עבור מרבית הצרכנים, עולם הביטוח הוא שדה זר ולא מספיק מוכר עמו ייאלצו להתמודד, בעת הצורך, מבלי להכיר את כל הכללים. אולם לפרטים הקטנים יש משמעות רבה, והדרך שבה נוהגים המבוטחים עשויה להשפיע משמעותית על גובה הפיצוי שיראו מחברות הביטוח. הניואנסים משתנים מתחום לתחום - אולם על חשיבותה של התנהלות נכונה בזמן אמת ניתן ללמוד ממקרים נפוצים.
"גלובס" גייס את המומחים עו"ד מירב אפרים, לשעבר יועצת משפטית במוסד לביטוח לאומי ומומחית למימוש זכויות ותביעות מול ביטוח לאומי, ועו"ד וד"ר אסף ורשה, מומחה לדיני ביטוח ונזיקין, כדי להעניק מספר עצות ששוות כסף להתנהגות שקולה מול חברות הביטוח והגורמים הביורוקרטיים.
המכנה המשותף, והכי חשוב: תיעוד, תיעוד ועוד קצת תיעוד (קבלות, תמונות, הקלטות וכו'). לא לזרוק תיעוד, אלא לשמור אותו - בין אם לצורכי התביעה עצמה ובין אם לדיון משפטי לאחר הגשת תביעה, כדי לא להפסיד כסף רק בשל בעיות 'טכניות' שנובעות למשל מהתיישנות.
תיקון בזול שעולה ביוקר
* הטעות: בלא מעט מקרים, רכב שהיה מעורב בתאונה עצמית אינו מבוטח בביטוח מקיף ועל כן במקרים של נזק קל לרכב, שלא גרם לפציעות גוף חמורות, נוטים המבוטחים לתקן אותו בזול - במוסכים לא מורשים, ללא קבלת חשבונית מס או כל אסמכתא אחרת. הדבר יכול לפגוע במבוטח אם כעבור כמה ימים הוא חש ברע ופנה לטיפול רפואי, יכולה חברת הביטוח לתהות לפשר אמיתות הגירסה.
* העצה: כשמדובר על נזק קל שאינו מצריך מעורבות של שמאי רכב, יש להתעקש לקבל מהמוסך חשבונית המוכיחה כי הרכב תוקן בשל תאונה. כן יש להקפיד לצלם את הנזקים בטרם תיקון כולל אסמכתא על מועד הצילום.
פשרה: לא תמיד משתלמת
* הטעות: במקרים רבים, לאחר תאונת דרכים, המבוטח זקוק לקבל את סכום הפיצוי מוקדם ככל שניתן, ולכן ממהר לקבל את הסכום הנמוך אותו הציעה לו המבטחת מיידית, מבלי לשקול חלופה של התדיינות ארוכה מול המבטחת.
* העצה: לא אחת, לאחר מספר חודשים מקרות התאונה, פונה חברת הביטוח למבוטח בפוליסת החובה ומציעה לו לקבל ממנה סכום כסף כפיצוי סופי עבור נזקיו. המציאות מלמדת כי במקרים רבים ממדי הנזק הסופיים מתבררים רק כעבור זמן. לכן הצעת פשרה בגובה אלפי שקלים, שמהווה "אוויר לנשימה", עלולה להתברר כלא משתלמת.
אין מדובר בעצה גורפת, מדגיש ורשה: ייתכן כי במקרים מסוימים ההצעה שתתקבל הולמת את אופי הנזק, אולם לרוב מומלץ למבוטח להמתין עד לגיבוש הנזק והתייצבות המצב הרפואי בתום הטיפולים.
לא תמיד כדאי להגיע למשפט
* הטעות: על הקצה השני של הסקאלה - יש מי שימהרו להיכנס לעימות משפטי מול חברת הביטוח בכל מחיר, מבלי לחתור לפשרה.
* העצה: כשמדובר בנזק קל יחסית, רצוי לשקול היטב האם להיכנס לסאגה של ניהול תיק בבית המשפט. מתן הצעת פשרה אינה מאלצת את חברת הביטוח להסתייע בשירותים חיצוניים של עורך דין, ולפיכך גם עלויות ניהול התיק קטנות. מבוטח שממהר לגרור את המבטחת לבית המשפט, מאלץ אותה לשכור מייצג משפטי, ולכן היא תנסה עוד יותר לחסוך בעלויות ולהקטין את סך הפיצוי.
כל עוד התיק לא הגיע לבית המשפט, יכול המבוטח להתבסס על הערכות של מומחה פרטי (למשל, רופא במקרים של נזקי גוף). ברגע שהתיק עבר לבית המשפט, השופט הוא הגורם שממנה מומחה - מהלך שלא תמיד ייטיב את המבוטח.
בנוסף, הצגת מסמכים לבית המשפט כפופה לדיני הראיות, ולא כל מסמך שניתן לשלוח לחברת הביטוח בטרם הגיע התיק לבית המשפט יוכל לשמש את המבוטח גם בעת המשפט. קל יותר לפעול בהסכמה מול נציגי התביעות בחברת הביטוח ולהעביר להם אסמכתאות רפואיות שלא היו מתקבלות בבית המשפט.
טיפול רפואי: לא בהכרח פרטי
* הטעות: נפגעי תאונות דרכים נוטים לצרוך טיפול רפואי רב מדי, שאינו מתאים לאופי פגיעתם ואינו מתקבל על הדעת. חברות הביטוח נאחזות בלשון החוק, שקובע כי על המבוטח קיימת החובה להקטין את עלות הטיפולים בו, וכך במקרים רבים המבוטח אינו זוכה לקבל את מלוא ההחזר עבור הטיפולים שעבר. עלות טיפולים רפואיים יכולה להגיע לשרות אלפי שקלים.
* העצה: בשלב הראשון, מומלץ לפעול לקבלת טיפולים רפואיים במסגרת קופות-החולים, בהתאם לחוק בריאות ממלכתי. אין צורך לפנות לרופאים פרטיים במקום שבו השירותים יכולים להינתן על-ידי קופת-חולים באופן סביר.
נפגע שלא עבר את הפרוצדורה המתבקשת, ופנה באופן עצמאי לטיפול על-ידי רופא פרטי, יכול לדרוש מן הרופא הפרטי כי יכתוב התייחסות שכוללת מענה לשאלה מדוע הטיפול שהוענק באמצעותו לנפגע עדיף על זה שהיה מקבל דרך קופת-חולים.
לבוא מוכן לוועדה רפואית
* הטעות: בעת הגשת תביעה לפגיעה בעבודה מתייצב המבוטח מול ועדות של הביטוח הלאומי מבלי להתכונן כיאות - ואינו ממצה את זכויותיו כמו שצריך. ההחלטה, כזכור, משפיעה במישרין על הכרת המוסד לביטוח לאומי בעניין דרגת הנכות - ותרגומן לסיוע כספי.
* העצה: בעת התייצבות מול הוועדות הרפואיות: כדי להימנע מ"בלק אאוט" ברגע האמת, כדאי להכין רשימת ליקויים מסודרת ושלמה הכוללת כל בעיה או ליקוי מהם המבוטח סובל.
מבוטח מושכל, מתארת עו"ד אפרים, ידאג לצרף לתביעה את כל המסמכים הנדרשים - למשל, בעקבות תאונה, את אישור המשטרה לגבי תאונת הדרכים, אישורים ותצהירים לגבי העובדה שנפגע בתאונה במהלך עבודתו אם כך קרה, וכן אישורים הקושרים אותו לרכב הנפגע במקרה שאינו רשום על שמו (כגון רכבי ליסינג).
יש לארגן מבעוד מועד את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים - ואף מסמכים קודמים להשוואה, במידת הצורך וכדי לא לעורר חשד מיותר, רצוי לא להעלות טענות לא מבוססות שאינן מגובות במסמך רפואי עדכני.
עוד מזכירה עו"ד אפרים כי הגשת ערר על החלטת ועדה הרפואית כדאי לעשות תוך היוועצות עם גורמים מומחים, שכן לוועדה הרפואית אשר תדון בערעור יש סמכות, בין היתר, להפחית את אחוזי הנכות אשר נקבעו לו.
6 דרכים שבהן מנסים לקוחות להונות את חברת הביטוח
"הונאות ביטוח הפכו למעין 'ספורט לאומי'", טוען המשפטן רונן גורדון, מנכ"ל קבוצת מוקד חקירות. "בקרב אנשים רבים מדי זה לא מצטייר כמנוגד לחוק או כאנטי-מוסרי, וחלק מהמבוטחים שמודים בפנינו כי רימו בתביעה אינם מביעים אפילו חרטה".
גורדון מספר כי התופעה חוצה מגזרים רבים, ובין המבוטחים שהגישו תביעות כוזבות ניתן גם למצוא אנשי חינוך, עובדי היי-טק, קציני צבא, רואי חשבון, עורכי דין, חוקרים פרטיים, מבוגרים מעל גיל 70, קיבוצניקים, חרדים, רופאים ועוד.
"לחברת הביטוח אין כלים לדעת מראש איזה מבוטח ירמה ואיזה לא, לכן אין להתפלא על כך שהן בוחנות בזכוכית מגדלת את מהימנותה של כל תביעה. את האצבע המאשימה יש להפנות לעבר המבוטחים שמנסים להערים על חברת הביטוח באמצעות שורה ארוכה ומגוונת של שיטות", הוא אומר.
גורדון מדגיש כי בפוליסות הרכוש חייב המבוטח לשתף פעולה עם חברת הבטוח להוכחת תביעתו, וכי היעדר שיתוף-פעולה הוא עילה ובסיס לדחיית תביעה. שכר-טרחתם של חוקרי הביטוח, הוא מציין, אינו נגזר מממצאי החקירה.
הנה מספר שיטות נפוצות יותר לנסות ולהונות את החברות, על-פי גורדון:
1. אובדן שלא התרחש: בלא מעט מקרים מתברר כי המבוטח הצהיר בפני חברת הביטוח על אובדן פריט יקר-ערך, בעיקר תכשיט, אף שמתברר כי הדבר כלל לא התרחש. כך למשל, אובדן שעון או תכשיט אחר בים, העלמות מסתורית של הפריט בבית וכו'. במקרים רבים אחרים אכן קרתה פריצה, אולם המבוטח מצהיר על רכוש נוסף מעבר לזה שנגנב בפועל.
2. נזקי גוף בעקבות תאונת דרכים: כשמדובר על נזקי גוף עקב תאונת דרכים, רבים מנסים לנפח את חומרת הנזק ויוצרים מצגים כוזבים לגבי חומרת הפגיעה, ולעתים אף מתחזים לנכים בדרגת חומרה שונה כדי להונות את חברת הביטוח. במקרים רבים מעקבים וחקירות מנציחים את המתחזים כשהם מבצעים פעילויות, שלפי תביעתם הם אינם יכולים לבצע.
3. נזקי גוף ורכוש: במקרים רבים מתברר כי הנהג ברכב לא היה רשאי לנהוג בו על-פי תנאי הפוליסה, ובשל כך מועברת לחברת הביטוח הצהרת מבוטח בה נכתב כי גורם אחר נהג ברכב.
לצד זאת, ישנם לא מעט מקרים בהם המבוטח מנסה "להלביש" על התאונה נזקי רכוש קודמים, שקרו אף לפני מועד תחילת הביטוח, או מתוך רצון לחסוך תשלום השתתפות עצמית כפולה.
4. הונאות שקשורות בביטוח צד ג': לא פעם, חבר או קרוב משפחה שרכבו ניזוק בתאונה, ואין לו בטוח מקיף, מגיש תביעה תחת ביטוח צד ג' של אדם אחר המנדב את פרטיו למרות שלא היה מעורב בתאונה.
5. גניבה פיקטיבית: המבוטח מביים אירוע של גניבת רכב (לרוב משום שמתקשה למכור את רכבו, בין אם בשל סחירות נמוכה ובין אם בשל ליקויים מכנים ואחרים).
6. הצתות על-ידי מבוטח או ביום פריצות לעסקים ודירות: מקרים קיצוניים יותר - אולם לא מעט אנשים עושים זאת בשל מצוקה כלכלית אליה הם נקלעו, כנראה. בחברות הביטוח מכירים גם "תובעים סדרתיים", המביימים פריצה בכל שנה-שנתיים ואף אינם מתביישים לכלול בשתי התביעות את אותם הפריטים.