ריצ'רד בורק מייסד ענקית הבריאות האמריקאית מדבר / צילום: Ken Easley
"רובנו יודעים לומר מיהם המייסדים של החברות הגדולות בעולם - אמזון, ברקשייר האת'ווי, וולמארט. אבל מישהו יודע לומר משהו על מייסד חברת הביטוח ושירותי הבריאות יונייטד, הגדולה מהן לא פחות? מישהו יודע לומר משהו על ברוק? אם כן, נשמח אם תספרו לנו", כך נפתח סרטון בערוץ היוטיוב הפופולרי AHealthcareZ, וזו לא הייתה שאלה רטורית. ואכן, לאורך חמישה עשורים מאז נוסדה יונייטד הלת'קר נתן ריצ'רד טי. ברוק ראיונות ספורים בלבד.
● מגמה מדאיגה או צירוף מקרים: למה לאחרונה יותר מטוסים מתרסקים?
● אפילו בדיסני מודאגים מהעלות המוגזמת של חופשת דיסני
כעת הוא מדבר בראיון בלעדי לגלובס, בתקופה שהיא אולי הסוערת ביותר בהיסטוריה של מבטחת הבריאות הגדולה בארה"ב. בתחילת דצמבר נרצח מנכ"ל חברת הביטוח של הקבוצה בריאן תומפסון - רצח הוא כמובן מזעזע וראוי לגינוי אבל האירוע עורר תגובות חריגות מאוד באמריקה. היו מי שראו בכך הזדמנות להוציא קיטור שצברו נגד יונייטד. הם הגיבו להספד בפייסבוק ולינקדאין באייקונים צוחקים, הדפיסו מוצרים עם תמונת הרוצח ואפילו כתבו לו שירי הלל. זמר הפולק ג'סי וולס כתב שיר שבו כינה את בורק "וורן באפט של הבריאות, ג'ף בזוס של הפחד".
נוסף לרצח ולקופת השרצים של דעת הקהל השלילית, יונייטד מתמודדת כיום עם כמה צרות גשמיות יותר. הוול סטריט ג'ורנל דיווח לפני שבועיים כי משרד המשפטים האמריקאי חוקר את החברה בחשד לגביית יתר של תשלומים מהביטוח הממשלתי. התביעה הזו אמנם נדחתה ביום רביעי (4.3) על ידי בית המשפט, ויונייטד האשימה את ה-WSJ בהפצת מידע שקרי מסיבות אינטרסנטיות, אך זו רק אחת מבין כמה תביעות וחקירות שמתנהלות נגדה.
בעקבות כך רשמה מניית יונייטד ירידה של כ־20% ומחקה בדרך כמעט 35 מיליארד דולר משווייה מאז הרצח המתוקשר. אלא שגם אחרי כל הנפילות האלה יונייטד היא עדיין חברת ענק: ה-18 בגודלה בארה"ב מבחינת שווי שוק והשמינית בגודלה מבחינת הכנסות. לפי הערכות הוול סטריט ג'ורנל, 5% מהתמ"ג האמריקאי עוברים דרכה בכל יום, והיא מעסיקה 90 אלף רופאים, אחד מכל עשרה רופאים אמריקאים.
בורק אינו מכהן בתפקיד ביונייטד כיום, אבל הוא עדיין בעל מניות, ונחשב לאיש שבנה את המודל העסקי והתרבות הארגונית שלה. הוא ייסד את החברה ב־1977, פרש מתפקידיו העיקריים בה לראשונה ב־1987 אך נשאר דירקטור. ב־2006 הוא נקרא לדגל לאחר שהמנכ"ל והיו"ר וויליאם מקגוויר פרש ממנה בעקבות חשד לעבירות ניירות ערך. בורק חזר להיות יו"ר החברה עד 2017 וכיהן כדירקטור עד 2022. אף שהוא מקפיד לציין כי "כל הדעות שאני מביע בכתבה הן שלי בלבד" וכי הוא אינו מייצג רשמית את יונייטד, הוא עדיין מדבר עליה כ"אנחנו".
"כל מה שאומרים עלינו הוא רצח אופי", הוא אומר לגלובס. "המערכת פגומה, אפילו שבורה, אבל החלק שלנו בה לא פגום".
ואחרי שראיתם את התגובה הציבורית לרצח, הפקתם לקחים כלשהם, מלבד להגביר את האבטחה?
"איזה לקחים אנחנו צריכים להפיק? זה היה פשוט רצח של איש צעיר נהדר בידי אדם דוחה (לואיג'י מנג'יוני - ג"ו), אפילו לא לקוח שהייתה לו חוויה רעה איתנו".
את הראיון הוא מקיים גם לרגל הצטרפותו כיו"ר ויועץ עסקי ל־Korro AI, סטארט־אפ ישראלי בהובלת מתי כוכבי, וגם משום שהוא אוהד ישראל. "אני פותח כל בוקר בקריאת כל העיתונות הישראלית, כי אתם מדינה מרתקת. החוסן שלכם הוא לא ייאמן".
"אינטגרציה איננה מונופול"
יונייטד מעולם לא הייתה רק חברת ביטוח. היא גם בעלים של רבות מן המרפאות ורשתות שירותי הבריאות המספקות את הטיפול הרפואי למבוטחיה וכן דיור מוגן, שירותי בריאות הנפש ועוד. בעשור וחצי האחרונים היא רוכשת שירותים כאלה בקצב אגרסיבי.
זאת ועוד, היא בעלת כמה חברות המשמשות גורמי ביניים משפיעים בתחום הביטוח: חברות שתופרות עבור מעסיקים את תוכניות הביטוח שהן מציעות לעובדיהם; חברות שנושאות ונותנות עם חברות התרופות על המחירים שהן יגבו מחברות הביטוח; חברה הבוררת במצבי אי־הסכמה בין חברות ביטוח לבין רופאים; וחברה שתפקידה לקבוע מהו תשלום הוגן ומקובל עבור שירותי רפואה מסוימים עבור כל השוק.
איך ייתכן שיונייטד היא הבעלים של כל החברות הללו? "ניגוד אינטרסים הוא המודל העסקי", ניסחה זאת הכתבת שרה סירוטה במגזין The American Prospect ב־2023. "היא כל כך מסובכת עד ש־25% מהכנסותיה מגיעות מחברות־בנות". חלק מניגודי האינטרסים הללו אף הגיעו לכדי תביעות משפטיות או חקירות בידי הממשל.
בורק, כצפוי, רואה זאת אחרת. "גודל זה לא דבר רע. אינטגרציה איננה מונופול. עדיין יש המון חברות שמתחרות בנו, וכל מבוטח או מעסיק יכולים לבחור לעבוד עם חברת ביטוח אחרת, וכל רופא יכול לבחור לעבוד אצל או מול חברת ביטוח אחרת".
אבל בסופו של דבר המטופל לא בדיוק מחליט על התוכנית שהוא יקבל. יש המון גורמי ביניים, חלקם אפילו בבעלות של יונייטד, שמשפיעים על ההחלטה.
"המעסיקים או המבטחים הממשלתיים בוחרים בחבילת הביטוח, והאינטרס שלהם הוא לבחור בעבור המטופל. אולי לפעמים הם עושים עבודה לא טובה, אבל אני לא חושב שמעסיק או חברה ממשלתית יחליטו עבור המטופל שלא לטובתו במכוון. קשה לי לראות את זה קורה".
הצלילה לתוך המודל של יונייטד יכולה לשפוך אור על השאלה מדוע האמריקאים חשים שמערכת הבריאות שלהם כה מקולקלת.
הכול התחיל ב־1973 כשבורק זיהה הזדמנות בדמות חוק ה־HMO. עד אז רופאים ובתי חולים גבו תשלום כנגד שימוש, והמחירים החלו בהדרגה לעלות עבור מבטחים ומטופלים כאחד. נשיא ארה"ב דאז, ריצ'רד ניקסון, החליט לפתור את הבעיה: חברת הביטוח תתקשר מול רופאים מסוימים, תשלם להם סכום קבוע, וככל שהם יבצעו יותר טיפולים יקרים, כך יישאר להם פחות למשכורת. הארגונים הללו היו אמורים להיות מוסדות ללא כוונת רווח, משהו כמו מודל קופות החולים הישראלי.
בורק היה אחד מחברי צוות החשיבה שפיתחו את הקונספט, אבל מה שהוא הקים והפך בסוף ליונייטד לא היה מלכ"ר, אלא חברה מסחרית לניהול המלכ"רים האלה. "המודל הזה כמעט ולא אפשר לנו להפסיד", הוא מודה. "היה לנו המון מזל. חוק ה־HMO הבטיח לנו ביקושים, והוא נחקק כך שהוא גובר על כל חוקי המדינות המקומיים. אני חושב שזו דוגמה נדירה לכך שפקיד פדרלי עשה משהו מועיל".
איך הפכתם להכי גדולים?
"חתמנו על הסכמים או שהעסקנו ישירות את כמות הרופאים הגדולה ביותר. כך ללקוחות שלנו הייתה אפשרות בחירה רבה בין רופאים. הלקוחות הקיימים של הרופאים הללו רצו להיות מבוטחים אצלנו כדי לא להחליף רופא. היה לכך קשר חשוב להצלחה שלנו".
החברה שידה בכול
המקטרגים טוענים כי בשלב הזה יונייטד החלה להפעיל לחץ על הרופאים להפחית כמה שיותר עלויות. "המטרה של החוק הייתה הפחתת עלויות", בורק אומר בלי להתנצל. "המערכת הייתה אז ללא תקרה. רופאים או חברות תרופות יכלו לגבות מה שהם רצו. אז אנחנו נכנסנו לתמונה, ואמנם שמרנו על האיכות, אבל גם שלטנו במחיר".
ועם הזמן חלשתם על יותר ויותר גורמים בשוק הבריאות.
"הפכנו להיות מתוחכמים יותר עם הזמן. היום אנחנו מעסיקים באופן ישיר או עקיף כ־90 אלף רופאים ויש לנו יכולת לשלוט על כל המעגל".
האינטגרציה הזאת היא כאמור לב הביקורת על החברה, הפועלת בכמה כובעים. קודם כול היא חברת ביטוח קלאסית. בתפקידה זה ישנה טענה כי היא דוחה או מעכבת תשלומים, ומתישה את המטופלים בביורוקרטיה. על כך אומר בורק: "זה בכלל לא נכון, אנחנו מאשרים את הרוב המוחלט של התביעות שאנחנו מקבלים מיד, ועל היתר אפשר לערער. אנחנו מאשרים יותר תביעות מחברות מתחרות. התשה ביורוקרטית היא בהחלט לא חלק מהמודל העסקי שלנו".
מיונייטד נמסר כי: "אנחנו משלמים בסופו של דבר 98% מהתביעות עבור לקוחותינו כאשר הן מוגשות בזמן וכוללות מידע מלא. עבור 2% התביעות שאינן מאושרות, רובן הן מקרים בהם השירותים לא כלולים בקריטריונים שקבע המשלם, כמו המעסיק או מדיקר ומדיקאייד. רק 0.5% מהתביעות אינן מאושרות גלל מידע קליני או בטיחות המטופל".
אלא שהטענות הללו מופנות ספציפית כלפי יונייטד כבר שנים רבות, ולאחרונה עלו מדרגה כששתי משפחות של לקוחותיה שנפטרו תבעו אותה בטענה כי היא משתמשת במערכת בינה מלאכותית לעיבוד תביעות ביטוח, אף שהיא יודעת שהמערכת עושה טעויות רבות ומסרבת לתביעות שלא בצדק. יונייטד טענה בתגובה כי המטופלים לא מיצו את תהליך הערעור. "המערכת הזו בכלל לא נועדה להחליט לגבי כיסוי ביטוחי אלא כדי לתת מידע לגבי איזה טיפול המטופל יצטרך אחרי החזרה הביתה. אנחנו מקבלים החלטות לגבי תביעות רק פי הקריטריונים בתוכנית של המטופל. אין לתביעה ערך ואנחנו נגן על עצמנו במלוא הכוח", נמסר מיוניטד בתשובה לשאלת גלובס
הסוג השני של הטענות קשור למקרים שבהם יונייטד היא דווקא ספקית שירותי הבריאות של חברת הביטוח הממשלתית. ארה"ב מבטחת בביטוח ממשלתי את בני ה־65 ומעלה ואנשים שאינם יכולים להרשות לעצמם ביטוח פרטי, אך מספקת את השירות בפועל דרך קליניקות שאינן בבעלותה. הטענה היא שכאשר הממשלה היא הכיס ויונייטד ספקית השירות, היא פועלת הפוך: מנפחת עלויות.
על פי סדרת כתבות של אתר STAT, יונייטד ערכה "סדנאות קידוד" כדי להסביר לרופאים בקליניקות שרכשה איך לדווח על מחלות בשם ה"נכון", כלומר היקר יותר. רופאים טענו שבמקרים הקיצוניים הקידוד היקר יותר גם חייב את המטופלים בבדיקות מיותרות. לטענתם, לא נאמר להם במפורש שעליהם לקודד כך או כך, אך הרמז היה עבה מאוד.
"רופאים חייבים לעשות כסף שהם יוכלו לחיות ממנו, אבל אני לא מאמין שהם קיבלו החלטות נגד מטופלים", אומר בורק. "זה שוב רצח אופי נגדנו. את לא תשמעי אותם אומרים בגלוי שזה המקרה, לא כי הם מפחדים מאיתנו, אלא כי זה לא נכון".
מיונייטד נמסר כי: "הספקים והשותפים שלנו מקבלים החלטות קליניות עצמאיות ואנחנו מצפים להם לאבחן על בסיס הסטנדרטים הרפואיים ולתעד את המידע באופן מלא. אנחנו מספקים הכשרה ותמיכה בתיעוד כי התוצאה הרפואית טובה יותר, ורגולטורית מבקרים את התיעוד שלנו באופן קבוע".
"קומבינות" אחרות הן אפילו יותר מורכבות. למשל, יונייטד היא הבעלים של חברות מסוג PBM, שתפקידן הרשמי הוא לנהל מו"מ עם חברות התרופות בשם חברות הביטוח. היום הן שק החבטות של מערכת הבריאות האמריקאית, ואף אחד לא מבין למה בדיוק הן נחוצות.
ה־PBM פועלות בשיטה של החזרים, Kickbacks. חברת התרופות גובה לכאורה מחיר קטלוגי, אבל מחזירה חלק מן העלות לחברת הביטוח. יש בשיטה הזאת כמה בעיות. אין שקיפות לגבי המחיר האמיתי של התרופות, לא תמיד ידוע איך נחלק ההחזר בין חברות הביטוח לבין ה־PBM, ולכאורה ה-PBM עלול להעדיף תרופה שמניבה לו קופון נדיב על פני זו עם התוצאות הטובות ביותר (ולעומת חברת הביטוח, אין לה אפילו אינטרס שהמטופל יישאר בריא).
מיוניטד נמסר כי: "חברות PBM מהוות משקל נגד עיקרי לכוח המונופוליסטי של חברות תרופות אשר אחרת, היו קובעות ומעלות את מחירי התרופות באופן בלתי מוגבל".
"אנחנו לא קובעים את החוקים"
טענות מהסוג שלעיל מופנות במידה רבה לכל חברות הביטוח האמריקאי, אך יונייטד נחשבת לאמנית ניצול יחסי הגומלין בין חלקיה השונים. למשל, יש לה בנק שמציע הלוואה בריביות גבוהות לרופאים שהם ספקי השירות שלה. אם יונייטד מעכבת את התשלום המגיע להם (באמצעות דחיית תביעות המטופלים), הם נוטים יותר לקחת הלוואות.
הטענה שהיא אולי החמורה ביותר שהועלתה כלפי יונייטד הוצגה כחלק מתביעה של אח בשם מקסוול אוליבנט. מאוחר יותר הוא משך את התביעה מיוזמתו. בתביעה סיפר כי החברה לחצה על הצוות הסיעודי לעודד מטופלים לוותר על טיפולי סוף חיים באמצעות "שיחות מחלה קשה" עם מטופלים שיש להם "מטרות אגרסיביות לימיהם האחרונים".
מתביעה זו ניתן ללמוד כי החברה נוטה לבחון את המצב והרווחיות של כל מטופל בנפרד. בורק מציין כי זה אכן מתאפשר במערכות המחשוב של יונייטד. "אם את נכנסת לחדר הבקרה שלנו את יכולה לראות כל חולה במערכת", מתגאה בורק, "ואנחנו משתמשים המון ב־AI לקבלת החלטות. הבינה המלאכותית עוזרת לנו לטייב את הרשומות הרפואיות שלנו ולהפוך את הטיפול לטוב יותר".
לקראת הטמעת תוכנית אובמה־קר, שנועדה להרחיב את הביטוח הממשלתי לציבורים נוספים שאינם מבוטחים כלל, יונייטד רכשה את החברה שזכתה בחוזה לבניית האתר המציג למבוטחי התוכנית את אפשרויותיהם, מה שהיה יכול לאפשר לה להציג את עצמה בצורה חיובית במיוחד שם. בורק רואה את הדברים אחרת: "מערכות המחשוב שהם ניסו להטמיע לא הצליחו, ולמרות שלא אהבנו בהתחלה בכלל את תוכנית אובמה־קר, נכנסנו לעניינים וגרמנו לדברים לעבוד".
ובכל זאת בתחילת התקופה יונייטד דיממה כסף והמניה שלה נפלה. "אבל מה לעשות?", אומר בורק, "אנחנו לא קובעים את החוקים. התמחור לא היה הגיוני, ובסוף החלטנו שאנחנו לא משתתפים בזה. רק כשרמות השיפוי עלו לגובה שאנחנו מרגישים בנוח איתו, חזרנו להשתתף בתוכנית הזאת".
ארה"ב משלמת הכי הרבה בעולם עבור בריאות בפער, אבל היא לא האומה הבריאה ביותר, והמטופלים שונאים את מערכת הבריאות. אתה מסכים שיש איתה בעיה?
"ודאי. אבל הבעיה לא אצלנו. הלקוחות שלנו מאוד מרוצים מאיתנו. לא כולם, אבל גם לא כל מי שקונה בקוסטקו יוצא שמח. מה שבאמת שבור בשיטה הוא החלק של הממשלה".
באיזה מובן?
"הממשלה משלמת תעריפים נמוכים, ואז כל גורם אחר בשרשרת צריך לשלם יותר. בתוך המצב הזה אנחנו מנסים לתת את המוצרים הכי יעילים ואיכותיים".
אתה צופה שהממשל החדש ישנה משהו במערכת הבריאות?
"אנחנו לא יודעים מה התוכניות שלו הפעם. הוא כנראה לא יבטל את אובמה־קר, כי אנשים כבר מבוטחים שם ואי אפשר להוציא אותם. אפשר להוריד את המחירים של תרופות המרשם. מחירי התרופות בארה"ב הם הגבוהים ביותר בעולם, בפער. ארה"ב מסבסדת את השימוש בתרופות עבור כל העולם. אולי הוא יטפל במחירי התרופות".
אתה חושב שטראמפ פועל נכון בקיצוצים הממשלתיים שלו?
"הוא לא ישפוך את התינוק עם מי האמבט. ממשלת ארה"ב היא מגרסת כסף. טוב שיבואו אנשים מבחוץ, שאין להם אינטרס וזיקה לממשלה, ויחתכו קצת. המינויים של טראמפ היו שנויים במחלוקת, אבל מגיע לו שיעבדו עבורו אנשים נאמנים. זו זכותו של מנהל".
מה אתה חושב על שר הבריאות, רוברט פ. קנדי ג'וניור, שנחשב לקונספירטור שאינו מאמין במדע וברפואה?
"טראמפ מגייס אנשים שעושים דברים אחרת, אנשים שמטלטלים קצת את הספינה. קנדי מבין בריאות. הוא אמר בעבר דברים קצת קיצוניים, אך נסוג מחלקם".
למשל לגבי הקשר שהופרך שוב ושוב בין חיסונים לאוטיזם?
"את הקשר הזה צריך לבדוק".
חובב ישראל שגילה שהוא יהודי
כאמור, בורק כמעט לא התראיין בשנים האחרונות. כתבות הפרופיל האחרונות שפורסמו לגביו היו קשורות דווקא לרכישתו את קבוצת ההוקי הקנדית הוויניפג ג'טס. זה היה ב-1995. "המעריצים שלו אומרים שהוא יזם קלאסי, המבקרים אומרים שהוא דיקטטור גס רוח", נאמר באחת מהן. "בורק הוא איש עסקים אגרסיבי שלא מרפה", נאמר באחרת.
האגרסיביות הזאת דווקא לא ממש עוברת בעת קיום הראיון הנוכחי, אף שהדברים שהוא אומר לפעמים קשים. הדואליות הזאת היא אולי סוד הצלחתו. "מעולם לא ראיתי מכשול כסוף דרך, אלא כתחנה שיש לעבור. זה היה סוד הצלחה עבורי, אבל לא תמיד. היו מקרים שבהם כנראה שהייתי צריך לוותר ולא ויתרתי".
בורק מספר כי הוא גדל בבית צנוע בעיר קטנה בג'ורג'יה. "היה לי המזל ללמוד עם אותה קבוצת חברים מהגן ועד סוף התיכון. לאחר מכן למדתי באוניברסיטה באטלנטה ואז בווירגי'ניה". בג'ורג'יה שימש כאנליסט בחברה בשם Interstudy, ואז הקים את יונייטד בשם Charter Med.
הוא התחתן שלוש פעמים. "יש לי היום שישה ילדים, והגאווה הכי גדולה שלי היא שהם אנשים נחמדים ושמחים. הייתי מאוד מעורב בחינוך שלהם. תמיד חשבתי שהם צריכים להחליט מיהם, אבל היו לי ציפיות מהם ואני שמח מאוד ממה שיצא". שלושה מילדיו פעילים בוול סטריט, בת אחת עשתה תואר בפסיכולויגה קלינית, בן אחר בנה עסק משלו ומכר אותו וחזר לנהל את ההון המשפחתי, ובת אחת לומדת סיעוד.
משפחת אביו היו אירים ובריטים שהתגוררו דורות רבים בטקסס. אמו ממוצא גרמני והיא גדלה כלותרנית, אך לפני כעשור וקצת התגלה פרט מעניין לגביה. "לפני כמה שנים התחלתי לשחק עם תוכנת שורשים", אומר בורק, "והבנתי שסבתא שלי הייתה יהודייה, מה שאומר שגם אמא שלי ואני יהודים. כשסיפרתי לה על כך היא מאוד הופתעה".
יש לו עניין יוצא דופן בישראל ולא משום שהוא יהודי. עוד לפני שגילה זאת, חשב שישראל היא מקום מסקרן מאוד ונהג לבקר בו הרבה. אז גם פגש את מתי כוכבי. "לפני הקורונה פגשתי דרך חבר כמה סטארט־אפים ישראליים שרוצים לעבוד עם מערכת הבריאות האמריקאית. במפגש התרשמתי שלחברות יש כשל משמעותי בהבנת המערכת, וההבדלים בינה לבין מערכת הבריאות הישראלית.
"אבל אחרי שנתיים הבאתי לארץ מנהל מקרן ההשקעות של יונייטד, ועשינו מפגש כזה עם עוד 12-10 חברות, וההבדל היה דרמטי. הם למדו את החומר, וכעת הבינו את מערכת הבריאות הרבה יותר טוב. ובסופו של דבר הקרן השקיעה בשבע מהחברות".
בורק מתכנן לבוא שוב לבקר בישראל, "כאשר תהיה אפשרות בטוחה לעשות את זה. אתם צריכים לסגור את המלחמה הזאת ככה שלא תצטרכו לעשות את זה שוב".
מה אתה חושב על התוכניות של טראמפ בהקשר הזה?
"אני אופטימי. ביידן לא הביא ביטחון לעולם. טראמפ יטפל בבעיות בישראל ובאוקראינה, הוא מבין במו"מ. לפעמים במו"מ צריך להפחיד אנשים עם אלטרנטיבות שלא מוצאות חן בעיניהם".
אתה שוקל להשקיע בחברות ישראליות נוספות?
"אני כבר לא כל כך משקיע בעצמי. הבן שלי מנהל את ההשקעות עבורי. עוד לא פרשתי מהחיים, אבל כן מהחלק הזה שלהם".