מכת ההתמכרויות / עיצוב: טלי בוגדנובסקי
אחת מתוצאות המלחמה המשמעותיות, אם כי הפחות מדוברות, היא הצפי לעלייה דרמטית בהיקף הסובלים מבעיית התמכרות. מחקר שפורסם בכתב עת למחקר פסיכיאטרי מצא שאחרי 7 באוקטובר, הייתה עלייה ניכרת בשימוש בחומרים ממכרים, עם גידול של 16% בשימוש בניקוטין, 11% בתרופות הרגע ו-10% באלכוהול. האגודה לבריאות הציבור דיווחה על זינוק חד של לא פחות מ-90% בפניות על התמכרויות ובמחקר של המרכז הישראלי להתמכרויות ומרכז מיטיב באוניברסיטת רייכמן נמצא כי השימוש באלכוהול בקרב בני נוער עלה מכ-20% ב-2023 ל-28% ב-2024. לשם השוואה, לפני הקורונה הנתון עמד על פחות מ-9%.
האם המדינה ערוכה להתמודד עם הגל הזה?
המספרים לא ידועים
הבעיה מתחילה כשבכלל לא ברור מהו היקף אוכלוסיית המכורים בישראל. אחת הסיבות לכך היא שהנושא מפוצל בין גופים שונים. באופן כללי, הגורמים הממשלתיים האמונים על הטיפול בהתמכרויות בישראל הם משרד הבריאות ומשרד הרווחה, כאשר משרד הבריאות אחראי על הטיפול הרפואי ומשרד הרווחה אחראי על טיפול ושיקום פסיכוסוציאלי.
מבחינה היסטורית, תחום ההתמכרויות שייך לענף בריאות הנפש, ולכן מראש לא נכלל במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994). עד 2015, משרד הבריאות היה אמון על מתן כל שירותי בריאות הנפש, אך לאחר אישור הרפורמה בבריאות הנפש, הועברו שירותי בריאות הנפש לקופות החולים. זאת, מלבד סוגיית הטיפול בהתמכרויות, הכוללת בעיקר שירותי אשפוז ותחנות לטיפול תרופתי מתמשך הפרוסות ברחבי הארץ.
העובדה שהטיפול בהתמכרויות לא עבר ביחד עם נושא בריאות הנפש לקופות החולים הביאה לתוצאה אבסורדית. כך, נוצר מצב שבו רופא משפחה יכול להעניק למטופל טיפול תרופתי שאחת מתופעות הלוואי שלי היא התמכרות. ואולם, היות שתחום ההתמכרויות לא נכלל במסגרת השירותים בקופות החולים, במקרים רבים התוצאה היא שלרופא המשפחה לא יהיו האמצעים להתמודד עם תופעות הלוואי של המטופל שנגרמו בעקבות הטיפול שהוא עצמו נתן לו.
כך או כך, הנדבך העיקרי בטיפול בהתמכרויות נותר אז בידי המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות שמחזיקה בשני כובעים: היא גם קובעת המדיניות וגם הרגולטור בתחום. כל זה יוצר קיטוע בין רפואת הגוף לרפואת הנפש עבור אוכלוסיית המכורים. חוץ ממשרד הבריאות, בידי השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה מופקדת האחריות לקביעת המדיניות הארצית בתחום הטיפול במכורים, תוך שעליו להקים מסגרות טיפול למכורים ולהפעיל אותן, בנוסף לפיתוח תוכניות לשיקומם.
פיזור הסמכויות הזה לא מאפשר לקבל נתון מדויק על מספר המכורים בישראל. מדו"ח של מרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2020 עולה כי כל גורם האמון על אוכלוסיית המכורים מחזיק בנתונים על האוכלוסייה המטופלת בו בלבד ולא קיים מאגר אודות כלל האוכלוסייה הפוטנציאלית שזקוקה לטיפול.
ואפילו הנתונים שכן קיימים לוקים בחסר: לפי הערכת השירות להתמכרויות כ-120 אלף איש בישראל סובלים מבעיית התמכרות, אך יותר מ-80% מהם לא מטופלים על ידי שירותי הבריאות והרווחה. מבקר המדינה טוען שגם זו הערכה שמוטה כלפי מטה, בגלל חוסר במנגנוני איתור לאוכלוסיית המכורים. נתונים דומים ניתן למצוא בסקר שבוצע על ידי עמותת המרכז הישראלי להתמכרויות, ממנו עלה כי אחד מכל שבעה ישראלים סובל מהתמכרות ורק עשרה אחוזים מהם ניגשים לטיפול.
כשאין מידע על היקף אוכלוסיית המכורים בישראל, אז גם אי אפשר לדעת עד כמה גדול המחסור באנשי הצוות המטפלים ובמרכזי טיפול או איך נדרש לפרוס אותם על פני הארץ. על תשתית אינפורמטיבית רעועה כזאת קשה מאוד לייצר מדיניות ממשלתית יעילה שתואמת את הצרכים בשטח.
לממשלה יש תוכנית
כדי לתת מענה לבעיות הללו, באוקטובר 2021 הממשלה החליטה להקים ועדה בין-משרדית בראשות משרד הבריאות שתבחן את נושא העברת שירותי הגמילה והטיפול בהתמכרויות לאחריות קופות החולים, במסגרת קידום הצעת חוק לתיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי בעניין. הוועדה הגישה את המלצותיה באפריל 2022 וכבר במאי הממשלה אימצה את ההמלצות בהחלטה 1415.
הבשורה המרכזית של ההחלטה הייתה שיש להפעיל תוכנית לפיתוח שירות הטיפול בהתמכרויות שתפעל בין השנים 2022-2025, בתקציב שנתי של 85 מיליון שקל. ההחלטה בחרה להשאיר את האחריות הביטוחית אצל משרד הבריאות, אך נתנה אופציה לבצע ב-2025 בחינה מחדש של השאלה האם נכון להעביר אותה לקופות החולים. כמו כן, ניתן מענה למחסור במידע שהזכרנו - ונקבע שיש לבצע איסוף נתונים על היקף אוכלוסיית המכורים, אופן הכשרת המטפלים וגיוס כוח אדם.
לאור חשיבותם המכרעת של מניעת התמכרויות ושל גילוין המוקדם (ראו מסגרת), הוחלט גם לפעול לפיתוח שירותי איתור ומניעה רפואית של התמכרויות. זה גם מתקשר לחלוקת הסמכויות בין המשרדים השונים, שכן, כפי שהמליצה הוועדה, ההחלטה אימצה את המלצת הוועדה האומרת כי יש לשמור על פעילות משרד הרווחה בתחום ולהשאיר תחתיו את השירותים שכבר ניתנו על ידו.
כדי לקדם את היישום, הוחלט להטיל על מנכ"ל משרד הבריאות את האחריות ליישם את מסקנות הוועדה לקידום מערך הטיפול בהתמכרויות. לפי ההחלטה, המנכ"ל היה אמור לפרסם בתוך 90 יום קריטריונים שקופות החולים יצטרכו לעמוד בהם כדי לקבל תמיכה תקציבית. חוץ מזה, ההחלטה הורתה למשרד הבריאות להגיש עד ינואר 2026 דו"ח מקיף שיעסוק בטיפול בהתמכרויות של קופות החולים.
תקציב לא ממומש
עד כאן ההחלטה. איך היא היתרגמה למעשים? החדשות הטובות הן שאכן גובשו מבחני תמיכה לטיפול בהתמכרויות - והם גם נחתמו על ידי שר הבריאות דאז, ניצן הורוביץ. בדצמבר 2022, התכנסה ועדת התמיכות ואישרה לתשלום את מבחן התמיכה על סך 85 מיליון שקל. הסכומים אושרו לתשלום בהתאם לתוכניות העבודה, וכל קופה קיבלה את זכאותה המרבית שהיא יכולה להיתמך בה במסגרת התקציב למבחן.
ההחלטה על הקצאת תקציב היא כמובן חשובה, אבל היא רק הצעד הראשון. מימוש התקציב בפועל היא משימה לא פחות חשובה - ולעתים קרובות גם לא פחות קשה. האם המשימה הושלמה בהצלחה? על פי משרד הבריאות, קופות החולים החלו ביצירת תשתיות ניהוליות, תוכניות עבודה וגיוסי צוותים. בנוסף, קופות החולים מכבי ומאוחדת פתחו מרפאות לטיפול בהתמכרויות ברחבי הארץ וכן קופת החולים כללית פועלת בימים אלו לפתוח גם כן מרפאות לטיפול במכורים לתרופות מרשם באילת, מרכז הארץ ובצפון. זאת ועוד, הקופות מתקדמות בפיתוח כלים אינטרנטיים שיעלו את המודעות להתמכרויות ויעזרו במניעתן.
למרות זאת, חלקים נרחבים של התקציב לא מומשו. בגלל תת-המימוש בשנים קודמות, משרד הבריאות נתן לקופות החולים אפשרות להאריך את מימוש התקציב. לפי מענה שקיבלנו ממשרד הבריאות, המשרד מעריך שעד סוף שנת 2024 הקופות יממשו כ-170 מיליון שקל עבור מיישום מסקנות הוועדה ומבחני התמיכה - ואפילו יש כוונה לתת להם תוספת בדמות טכנולוגיות טיפוליות.
אבל זה לא הכל. נכון לעכשיו, התקציב לתוכנית לא מעוגן בבסיס התקציב. המשמעות היא שללא הכנסת הנושא לבסיס התקציב וללא הסדרת התחום בחקיקה, אין שום ביטחון שהתקציב ימשיך להינתן גם בשנים הבאות. לדברי גורמים מהתחום, זה עלול להסיג לאחור את כל הטיפול הממשלתי בתחום (ראו מסגרת).
ומה לגבי חלוקת תחומי האחריות בין המשרדים? במשרד הבריאות, מערך הטיפול בהתמכרויות עדיין פועל ואף התרחב בשל צרכים של מיטות גמילה נוספות בדרום ובצפון. במשרד פועלים להגדיל את כוח האדם המקצועי בתחום באמצעות הכשרות ייעודיות באוניברסיטת תל אביב ובטכניון. בנוסף, המחלקה לטיפול בהתמכרויות מפתחת קורס מדריכים בנושא שיוכל לעזור לקופות החולים בעתיד.
לגבי חלקו של משרד הרווחה, בחינת יישום ההחלטה מעלה שבהתאם להמלצות הוועדה, אכן לא חל שינוי בתקצוב או בפעילות המערך. יתרה מזאת, מאז קבלת ההחלטה, נפתחו עוד 12 מרכזים חדשים בקהילה לטיפול בנפגעי התמכרויות ושתי הלנות חירום לצעירים ונשים המצויות בשימוש פעיל בסמים. כמו כן, לפי משרד הרווחה, הפעילות גם צפויה לשרוד את הקיצוץ התקציבי הרוחבי.
מחפשים עוד פתרונות
אף שמסקנות הוועדה הבין-משרדית שהוקמה ב-2021 היו עמוד השדרה של ההחלטה, הממשלה לא הסתפקה בהן - והנחתה את המשרדים לשתף פעולה במטרה לבחון דרכים נוספות לטיפול בהתמכרויות. כך הוטל על מנכ"ל משרד ראש הממשלה להקים צוות בשיתוף גורמים מהמשרד לביטחון פנים (כיום: המשרד לביטחון לאומי) והרשות הלאומית לביטחון קהילתי שתפקידו יהיה לבחון דרכים נוספות לטיפול בהתמכרויות, מעבר למה שצוין בדו"ח הוועדה.
בין השאר, הגופים הונחו לבדוק דרכים שבהן ניתן יהיה למנוע התמכרויות, לשפר את התיאום בין קופות החולים לשירותים החברתיים ולייעל את התיאום עם הרשויות המקומיות. ההחלטה גם קבעה שיש לבצע עבודת מחקר במטרה להבין כיצד ניתן לנטר בצורה טובה יותר את תופעת ההתמכרויות בישראל, תוך שימוש במרכז הניטור לתופעת השימוש בסמים ובאלכוהול.
והיישום? חלקי. נתחיל מעבודת המטה - שמצטיירת כרצינית ויסודית. עבודת המטה נמשכה כשנה והתמקדה בטיפול ומניעת התמכרויות וכן בטיוב הממשקים בין המשרדים. ממענה של משרד ראש הממשלה לפניית המרכז להעצמת האזרח, עולה הרושם שהצוות הבין-משרדי ביצע עבודה מקיפה תוך היוועצויות עם גורמים שונים, קיים סיורים ועבד בשלושה צוותי משנה. העבודה הבין-משרדית התכנסה לקראת סיום, כאשר התוכנית הייתה להציג המלצות ברמת עקרונות מדיניות וכן המלצות בעניין פיתוח מענים ומנגנוני עבודה.
אלא שלפי דיווח של משרד ראש הממשלה, אומנם עבודת המטה הושלמה וטיוטת הדו"ח כבר הוכנה, אך מלאכת כתיבת הדו"ח טרם הסתיימה. נוסף על כך, במשרד ראש הממשלה ערים לאינדיקציות מהשטח להחמרה בהיקפי תופעת ההתמכרויות בשל המלחמה ובוחנים אם נדרשות התאמות לדו"ח. בעניין הרחבת מרכז הניטור לתופעות השימוש בסמים ובאלכוהול ברשות לביטחון קהילתי, במשרד ראש הממשלה אומרים כי לאחר הקמתו, המרכז יחל בהדרגה למפות גם התמכרויות התנהגותיות.
סוגיה רלוונטית מתמיד
גם בימים אלה הממשלה ממשיכה לעבוד על יישום ההחלטה, אך אפילו הסקירה של מה שנעשה עד כה מעלה שהייתה התקדמות בכיוון חיובי. אבל אז פרצה המלחמה וטרפה את הקלפים. קודם כל, המלחמה יצרה משימות חירום שדרשו ממשרד הבריאות להפנות אליהן את מרב הקשב. המלחמה גם צפויה להביא לגידול משמעותי בהיקף האוכלוסייה שיידרש לטיפול בבעיות התמכרות. לכן, גם אם ההחלטה תיושם במלואה, סביר שאי אפשר יהיה להסתפק בה כדי להדביק את הזינוק במספר האנשים שיזדקקו לטיפול. לכן, יהיה כנראה צורך לעדכן את ההחלטה, להרחיבה ולהקצות לה יותר משאבים.
אז מצד אחד, המלחמה הערימה קשיים על הטיפול הממשלתי בבעיית ההתמכרות. אבל מצד שני, היא גם הפכה את הסוגיה לרלוונטית מתמיד - מה שעשוי למשוך אליה את הקשב הציבורי. כדי שבאמת אפשר יהיה לגשת לנושא, אין ברירה אלא ללמוד היטב את תולדות החלטה 1415, להרחיב את ההכשרה הבסיסית בתחום לכמה שיותר אנשי מקצוע ולתת משקל משמעותי גם לשירותים משלימים שאינם רפואיים.