ד''ר עלי רזאי, מרכז רוקפלר לנוירוכירורגיה / צילום: יוסי כהן
במעבדת הטיפול בהתמכרות באוניברסיטת מערב וירג'יניה, פרופ' עלי רזאי מראה למטופל שלו תמונות של שורות קוקאין, של מזרקים, של אנשים תחת ההשפעה. "מה אתה מרגיש כשאתה רואה את התמונה הזאת?", הוא שואל. "ועכשיו אתה מרגיש אחרת?".
התשאול של מטופל אינו עניין חריג, אבל אצל המטופל הספציפי של רזאי שום דבר אינו נורמלי באותו רגע, גם לא למי שמכור לסמים. הגולגולת שלו פתוחה, ורזאי מדגדג עם אלקטרודה כל מיני אזורים במוח. הוא מנסה למצוא את הנקודה המדויקת ש"תכבה" את ההתמכרות שלו.
רזאי, ראש מכון רוקפלר למדעי המוח באוניברסיטת מערב וירג'יניה, נחשב אחד המובילים בתחום ניתוחי הגרייה המוחית. הוא היה החלוץ בהשתלה של אלקטרודות במוח לצורך טיפול בהפרעות נפשיות ומוחיות. טיפולים מהסוג הזה זכו להצלחה רבה במטופלים עם אפילפסיה ופרקינסון, וכעת הם נחשבים אופציית טיפול או לפחות נבדקים ככזאת במגוון מצבים.
במחלות כמו פרקינסון ואפילפסיה, אזור הטיפול מאופיין היטב, אבל היום משתמשים בגרייה מוחית גם במחלות פחות מובנות, כמו דיכאון, OCD (תסמונת אובססיבית קומפולסיבית), אלצהיימר, תסמונת פוסט טראומטית או התמכרות. השימוש בגירוי מוחי לטיפול בהתמכרות החל באופן ניסיוני רק לפני שנים ספורות.
המטופל של רזאי צפוי לצאת מהקליניקה כאשר אינו חש עוד באותה רמת דחף לסם. "החשק לחומר הממכר פוחת דרמטית בתוך עשר דקות, וההשפעה שורדת חודשים לאחר הטיפול", אומר רזאי בראיון לגלובס.
מבנה המוח משתנה
התמכרות, אומר רזאי, אינה מתחילה כבעיה של המוח (ראו מסגרת) אלא כבעיה התנהגותית, אבל בהדרגה היא הופכת לבעיה מוחית: "כשלוקחים סמים, ובמיוחד אופיואידים, שהם הצרה הגדולה ביותר שלנו במערב וירג'יניה, ישנו אזור במוח, מרכזי למערכת התגמול (נוקלאוס אקמבנס), שמתחיל להפריש יותר מדי דופמין - אותו חומר שמאותת לנו שההתנהגות שלנו מספקת וכדאי לנו לחזור עליה".
במוח בריא, דופמין מופרש בתגובה למזון, למים כשאנחנו צמאים, לסקס, אבל גם לסמים. מקובל היום במדע ההתמכרויות לומר שכל ההתמכרויות מובילות בסופו של דבר לחוסר איזון בדופמין.
המטופלים של רזאי הם מכורים כבדים ששום טיפול אחר לא עזר להם, ורואים אצלם שינוי באזור הזה במוח. "האזור שונה מבחינת המבנה הפיזי שלו ומבחינה מטבולית, כלומר צריכת האנרגיה שלו, וגם מבחינת מעבר האותות החשמליים בו", הוא אומר. זה אומר שישנן עדויות חותכות לכך שההתמכרות אכן הפכה לבעיה של המוח.
"המוח נהיה רגיש לדופמין, הוא צריך אותו יותר. זה שינוי ביולוגי באזור התגמול. המוח כל הזמן מאותת שהוא צריך עוד ועוד דופמין. אנחנו מורידים את הפעילות של האזור הזה באמצעות אולטרסאונד, כך שהוא 'צורח' פחות. במקביל, אנחנו משפרים את הפעילות של האונות הקדמיות, שנותנות יותר שליטה ועוזרות למטופל להתמודד עם הדחף לסם".
ליצור את הרשת מחדש
הרעיון לטפל בהתמכרויות בטכנולוגיה הזאת עלה לראשונה בעקבות שינויים שחלו אצל חולי פרקינסון. גם במחלה זו מעורבים תאים מפרישי דופמין, אבל באזורים במוח שאחראים על שליטה בתנועה. למרות ההבדלים הללו, אצל כמה אנשים שהגיעו לטיפול בפרקינסון ובמקרה סבלו גם מ־OCD או מהתמכרות נצפה שיפור בכל המצבים האלה. זו לא הדוגמה היחידה להשפעה הצולבת על מחלות שונות. בספרות המחקרית מתועדת למשל אישה שקיבלה טיפול עבור OCD ו"על הדרך" ירדה במשקל ונגמלה מסיגריות, "בלי לנסות בכלל" לטענתה. בגלל מיעוט המטופלים בשיטה זו, גם היום, רבים מהמאמרים שפורסמו בנושא הם למעשה תיאורי מקרה של טיפול באדם אחד. בכל זאת, המידע מתחיל להצטבר.
בעבר, נוירולוגים התמקדו באתגר של מיפוי המוח וזיהוי אזורי פעילות כמו עיבוד השפה, עיבוד המוזיקה, הבנת רגשות וכן הלאה. אולם בשנים האחרונות, הנוירולוגיה מאמצת יותר ויותר את ההבנה שהמוח הוא אוסף של רשתות המעורבות אלה באלה, באופן שמקשה להפריד ביניהן.
אם כך, כיצד גירוי של נקודה אחת יכול לשנות אירוע כל כך מורכב כמו התמכרות?
"זה נכון שרשתות רבות במוח מעורבות בהתמכרות. אנחנו מאמינים שהרשתות הללו מאבדות את יכולת הבקרה שלהן, וזו בעיית ההתמכרות. אנחנו בעצם משתמשים באנרגיה החשמלית של האלקטרודות או באנרגיית האולטרסאונד כדי ליצור את הרשת הנכונה מחדש.
"באמצעות גירוי של נקודות השליטה והבקרה, בדיוק של מילימטר, אנחנו יכולים לגרום לרשת כולה, המפוזרת על פני כל המוח, לפעול באופן פחות כאוטי".
אם הבעיה היא באזור התגמול ובסוף כל ההתמכרויות מנוהלות על ידי דופמין, מדוע אדם מכור רוצה דבר מאוד ספציפי ולא כל דבר מתגמל? נראה כאילו כל תגמול יומר במוח ל"מטבע" של דופמין.
"זו בדיוק ההתמכרות. אותו אזור תגמול מתחבר לסם ומתנתק מדברים אחרים. כאשר אנחנו משלימים את ההתערבות שלנו, מטופלים אומרים לנו שהם חזרו ליהנות מהחיים. לפני כן לא הייתה להם הנאה, אלא מהסמים. בעוד שהירידה בקרייבינג מגיעה מיד, החלק של חידוש ההנאה מהחיים לוקח הרבה יותר זמן ודורש את כל העבודה מסביב - של הפסיכולוג, הרווחה והקהילה. לוקח שנים עד שהמוח משתנה חזרה באופן מלא".
ג'וני קאש על סוללות
אבל לפעמים גירוי מוחי מוביל לשינויים מהירים, גם במה שגורם לאנשים הנאה. במאמר שפורסם ב־2014 בכתב העת Frontiers in Behavioral Neuroscience דווח על אדם, "מר B", שעבר בגיל 46 ניתוח להשתלת קוצב מוח לטיפול בתסמונת האובססיבית־קומפולסיבית שלו. הטיפול הצליח, ומר B היה באופן כללי פחות אובססיבי והרבה יותר מאושר, אבל הייתה לטיפול תופעת לוואי מוזרה: הוא הפך לצרכן פנאטי של המוזיקה של ג'וני קאש - מוזיקה שמעולם לא האזין לה לפני כן. פתאום רכש בהתקף אמוק את כל הדיסקוגרפיה של קאש, הפסיק להאזין למוזיקה ששמע קודם, וטען כי לכל אירוע מחייו הוא מתאים במוחו שיר רלוונטי של קאש.
נשמע כמו כל מעריץ פנאטי? אולי, אבל עם מאפיין מעניין: כאשר הסוללות במכשיר הגירוי המוחי שלו חלשות, העניין שלו בקאש יורד, והוא חוזר להאזין למוזיקה של ילדותו. הקשר עד כדי כך ברור, שהחוקרים יודעים שהם צריכים להחליף את הסוללות כאשר העניין של המטופל בקאש יורד.
"אני מכיר סיפורים כאלה, והם סיפורים יפים, שלא ממש ראיתי בניסיון שלי", מודה רזאי. "לא יצא לי עד היום להדליק או לכבות את הרצון במוזיקה מסוימת או לשנות את האישיות של מטופל באופן דרמטי מרגע לרגע. אנחנו כן רואים שינוי הדרגתי, מטופלים שמרגישים יותר מעורבות בחיים שלהם, נקודת המבט שלהם יותר חיובית".
בעבר העלה רזאי את האפשרות שהטיפול שעבר מר B הפחית את המחשבות השליליות שלו ולכן פינה לו מקום להעריך מוזיקה בצורה שלמה יותר, ובמקרה בתקופה זו הוא נתקל בקאש. "אבל אני לא פוסל את האפשרות שיהיו מקרים שבהם הגירוי יעשה שינוי דרמטי", אמר. "כל התחום הזה הוא ניסוי מתמשך".
הסיפור של קאש הוא בהחלט חריג, אבל כמה מטופלים באלקטרודות מושתלות (DBS) דיווחו על אופוריה הנובעת מהטיפול עצמו. הגישה הרווחת בספרות היא שיש לחשוש מהמצב הזה, שמזכיר יותר מדי את ההשפעות של הסמים עצמם או תופעות מסוכנות של מאניה. אפילו מתוארת בספרות תופעה של התמכרות ל־DBS עצמו, כאשר אישה שניתנה לה אפשרות לשלוט בעוצמת הגירוי, העדיפה לכוון אותו על עוצמה גבוהה ואיבדה עניין בכל הנאה מלבד זו שהסב לה המכשיר.
מי מחליט כמה נשמח
אבל לא כל המטופלים שמדווחים על הנאה מהמכשיר מתמכרים אליו, ואז עולה שאלה אתית: בהנחה שניתן לגרות את המוח לשמוח, ללא השלכות שליליות, האם באמת ניתן ורצוי להגביל את השימוש במכשיר? האם תפקיד המטפל בגירוי מוחי הוא להפוך את המטופל לשמח ככל שניתן או רק לנורמלי?
מטופל אחד אפילו התווכח על כך עם הרופאים. בעת כיול המכשיר היה רגע שבו הרגיש מאוד שמח, אך רופאיו בחרו בניגוד לדעתו בעוצמה נמוכה יותר, שבה הוא שמח "במידה נורמלית". במאמר שפורסם ב־2012 בכתב העת AJOB Neuroscience, העלו הרופאים את ההשערה שהוא הפסיק להגיע לקליניקה משום שכעס עליהם.
רזאי מעדיף לא להתמודד עם השאלות הללו כרגע. הוא מתרכז בגירוי ספציפי של נקודה אחת שמזוהה כגורמת התמכרות, ומסתפק בכך כל עוד שום דבר אחר לא נפגע. אבל הדרך שהוא פורץ בהחלט עלולה לעורר את השאלות הללו בעתיד.
כרגע הטכנולוגיה הזאת היא בראשית דרכה. היא עדיין לא נחשבת למיינסטרים הרפואי, ויש חשש ממגוון תופעות לוואי: גירוי מקום לא נכון במוח, זיהום, עירור המערכת החיסונית במוח, עירור של הפרעות נפשיות אחרות, ואפילו התקפות סייבר על המכשיר במוח.
רזאי מאמין שגירוי מוחי, בין שהוא נעשה באלקטרודות ובין שנעשה באולטרסאונד, לרוב מחזיר את המטופל לעצמו האמיתי, במיוחד במקרים של טיפול במכורים, שבהם ההתמכרות ממש חוטפת את המוח ואת האישיות של המטופל.
למשרד שלו מגיעים מטופלים שאיבדו חלקים רבים מחייהם ועלולים לאבד גם את החיים עצמם. אין להם ברירה אלא לנסות גם את חלופות הטיפול המפתיעות ביותר, בתקווה שיעזרו להם להפוך למיינסטרים.
הטכנולוגיה הישראלית שמתחרה בשתלים
לטכנולוגיית הגרייה המוחית יש גם צד ישראלי. בשנים האחרונות, צמח בהדרגה תחליף אפשרי לגירוי באלקטרודות - גירוי של המוח בטכנולוגיית אולטרסאונד. הרעיון דומה קצת למשחק שהיו משחקים ילדים פעם: מיקוד קרני האור בנקודה יחידה באמצעות זכוכית מגדלת, כך שרק אותה נקודה תישרף. אולטרסאונד מגיע מאלפי כיוונים ומתמקד בנקודה יחידה בגודל מילימטרי, ושם עוצמת הגירוי גבוהה. בכל יתר המוח לא מורגשת השפעה, כי בכל אזור עוברת רק אחת בין אלפי הקרניים.
בית החולים שיבא הוא אחד מאתרי המחקר העיקריים לטכנולוגיה כזאת, שמפתחת חברת אינסייטק. הטכנולוגיה מאושרת היום לטיפול בפרקינסון וברעד שאינו נובע מפרקינסון, והכוונה היא להשתמש בה במחלות רבות נוספות.
"אולטרסאונד ממוקד שינה את התחום", אומר ד"ר ציון זבילי, מנהל מחלקת נוירוכירורגיה בשיבא. "אם אנחנו משתמשים באולטרסאונד ממוקד, אנחנו לא צריכים לחתוך את הגולגולת וגם לא את כל הרקמות שנמצאות בדרך לרקמה שעליה אנחנו רוצים לפעול. וההשפעות הן מיידיות".
חברה ישראלית נוספת, בריינסוויי, כבר מוכרת בשוק את מוצריה בתחום הגירוי המוחי. היא מיישמת אותו רעיון של מיקוד באזור אחד אבל עושה זאת בעזרת גירוי מגנטי. החברה רשמה לשיווק מוצר לטיפול בדיכאון, לטיפול ב־OCD ולגמילה מעישון. שני האישורים האחרונים הפכו אותה לאחת החלוצות והחדשניות בתחום. בניסויים קליניים היא השיגה תוצאות טובות בהפרעות נוספות.
"ההבדל בין אולטרסאונד מרוכז לגירוי מגנטי הוא המיקוד בעומק המוח", אומר זבילי. "הטכנולוגיות שמגיעות לעומק המוח לא מגיעות לשם באופן ממוקד. לכן אולטרסאונד הממוקד הוא הטכנולוגיה היחידה שמציגה אותן תוצאות כמו השתלים".
פרופ' עלי רזאי
השכלה: תואר ברפואה מאוניברסיטת דרום קליפורניה והתמחה בניתוחי מוח באוניברסיטת ניו יורק ובאוניברסיטת טורונטו
מקצועי: מייסד ומנהל מכון רוקפלר למדעי המוח באוניברסיטת מערב וירג'יניה. נחשב אחד המנתחים המובילים בתחום הגירוי המוחי
עוד משהו: גויס להקים את מכון רוקפלר ולהתמודד עם בעיות בריאות הציבור של המדינה, ובראשן התמכרות לאופיואידים