולי פשוט להוריד את הראש ולתת לזה לעבור כמו בבריטניה? מסתבר שכמה שאלות בסיסיות לגבי הביולוגיה של הוירוס יכולות להשפיע מאוד גם על שאלות היסוד.
ישנן היום שתי גישות עיקריות שמנסות להשיב לשאלה - מה גורם לווירוס בוריאנט דלתא לעקוף את החיסון.
אנחנו מכירים את הגישה שאומרת שהווירוס קצת שונה בצורה שלו מהווירוס הקודם. לכן, בפשטנות, הוא גם נדבק טוב יותר לתא, וגם לנוגדנים שפותחו מול וריאנט אחר, יותר קשה להידחף בינו לבין התא ולחסום אותו. הוא נדבק קצת אחרת. לכן, לא משנה כמה נוגדנים של החיסון הקודם יהיו בגוף, הוריאנט עדיין יוכל לעקוף אותם, וחייבים חיסון שלישי שמותאם לוריאנט.
גישה אחרת ששמענו השבוע מכמה מומחים אומרת דבר קצת שונה. אם הוריאנט מתחבר לתא יותר טוב, אולי הוא מספיק להדביק הרבה תאים לפני שמערכת החיסון נכנסת לפעולה. במקרה הזה, לא כל כך משנה אם הנוגדנים הם בדיוק בצורה המתאימה או לא, אלא כמה מהר מערכת החיסון יכולה לעלות להתקפה. מהבחינה הזו, מה שהכי חשוב הוא הוותק של החיסון. ככל שהוא יותר טרי, כך הנוגדנים יותר מוכנים, לפחות על פי גישתם של חלק מן החוקרים.
החיסון הייעודי לזן הדלתא עשוי להיות מוכן עד סוף 2021
מה זה משנה בדיוק מה קורה בגוף? יש לכך כמה השלכות. אם מה שחשוב ביותר זו צורת הוריאנט, הרי שהתשובה היא חיסון ייעודי לוריאנט. פייזר כבר החלה לפתח חיסון כזה, ותיכנס לניסוי קליני בשבועות הקרובים. כלומר לפי הקצב בו פיתחה החברה חיסונים לקורונה עד היום, החיסון הייעודי עשוי לנחות פה עד סוף 2021. אם זה החיסון שנותן את התשובה האולטימטיבית, אולי כדאי לחכות לו (אם כי בינתיים עלול לצוץ גם עוד וריאנט).
לעומת זאת, אם החשיבות היא בעיקר לקצב השכפול וטריות הנוגדנים, הרי שכדאי לקחת את המנה השלישית במהירות האפשרית, כלומר ברגע שתוכח כבטוחה, ולאחר מכן יש להיערך לתחזוקה שוטפת של החיסון מעת לעת, עד השגת רף חיסוניות שיחזיק את המחלה על רמות נמוכות ועד השגת חיסנות עדר אצל הלא מחוסנים.
יש לכך השלכות נוספות. אם הבעיה עם הירידה באפקטיביות של החיסון הנוכחי היא בעיקר בגלל צורת הוריאנט, הרי שאנחנו כנראה הולכים במסלול של בריטניה. הרי יש לנו את אותו וריאנט ואת אותם שיעורי התחסנות. אם השאלה היא מתי ניתנה המנה האחרונה, אי אפשר להניח שהמצב בארץ יחקה בחודשים הקרובים את המודל הבריטי, של תחלואה מפושטת אך מעט תמותה יחסית. לכן אולי צריך לשקול אחרת את הטלת המגבלות, כדי לא להביא את מערכת הבריאות לקריסה.
איך זה שאנחנו עוד לא יודעים מה התשובה? הרי אפשר גם למדל את הצורה של הוירוס, וגם לבדוק אותו במעבדה מול נוגדנים ומול תאים חיים? ובכן, הסיבה היא גם כי המידע נאסף בימים אלה ממש, וגם כי האמת כנראה נמצאת איפה שהוא באמצע.
ישנה ירידה הדרגתית ברמות הנוגדנים אצל רוב המחוסנים
מחקר שערכה פרופ' גילי רגב יוחאי מבית החולים שיבא שפורסם אתמול בלילה, מראה לראשונה קשר בין ירידה בנוגדנים בדם המחוסנים לבין תחלואה חוזרת בקורונה, גם בוריאנט אלפא. מאותה מעבדה מגיעים נתונים נוספים שמראים כי אכן ישנה ירידה הדרגתית ברמות הנוגדנים אצל רוב המחוסנים.
גם פייזר פרסמה נתונים בעבר לגבי ירידה ברמות הנוגדנים, וטענה כי יהיה צורך במנת חיסון נוספת אחרי חצי שנה, אולם העולם לא התייחס לכך כל כך ברצינות, גם כי המחלה הייתה בדעיכה והיה נעים לחשוב שהיא בדרכה החוצה מחיינו, וגם כמובן משום שלפייזר היה אינטרס לנקוט בגישה הזו. מחקרים הראו כי קיימת גם חיסוניות תאית, בנוסף לנוגדנים, והיא כנראה באמת עוזרת לשמר את יעילות החיסון, בעיקר במחלה אחרי שהתסמינים כבר הופיעו, אולם כנראה בכל זאת הזמן שעובר הוא משמעותי.
מאידך, נראה שהזמן הוא לא הכל. אכן ידוע כי וריאנט דלתא מכיל מוטציות שהופכות אותו לפחות דומה לוירוס המקורי שאותו נוגדנים שנוצרו מן החיסון ידעו לחפש. התמונה היא עוד יותר מורכבת משום שידוע כי כאשר חיסון מתחיל לעבוד, הוא יוצר רפרטואר שלם של נוגדנים, מכל מיני סוגים. זה אומר שכתלות בעוצמת החיסון, וגם במזל, יכולים כן או לא להיווצר נוגדנים יעילים יותר או פחות כנגד כל הוריאנטים. זו אחת הסיבות לכך שיעילות החיסון לא יורדת בבת אחת מיעיל ללא יעיל, אלא באופן חלקי כפי שאנחנו רואים בשטח.
העולם הרפואי בישראל ובעולם יצטרך כעת לשנס מתניים ולערוך מחקרים כדי להבין איזה מן המאפיינים של הוירוס הוא משמעותי יותר בתחלואה החדשה. חלק מן המחקרים יצטרכו להתקיים, ככל הנראה, ממש בשטח.
כך, בשבועות האחרונים החל בישראל קמפיין חיסון של מדוכאי חיסון במנה שלישית, והממשלה דנה באפשרות לחסן גם מבוגרים בני 70 ומעלה במנה שלישית, וזאת על פי המלצת הצט"מ (צוות טיפול במגיפות) ולפני שנערך ניסוי קליני מקיף בנושא. המומחים מאמינים כי כל הגנה נוספת על המבוגרים תהיה טובה יותר מן המצב הקיים ומצדיקה את הסיכון במנה נוספת, שכרגע מניסויים ראשוניים, נראה נמוך. עוצמת ההגנה הנוספת שמקבלים המבוגרים וההשפעה שלה על התפתחות המגיפה בארץ, יפתרו כנראה חלק מן החידות. אין כרגע תוכנית לבצע בדיקות סרולוגיות למבוגרים לפני ההחלטה האם לחסן אותם שוב, וזאת כנראה כי מדובר במבצע יקר ומורכב מדי.
על פי ההערכות, מספר המונשמים יטפס בקרוב
חוקרי האוניברסיטה העברית פרסמו שלשום מחקר שהראה כמה נתונים מעניינים לגבי יעילות החיסון במניעת הדבקה, תחלואה ותמותה, וזאת בהשוואה לעקומות המקבילות בבריטניה. על פי החוקרים, גם בבדיקה של קהל בני 65 ומעלה בלבד, לא רואים כרגע בנתונים יעילות של החיסון במניעת הדבקה. עם זאת, יעילות החיסון על פי הנתונים היא 80% במניעת תחלואה קשה לעומת אי חיסון (זאת בהשוואה ל-100% מניעת תחלואה קשה בניסוי הקליני של פייזר מול וריאנט ווהאן המקורי), וכ-90% במניעת תמותה (גם כאן לעומת 100% בניסוי).
עוד אומרים החוקרים שגם מספר המונשמים מתחיל כעת לעלות, כמו בגל המקביל ביולי שעבר. לדברי פרופ' ינון אשכנזי, מומחה למודלים מתמטיים וחבר בקבוצת מומחי הקורונה של האוניברסיטה העברית, "כמו בגל הקודם, רק אחרי 32 ימים רואים עליה במספר המונשמים. אמנם בגל הזה מספר המונשמים נמוך יותר ביחס למספר המאומתים, אבל המגמה עדיין דומה, ואם נמשיך בכיוון שאליו אנחנו הולכים, נצבור מונשמים. זו אולי לא אמורה להיות הפתעה גדולה במיוחד, אבל היו מי שטענו כי בגל הזה החולים מתנהגים אחרת וכמעט לא מתדרדרים למצב שבו הם צריכים הנשמה, ולכן זה לא יהיה מקור ללחץ על מערכת הבריאות. אנחנו מעריכים מתוך הנתונים שלנו שלא כך הדברים יתפתחו".
אשכנזי הוא מן החוקרים הדוגלים כי לפחות באופן חלקי, להיחלשות החיסון עם הזמן ולקצב ההדבקה של הוריאנט יש משמעותי. לכן הוא מדגיש שאי אפשר ללמוד מן המתרחש באירופה, וגם לא מן הירידה הקלה שנראתה בקצב התחלואה בבריטניה לארונה. "ישנה השערה כי הם הגיעו לפיק כל כך גדול במשחקי היורו, שהיו אירוע הדבקה מטורף, שאולי עכשיו אנחנו רואים תיקון. רק אם המגמה הזו תימשך עוד כמה שבועות, נוכל להגיד שיש פה דפוס מעורר תקווה".
הוא מעריך כי על פי הנתונים הישראלים, אנחנו הולכים לכיוון הצפה של מערכת הבריאות, אם לא נשנה כיוון במהירות. "על פי החישובים שלנו אנחנו עלולים להגיע בגל הזה לתמותה של עד 6,000 איש, אלא אם ינקטו צעדי נגד", וכמות החולים קשה וחולי הלונג קוביד כמובן תהיה גדולה יותר. האם זה קורבן סביר לשלם? זו כבר שאלה ערכית.
"הדבר הכי חשוב הוא לחסן את הלא מחוסנים"
מי שמחוסן וייחשף בתקופה הקרוב למחלה בכמות קטנה מאוד של עומס ויראלי, אמור לחזק את החיסון שלו, ויש כבר דוגמאות למחוסנים שאצלם הנוגדנים ירדו ואז עלו. "אבל זה משחק רגיש", אומר אשכנזי. "אנחנו לא יודעים כמה חשיפה בדיוק צריך כדי שמערכת החיסון תופעל אבל לא תהיה תחלואה". בכל זאת, תהליך כזה של חשיפה תת-סיפית, יכול בהחלט לחזק בהדרגה את האפקטיביות של ההגנה באוכלוסיה מחוסנת או מחלימה. "ככה כנראה מגיפות נעלמות בסוף, למרות שכל הזמן נוצרים עוד וריאנטים", אומר אשכנזי.
פרופ' מנפרד גרין, ראש התוכנית הבינלאומית לתואר שני בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה, מאמין שמה שקרה בארץ הוא קודם כל הסרת כל המגבלות. "אם יש מבול וסגרתי את החלונות, ואז פתחתי אותם כשהמבול עבר, אני לא צריך להתפלא שכששוב יורד גשם, הבית שלי נרטב. כל עוד החיסון לא אפקטיבי במאה אחוז, אז במספרי תלואה גדולים נראה גם תחלואת מחוסנים. אין דרך אחרת".
גרין מעריך את גודל הציבור הלא מוגן בכ-2.5 מיליון איש, לא מחוסנים, ומחוסנים שכבר אינם מוגנים מספיק. "הדבר הכי חשוב הוא לחסן את הלא מחוסנים", אומר גרין. "לגבי מנה שלישית, מאוד חשוב לעשות את זה אצל מי שאכן יש לו ירידה בנוגדנים". אבל גם בעיניו הכוונה היא לא לבדוק כל אדם ואדם, אלא לאתר פלחי אוכלוסיה שעלולים להיות לא מוגנים. "אישה רזה לא מעשנת לא צריכה מנה שלישית", הוא אומר.