מחלקה פנימית בבית חולים שיבא תל השומר / צילום: עינת לברון
בשבוע שעבר, משרד הבריאות הכריז בחגיגיות על כך שהוא "מפרסם לראשונה את ציוני בתי החולים במדד לשירות ואיכות במחלקות הפנימיות". שר הבריאות בירך, גורמים במשרד הסבירו ש"מדובר על צעד חשוב" וכלי התקשורת עטו על זהויות בתי החולים ה"מנצחים" וה"מפסידים".
● קישור לדוח המלא
אז למה אנחנו מטריחים אתכם עם זה? ובכן, מאחורי הנתונים ה"יבשים" הללו מסתתרת דרמה לא קטנה - שנכון לעכשיו מאיימת לשבש את העבודה במחלקות הפנימיות בבתי החולים כבר בשבועות הקרובים. במה מדובר?
דעיכה של שלושים שנה
נתחיל מההתחלה. לאחר מערכת לחצים מצד האיגוד לרפואה פנימית בישראל, בפברואר 2019 מינה מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, ועדה לשיפור הטיפול במערך האשפוז הפנימי, בראשות פרופ' רן טור־כספא.
למה צריכים ועדה מיוחדת רק למחלקות הפנימיות? "מערך האשפוז הפנימי ניצב בליבת מערך האשפוז במדינת ישראל, ועומד בראש סדר היום הלאומי", נכתב בדו"ח הוועדה. "האשפוז במחלקה הפנימית הינו מרכיב חשוב ביותר וקריטי בטיפול באדם החולה. המחלקה הפנימית היא ייחודית, מהווה את הבסיס המוצק של מערכת האשפוז בכל מרכז רפואי ואין לה תחליף".
בנוסף, ממשיך הדו"ח, "החטיבה הפנימית, בהיותה החטיבה הגדולה ביותר בכל בית חולים, נאלצת והתרגלה לקלוט אליה חולים מדיסציפלינות אחרות (אונקולוגיה, עור, נוירולוגיה, כירורגיה, המטואונקולוגיה ועוד) בשל מצוקת אשפוז באותן המחלקות, בנוסף כמובן לקבלת חולים מהמלר"ד. המחלקות הפנימיות קולטות גם חולים מהמחלקות לטיפול נמרץ: כללי, לב, ופנימי".
אבל הבעיה היא שלפי הוועדה, "בשלושת העשורים האחרונים ירדה קרנה של הרפואה הפנימית, והמחלקות הפנימיות נקלעו למשבר קשה. המחלקות הפנימיות מפסידות בתחרות על המשאב האנושי מול המקצועות שמציעים אתגר, עניין, יוקרה, תנאי עבודה נוחים, אפשרות לביצוע מחקר וקידום אקדמי, תפקידים ותנאי השתכרות טובים יותר. שכבת הרופאים הבכירים במחלקות הפנימיות בתפקידי מפתח הולכת ומצטמצמת".
זאת, דווקא כש"עם הזמן, נדרשת מיומנות בעיסוק ברפואה הפנימית יותר ויותר, שכן האוכלוסייה מזדקנת והתחלואה הופכת למורכבת יותר עקב ריבוי אבחנות במקביל, מחלות שמערבות מספר מערכות במקביל או ב'אפקט דומינו', וריבוי מספר התרופות בשימוש לאדם אחד".
מדדים מאחור
אם כן, ועדת טור־כספא הגישה את הדו"ח שלה הוגש בהמשך שנת 2019, והוא הציע שורת המלצות, בהן חיזוק כוח האדם במקצועות הרפואה והסיעוד, שדרוג התשתיות, איסור מוחלט על אשפוז בפרוזדורים, פיתוח שירותים בקהילה ותמרוץ קופות החולים לשיפור רצף הטיפול.
משרד הבריאות אימץ את המלצות ועדת טור־כספא, ובשנת 2022 החל בתקצוב מודל תמרוץ שיועד לעודד את בתי החולים לפעול ליישום ההמלצות הללו, במטרה להבטיח שיפור באיכות הטיפול, הפחתת העומסים ושמירה על כבוד המטופלים במערכת הבריאות. לשם כך, הוקצו קרוב ל־100 מיליון שקלים בכל אחת משלוש השנים הבאות.
איך התקציב חושב? אף על פי שהוועדה הציעה שמודל התקצוב ייבנה על בסיס מדדים, בשנים הראשונות הכספים הועברו אל בתי החולים רק על בסיס גודלם. רק בשנת 2024, הכספים הוקצו לבתי החולים על בסיס מדדים הנוגעים למחלקות הפנימיות שגובשו בשיתוף האיגוד לרפואה פנימית, בהתאם להמלצות ועדת טור־כספא.
עד כאן מינהלות. מה קרה בשטח?
לא מחכים למשרד
אף על פי שמשרד הבריאות חגג את פרסום המדדים התקדימי, היה מי שסירב לחכות וכבר לפני חודשים עמל על איסוף הנתונים. המרכז להעצמת האזרח בשיתוף איגוד הרפואה הפנימית בישראל, ערכו מחקר שבוחן את המצב הקיים במחלקות הפנימיות בישראל בהתייחס להמלצות ועדת טור־כספא.
במחקר נסקרו 56 מחלקות פנימיות, כמחצית מכלל המחלקות בבתי החולים השונים ברחבי הארץ, שנבחרו על ידי האיגוד כדי לספק מדגם מייצג של בתי החולים בישראל. איסוף המידע בוצע בעזרת סקר שנשלח למנהלי המחלקות ושיחות טלפוניות. הבחינה בוצעה על ידי השוואה בין נתוני המצב הקיים (בהתייחס לחודש יוני 2024) לבין המלצות דו"ח ועדת טור־כספא.
הממצאים, בקצרה, היו רחוקים מלהיות משביעי רצון. המחקר גילה שיש פער עמוק בין הפריפריה למרכז כמעט בכל היבט שנבדק. בנוסף, נמצא שהמלצות הוועדה מיושמות באיטיות, לא נעשה שימוש במדדים רלוונטיים ומרבית מהכספים המיועדים בכלל לא הגיעו למחלקות הפנימיות. וכעת לחדשות בהרחבה.
בין הפריפריה למרכז
ועדת טור־כספא קבעה ש"הסטנדרט האידיאלי" אליו שואפים הוא שהיקף המיטות במחלקות הפנימיות החדשות יעמוד על 38 מיטות, והצוות של מחלקה פנימית יפעל בהיקף של 16 רופאים, מתוכם לפחות 4 מומחים (מנהל מחלקה וסגנו ו־2 מומחים) ו־12 מתמחים. כלומר, הוועדה קבעה תקן של יחס של 0.42 רופאים למיטה - 42 רופאים על כל 100 מיטות.
כמה מחלקות עומדות בתקן הזה? מתוך 56 מחלקות שנבדקו, רק 15 - 27% - היחס בין מספר הרופאים למספר המיטות עומד על 0.42 ומעלה. כלומר, בכמעט שלושה רבעים (41 מתוך 56) מהמחלקות יש פחות מהתקן המומלץ על ידי הוועדה. מעבר לשיעור היישום הכללי הנמוך, בחינה מפורטת יותר של הממצאים חושפת את הפערים בין הפריפריה למרכז: בעוד שבמרכז ובירושלים 32% מהמחלקות עומדות בתקן, בדרום הנתון עומד על 11% בלבד ובצפון 26%.
היבט משמעותי אחר של הטיפול הוא האיזון בכוח האדם הרפואי. ועדת טור־כספא קבעה יחס של ארבעה מומחים ל־12 מתמחים, כלומר יחס של מומחה אחד על כל שלושה מתמחים. אומנם התקן הזה גובש טרם הפעלת מודל קיצור התורנויות ולא הביא בחשבון את צמצום שעות העבודה של המתמחים בבתי החולים בהם הופעל הפיילוט, אך עדיין אפשר להתחשב בו כנקודת ייחוס השוואתית טובה.
ובבחינה השוואתית כזאת, מתגלה שגם כאן יש הבדל בין מרכז הארץ לפריפריה: בעוד שבמרכז יש איזון טוב יותר בין מומחים למתמחים, בפריפריה מסתמכים בעיקר על מתמחים, מה שמוביל להזדמנויות מוגבלות להדרכה ולפיתוח מקצועי. כך, למשל, בבית החולים שיבא יש בערך 5 מומחים ו־12 מתמחים (בהתאם לתקן), אך בבית החולים זיו בצפת יש רק 2 מומחים ו־10 מתמחים.
לכן, נכתב במחקר, "בחינה של התפלגות כמות הרופאים מצביעה על תנאי הפתיחה המורכבים של המחלקות השונות. ניתוח מפורט יותר של הרכב כוח האדם בחלוקה של מומחים ומתמחים מנכיחה את עומק הפער הקיים בין הפריפריה למרכז.
"בביצוע סקירה של כמות המומחים והמתמחים בהשוואה לתקן לפי הגדרת טור־כספא, ניתן לראות כי בתי חולים במרכז נהנים מאיזון יחסי בין רופאים מומחים למתמחים, בעוד שבתי החולים בפריפריה נשענים בעיקר על מתמחים, מה שמעלה חשש לגבי איכות הטיפול הרפואי ואיכות הכשרת הרופאים באזורים אלו".
הפער גם קיים בחדרי טיפול מוגבר. לא זו בלבד שהמצב הכללי לא טוב, כאשר קרוב ל־40% מבתי החולים שנבדקו לא מאוישים באופן רציף על ידי איש צוות בעל הכשרה מתאימה - הנתון בצפון עגום אף יותר ועומד על 46%.
השביתה שעל הפרק
אם כן, מערך האשפוז הפנימי במערכת הבריאות בישראל מתמודד עם אתגרים משמעותיים, בהם עומס עבודה חריג, מחסור בכוח אדם רפואי וסיעודי, תשתיות מיושנות ושחיקה גבוהה בקרב צוותים. הראיה: כיום התפוסה במחלקות הפנימיות עומדת על למעלה מ־100%.
כבר בשנת 2019 דו"ח טור־כספא הציע שורת המלצות שמטרתן לשפר את המצב, כולל חיזוק תקני כוח האדם, שדרוג תשתיות, איסור על אשפוז בפרוזדורים ותמרוץ קופות החולים לשיפור רצף הטיפול לאחר השחרור מבתי החולים. המלצות אלה שבו ועלו עת הובילו המחלקות הפנימיות שנתיים מאוחר יותר את המאבק בקורונה והן נכונות גם היום כשם שהיו אז.
הפתרונות ידועים לכולם. קודם כל, יש לתגבר את כוח האדם הרפואי והסיעודי בפריפריה, על ידי הסטת המשאבים הנדרשים לצורך כך ועל ידי שינוי בסדרי העדיפויות הלאומיים. כמו כן, חשוב לשדרג את התשתיות ולתמרץ את קופות החולים לשפר את רצף הטיפול הקהילתי.
בנוסף, יש להקצות משאבים לשיפור הכשרת הצוותים, לעדכון תשתיות ולאיסור מוחלט על אשפוז בפרוזדורים. השקעה מתמשכת ויישום אפקטיבי של המלצות הדו"ח חיוניים להבטחת שירותי בריאות שוויוניים ואיכותיים בכל חלקי הארץ.
ואף על פי שהפתרונות נמצאים במערכת כבר כמה שנים, הנתונים שאנחנו חושפים כעת והנתונים שפרסם משרד הבריאות מעידים שהמשבר כבר כאן. הוועדה, למשל, המליצה על תקן מלא לפיזיותרפיסט בכל מחלקה, אך 75% ממנהלי המחלקות דיווחו כי הטיפול ניתן רק על פי קריאה. מה שכן חשוב לציין הוא ש־75% מהמחלקות עומדות בהמלצה לתקן מלא של עובד סוציאלי.
בנוגע לרוקחות קלינית, ל־40% מהמחלקות אין נגישות לרוקח קליני, אף שהמלצת הוועדה היא לרבע תקן לכל מחלקה. לעומת זאת, ל־95% מהמחלקות יש נגישות לתזונאית. נוכחות רוקח קליני חשובה במיוחד להפחתת סיכוני טעויות רפואיות שמובילות לאשפוזים חוזרים .
"שבע שנים עברו מאז המליצה ועדת טור־כספא על תקנים למקצועות הבריאות במחלקות הפנימיות בבתי החולים", כתב השבוע איגוד מקצועות הבריאות (שפועל תחת ההסתדרות). "לצערנו הרב, למעט בתי החולים של הכללית, לא ניתנו תקנים למקצועות הבריאות בבתי החולים הציבוריים והממשלתיים".
"אי לכך", הודיע האיגוד, "החל מ־1 במרץ 2025 תופסק העבודה במחלקות הפנימיות במערך הממשלתי ובציבורי הדסה ושערי צדק למעט מקרים נשימתיים דחופים. לא יבוצעו הערכות או ניוד ושיקום חולים, לא יינתנו שירותי תזונה, ריפוי בעיסוק וקלינאית תקשורת".
כפי שכתבה ועדת טור־כספא, "מצבן של המחלקות הפנימיות משליך באופן ישיר על כל אזרח, אשר הוא או קרובי משפחתו נזקקים לטיפול רפואי נאות". המשמעות: המחלקות הפנימיות דורשות טיפול דחוף.