בריאות כללית וכלל ביטוח ישיבו 70 אלף שקל למבוטח שרכש פוליסת נסיעות לא מתאימה

תחילת עונת הנסיעות לחו"ל מביאה איתה גם גל התעניינות בביטוחי נסיעות. השחקניות העיקריות בשוק ביטוחי הנסיעות לחו"ל היו ונשארו חברות הביטוח, קופות החולים, משרדי הנסיעות, וחברות האשראי. חברות האשראי מעניקות פוליסה בסיסית חינם למחזיקי כרטיסי אשראי בינלאומיים, ולכן אין הן נחשבות כמשווקות פוליסות ביטוח נסיעות, וביטוחיהן אינם מכסים מקרים חריגים.

בניגוד לפוליסות הנסיעות הנמכרות בחברות הביטוח, המשווקות ע"י סוכני ביטוח מורשים ובעלי רישיון, הרי שאת אלה הנמכרות בקופות החולים ובמשרדי הנסיעות משווקים פקידים שלא עברו כל הכשרה בביטוח, עובדה המהווה עבירה על הוראות הפיקוח על הביטוח.

כל עוד המבוטח במצב בריאותי תקין לפני הנסיעה ובמהלכה, ניתן אולי לחשוב שאין כל משמעות לעובדה שפוליסות אלה נמכרות כ"מוצר מדף". המצב מתחיל להסתבך כאשר מתעוררת בעיה.

פסק דין בערעור שניתן בימים האחרונים על ידי הרכב שופטים מבית המשפט המחוזי בחיפה מציף את הבעייתיות החמורה שברכישת פוליסות ביטוח נסיעות בקופת חולים, ומחייב את הקופה לשאת באחריות למקרה ביטוחי למרות התנגדותה.

בתחילת שנת 2001 טסו המערערים, אם ובנה (הסובל מהמחלה הכרונית "קרוהן") לחופשה בארה"ב. בסמוך לנסיעה, בדק את הנער רופא המשפחה בשירותי בריאות כללית, ואישר כי מצבו יציב, ואין כל מניעה לנסיעה.

לאחר מכן ביקשה האם לרכוש עבור בנה ביטוח בריאות מהפקידה בסניף. לאור מחלתו הכרונית, ובעצת הפקידה, הוחלט לרכוש פוליסה "משופרת" של חברת כלל הכוללת סעיף של החמרת מחלה קיימת. מספר ימים לאחר הנסיעה חלה החמרה במחלה, הוא אושפז בבית חולים בלוס אנג'לס, שם טופל עד לייצוב מצבו. בהסתמך על הפוליסה שבידיהם שילמו ההורים לבית החולים עשרות אלפי דולרים ותבעו את חברת הביטוח, אולם זו דחתה את תביעתם וקבעה כי מצבו של הנער היה בגדר החריג, והפוליסה אינה מכסה את האירוע.

השניים תבעו את שירותי בריאות כללית כמשווקת הפוליסה ואת חברת הביטוח כלל בבית משפט השלום, אולם תביעתם נדחתה, ואלה הגישו ערעור. בפסק הדין בערעור מותח סגן נשיא בית המשפט המחוזי בחיפה השופט גדעון גינת ביקורת על התנערות קופת החולים מאחריות לפוליסה.

השופט לא קיבל את הטענה לפיה הכללית מנפיקה את הפוליסה המשווקת כ"מוצר מדף": "לא נראה לי שפלוני, כמו קופת-החולים בענייננו, יכול לעסוק בפועל בשיווק פוליסות ביטוח ובתיווך בין הצרכן המבוטח למבטח, ולפטור עצמו מחובת קבלת רשיון לפעול כסוכן ביטוח, באמצעות תניית הפטור שניסח".

השופט קבע עוד כי על משווק הפוליסה לוודא כי המבוטח מבין היטב את התניות הפוליסה, וכי סביר להניח שהפקידים בקופות החולים, שהם כאמור חסרי הכשרה בתחום, לא עושים זאת.

לדברי השופט גינת, סביר להניח שהרוכש ביטוח מקופת חולים בה הוא חבר מניח שלקופה יש ידע על מצבו הרפואי ולכן הוא מניח שיוצע לו ביטוח התואם את מצבו הרפואי: "אם הקופה מוכרת למבוטח (שהוא גם מבוטח שלה) ביטוח שאינו תואם את מצבו הרפואי, הרי יש בכך משום התרשלות ברורה של קופת החולים. במקרה הנוכחי נמכרה למערער פוליסה ריקה מתוכן, וברור שאיש לא היה רוכש ביודעין פוליסה ריקה מתוכן. מכירה של פוליסה חסרת משמעות ונטולת תוכן היא הפרה של חובת תום הלב המוטלת על כתפי המבטח בשלב המשא ומתן".

לאור כל אלה חייב בית המשפט את שירותי בריאות כללית ואת חברת כלל לפצות את התובעים ב-70 אלף שקל פלוס מע"מ, והציע להעביר את פסק הדין למפקח על הביטוח ולמנהל הכללי של משרד הבריאות כדי שישקלו את הצעדים הנדרשים לגבי מהמשיבות. (ע"א 3778/06).