קופ"ח מכבי רצתה לחסוך - העליון יצא להגנת החולים הקשים

שופטת בית המשפט העליון, עדנה ארבל, דחתה היום (ג') עתירה של קופ"ח מכבי בנושא הענקת טיפולים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות.

פסק הדין עוסק בעתירות של קופ"ח מכבי לבטל את פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה ואת חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות, הנוגע לנוהלי הפעלת ועדות חריגים של קופות החולים. קופ"ח מכבי דרשה להצהיר כי ועדת החריגים שלה אינה רשאית להיעתר לבקשות מבוטחיה למימון שירותים שאינם כלולים בסל שרותי הבריאות הלאומי, אלא אם מדובר בבקשת מבוטח הנמצא במצב רפואי יחיד במינו ביחס למצבם של יתר מבוטחי הקופה.

עוד עתרה מכבי, שלא לחייבה לכנס את הפורום המוסמך מטעמה להוסיף שירותים שאינם כלולים בסל הלאומי לסל שירותי הבריאות הפנימי שלה, בתדירות העולה על אחת לחצי שנה, ואף זאת רק כאשר בידיה תקציב פנוי לכך. לחלופין, ביקשה קופת החולים שהמדינה תתקצב עלות אספקת השירותים שאינם בסל הלאומי למבוטחי מכבי הפונים לוועדת החריגים.

השופטת עדנה ארבל מציינת בהחלטתה כי דחיית בקשה של חולה הפונה לוועדת חריגים עלולה להסב למבוטח נזקים קשים ובלתי הפיכים, בעיקר במקרים בהם תועלת הטיפול המבוקש עבור החולה היא גבוהה עד כדי הצלת חייו. יחד עם זאת, הפתרון לדילמות האמורות אינו יכול להיות פתרון קיצוני הפוטר את מכבי מהתמודדות עמן. לפי ארבל, על הפתרון להיות מאוזן ומידתי ולהביא בחשבון את שני צידי המשוואה: את הצורך בתעדוף מושכל על סמך דיון רציני ומעמיק, לצד הצורך לעיתים לתת מענה מהיר למקרים דחופים אשר עבורם התועלת מאישור בקשתם בוועדה היא רבה ומשמעותית.

ארבל קובעת בהחלטתה, כי "השיקול בדבר כמות המבוטחים שיזדקקו לטיפול המבוקש במסגרת ועדת החריגים הוא שיקול רלוונטי וחשוב, אולם לא ניתן להקצין אותו עד כדי דרישה ליחידנות. דרישה שכזו היא קיצונית, בלתי-מאוזנת, בלתי-מידתית ואף שרירותית".

כותבת ארבל: "כאשר מדובר בגרעין הקשה של פעילות קופות החולים, דהיינו לאספקת שירותי הבריאות לציבור, יש להחיל עליהן את חובות המשפט המנהלי באופן מלא. באספקת שירותי הבריאות לציבור פועלות קופות החולים כזרועה הארוכה של המדינה מכוח החוק המגדיר את הקופות כאחראיות למתן 'מלוא שרותי הבריאות' שלהם זכאים חברי הקופות. הדברים מקבלים משנה תוקף כאשר מדובר בפעילותן של ועדות החריגים במסגרת הקופות, המהוות עוגן הצלה אחרון עבור חולים במחלות קשות שחייהם תלויים מנגד, אז מוטלת עליהן החובה המוגברת לפעול תוך הקפדה על כבוד האדם, כמו-גם על יתר חובותיה של הרשות המנהלית".

ארבל מוסיפה: "סמכותן של קופות החולים, לתת מענה לבקשות חריגות למימון שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, מצמיחה באופן אינהרנטי חובה מתמדת לשקול להפעילה... נראה זה אך טבעי לקבוע כי החוק מסמיך את הקופות לתת מענה גם לבקשות פרטניות למתן שירותים שמחוץ לסל הבריאות".