בדיקה: ההשתתפות העצמית בקופות-החולים הפכה למחלבת כספים

דמי ההשתתפות העצמית אחראים כיום ל-8% מהכנסות קופות-החולים, לעומת 4% בלבד ב-1995 ■ הנפגעים העיקריים הם הקשישים והחלשים, שנמנעים מביקורים הכרחיים אצל רופאים

במציאות של 2011 מממן הציבור שיעור ניכר משירותי הבריאות, הרבה יותר מכפי שמימן כאשר נכנס חוק ביטוח בריאות ממלכתי לתוקף בשנת 1995.

בשורת שירותים שנבדקו בכתבה זו, התייקרה ההשתתפות העצמית בשיעור של עד 70% - כמו למשל בדיקת חלבון עוברי שעלתה אז 30 שקל, וכעת עולה 51 שקל. זאת באישור משרד הבריאות.

קיראו עוד ב"גלובס"


למעשה, בחסות משרד הבריאות גובות קופות-החולים דמי השתתפות עצמית רבעונית כמעט על כל פעולה של המבוטחים (מכבי אף גובה 7 שקלים ברבעון על ביקור אצל רופא המשפחה).

למה השתתפות עצמית? הנימוק של משרד הבריאות מעלה יותר מהרמת גבה: "דמי ההשתתפות קיימים בשל הצורך לצמצם את שימוש היתר במוצר ציבורי-חינמי", מסביר יואל ליפשיץ, סמנכ"ל לפיקוח על קופות-החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות. "דמי השירות לא ימנעו מהציבור לצרוך את השירותים אולם יהוו חסם מסוים".

הנימוק הזה זוכה לביקורת עזה: "ביקוש לתרופות הוא לא ביקוש גמיש. מחקרים בארץ ובחו"ל מצביעים על כך שבשל ההשתתפות העצמית, אוכלוסיות הנמנות על החמישונים הנמוכים נמענים מטיפול תרופתי", אומר פרופ' דני פילק, חבר הנהלה בעמותת "רופאים לזכויות אדם" ומנהל מחלקת פוליטיקה וממשל באוניברסיטת בן-גוריון. "הגורם המווסת צריך להיות הרופא, באמצעות מתן מרשם. צריך להפחית שימוש יתר אבל לא דרך הכיס. זה לא מוסרי ולא רפואי, ופוגע באוכלוסיות חלשות, בהן קשישים".

מדיניות הפרטה

וכך, בזמן שחצי מיליון ישראלים יצאו לרחובות כדי להפגין על יוקר המחיה, הודיע השנה משרד הבריאות על התייקרות של 10.7% בתשלומים המרביים עבור שירותי בריאות ותרופות, עקב עליית מדד יוקר הבריאות בשנים 2008 ל-2010. גם גובה החזרים, מימון והשתתפות של קופות-החולים עודכן בהתאם. השינויים נכנסו לתוקף באוגוסט.

בחוזר הודגש כי משרד הבריאות קובע סכומים מרביים, ואילו קופות-החולים יכולות לגבות השתתפות עצמית נמוכה בכפוף לעיקרון השוויון. מטרת העיקרון הזה הוא ליצור שוויון בזכויות הבסיסיות לבריאות בקרב כל אזרח במדינה.

אלא שמציאות לחוד ושוויון לחוד: שיעור ההוצאה הפרטית על בריאות בישראל הוא מהגבוהים ב-OECD.

42% מההוצאה הלאומית על בריאות מומנה בשנת 2009 על-ידי הציבור - גידול של 7% משנת 2002. 32% מתוך 42% שמימן הציבור מבטאים תשלומים ישירים של משקי-הבית על תרופות ושירותים, והיתר מבטא הוצאות על ביטוחים פרטיים.

"במקום הגדלת התקציב ב-2%-4% בשנה, המדינה מגדילה את התקציב בכ-1% בלבד. לכן היתר נופל על הציבור דרך דמי ההשתתפות העצמית", אומר פרופ' אליק אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות. "רבים לא מסוגלים לעמוד בהוצאות הבסיסיות ביותר עבור תרופות או ביקור אצל רופא. שירותי הבריאות נכללים במדיניות ההפרטה של הממשלה, תוך התנערות ממתן שירותי בריאות בסיסיים לאזרח".

הנפגעים: חולים וקשישים

כמעט 700 שקל בחודש הוציא משק-בית בישראל בשנת 2010 על בריאות - כך לפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. דוח הלמ"ס גם מצביע על הפערים הכלכליים שמשפיעים על הבריאות שלנו - החמישון העליון מוציא על שירותי בריאות פי שלושה מהחמישון התחתון - מה שבא לידי ביטוי בצריכה מרובה יותר של רפואה פרטית.

"ההשתתפויות העצמיות הן הסוג הקשה ביותר של מס המוטל על הציבור, אומר פרופ' פילק. "האבסורד הוא שגובים מס מאוכלוסיות חלשות שנזקקות לטיפול או לתרופות, ולכן הטענה כי השתתפות עצמית באה במקום הטלת מס על כלל הציבור אבסורדית".

פילק מדגיש כי המשקל של ההשתתפויות עצמיות בהכנסות קופות-החולים גדל בצורה מדאיגה, כשלטענתו מדובר ב-13% היום לעומת 4% ב-1995. "מעבר להיבט המוסרי של נטל הנופל על האוכלוסיות החלשות, יש גם חיסרון כלכלי-חברתי: מטופלים מוותרים על תרופות שהם צריכים ליטול כטיפול מניעתי. הוויתור מוביל לתחלואים ולהופעה של סימפטומים חמורים, שמשמעותם הכלכלית גבוהה בהרבה מטיפול המניעה. דרוש שינוי בתקצוב מטעם המדינה".

לעומתו, במשרד הבריאות רואים את דמי ההשתתפות ככלי שוויוני: "הם משקפים צדק, שוויון ועזרה הדדית. שלם וקבל לפי יכולותיך ולפי צרכיך", טוען ליפשיץ.

לדבריו, אוכלוסיות המתקשות לעמוד בדמי השירות, כמו ניצולי שואה ומקבלי הבטחת הכנסה, מקבלות פטור מהתשלום. גם התקרה לחולים הכרוניים משקפת לדבריו סבסוד בהוצאה: "אנחנו מבינים שיש ציבור שלא מסוגל לעמוד בדמי ההשתתפות ופועלים כדי להוריד את הנטל על-ידי הרחבת שירותים לקשישים, בהם טיפולי שיניים".

ליפשיץ מוסיף כי משרד הבריאות פועל להפחתת דמי ההשתתפות העצמית לתרופות מרשם שיש להם תרופה גנרית.

קופה קטנה

‎מקורות המימון של הקופות כוללות את מס הבריאות, השתתפות עצמית והשלמה של המדינה. שיעור ההכנסות של קופות-החולים ב-2010 עמד על 32 מיליארד שקל, 2.5 מיליארד הם דמי ההשתתפות העצמית (8%).

עד שיופץ הדוח המסכם לשנת 2010, מעניין לבחון את הגידול בשיעור המימון הפרטי מעלות סל הבריאות. ב-2009 42% מסך ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל מומנו על-ידי הציבור. שיעור זה משקף גידול של 7% משנת 2002.

‏32% מתוך 42% שמימן הציבור מבטאים תשלומים ישירים של משקי-הבית על תרופות ושירותים. היתר מבטא הוצאות על ביטוחים פרטיים.‏ יתר מקורות המימון של סל הבריאות הם 32% מתקציב המדינה, 25% מס בריאות ו-1% תרומות מחו"ל. ‏

קופות-החולים אינן גופים רווחיים ובמקרים בהם נותר עודף בקופה, הכסף למעשה שייך למבוטחים ועובר לתקציב השנה הבאה או יחולק בדמות הטבות למבוטחים.

מדוע אין אחידות בדמי ההשתתפות?

כאמור, כל גבייה שמבקשת הקופה לגבות ממבוטחיה מותנית באישור משרד הבריאות. מחיר השירותים הבסיסיים (ביקור אצל רופא מומחה, ביקור במרפאות חוץ, ביקור במכונים שמחוץ לקופה) דומה בין הקופות ועומד על כ-28 שקל לרבעון לכל פעולה ו-25 שקל במכבי.

היכן יש הבדלים? בתקרה המשפחתית שגובות הקופות מהמבוטחים בגין שירותים אלה: במכבי נקבעה התקרה הנמוכה ביותר והיא 113 שקל, בכללית התקרה היא 169 שקל, במאוחדת הסכום הוא 140 שקל והתקרה המרבית למבוטחי לאומית היא 168 שקל.

מכבי אמנם גובה את הסכומים הנמוכים לרבעון עבור ביקור אצל רופא מומחה או ביקור במרפאות חוץ, אבל היא עדיין קופת-החולים היחידה הגובה מדי רבעון 7 שקל עבור ביקור אצל רופא "ראשוני" (רופא משפחה). יתר הקופות לא גובות על כך.

לדברי ליפשיץ, החוק, שנכנס לתוקפו ב-1995 "צילם" את המצב הקיים כך שהקופות שהיו קיימות עוד לפני קום המדינה, יוכלו להמשיך ולגבות בהתאם למדיניות שלהם. משום כך מכבי היא היחידה שיכולה לגבות עבור ביקור אצל רופא משפחה מדי רבעון, והקופות האחרות לא תוכלנה להוסיף גבייה כזו, וזו גם הסיבה שלמאוחדת מותר לגבות עבור החלפת רופא במהלך רבעון 155 שקל (סכום שהיא בחרה שלא לגבות, מ.ר.ח). השונות משקפת גם תחרות מבורכת בין הקופות".

אגרות - הדרך הנוחה לגבות מקהל שבוי סכומים מופקעים

לצד שירותים שכיחים ומוכרים יש כמה אגרות מתמיהות שאינן אחידות בין הקופות, כמו אגרת חידוש רישיון כלי ירייה ורישיון נהיגה. לא מדובר באגרה חדשה, אך הסכומים הגבוהים שנגבים בגינה מכעיסים, שכן מדובר בפעולה פשוטה - החתמה של הרופא המטפל על טופס כשירות.

משרד הבריאות מאשר לקופות לגבות על כך יותר מ-100 שקל. בכללית גובים 94 שקל (מבוטחים בגיל 70 ואילך זכאים ל-50% הנחה), ובמכבי 91 שקל (עד גיל 70 משלמים עבור אגרת חידוש רישיון נהיגה). יתר המבוטחים משלמים אגרה זו לחידוש רישיון נשק. בלאומית גובים כמחצית מהסכום (45-55 שקל). מפתיעה לטובה מאוחדת, שאינה גובה על כך תשלום. ומה הם נימוקי הקופות?

כללית: "הגבייה מאושרת על-ידי ועדת הכספים של הכנסת. ללקוחות כללית מושלם מגיעה בדיקה אחת חינם".

מכבי: "ביצענו עדכון מקיף להשתתפות העצמית, במסגרתו פחתה הגבייה בכמיליון שקל לשנה. מחירי חלק מן השירותים התייקרו אך מחירי חלק משמעותי יותר של השירותים פחתו. כל שינוי מקבל את אישור ועדת הכספים של הכנסת ומשרד הבריאות. חשוב היה לנו לגבות פחות ממחירון משרד הבריאות (104 שקל) מכך באופן שישקף את ההוצאה הקשורה בהן".

לאומית: "תוכנית השב"ן כוללת אפשרות לקבלת אישור עבור רישיון נשק ורישיון נהיגה בתעריפים מופחתים. השירות אינו כלול בסל הבריאות. במסגרת הרפואה הפרטית אישורים מהסוג האמור היו יקרים משמעותית. מדובר בתעריפים אשר לאורך תקופה ארוכה לא עודכנו".

השתתפות בגין שירותים רפואיים
השתתפות עצמית בשירותי קופות החולים