קופת-חולים כללית מסרבת לגבות את החובות המגיעים לה מחברות הביטוח הגדולות בארץ - הראל, הפניקס, מגדל, מנורה מבטחים וכלל - בגין הוצאות שהוציאה במסגרת תוכניות שירותי הבריאות המורחבים של מבוטחיה, שלהם ביטוחים פרטיים מקבילים בחברות הביטוח, ובכך למעשה "מוותרת" לחברות הביטוח על מאות מיליוני שקלים בשנה - כך נטען בבקשה לאישור הגשת תביעה נגזרת בהיקף של כמיליארד שקל כנגד חמשת חברות הביטוח, שהוגשה הבוקר (ד') למחלקה הכלכלית בבית המשפט המחוזי בתל-אביב.
את הבקשה הגיש נבו כוהני, חבר בקופת-חולים כללית, באמצעות עו"ד שלומי מושקוביץ ממשרד מושקוביץ, סטיס, חיימוביץ ושות' ועו"ד נתי פולינר ממשרד פולינגר, ויקמן כהן.
בבקשה נטען כי הכללית מסרבת למצות ולממש את זכות ההשתתפות העומדת לה מכוח הדין כלפי חברות הביטוח בגין הוצאות שהוציאה במסגרת תוכניות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן), כאשר ישנה חפיפה בינם לבין השירותים שאמורות חברות הביטוח לספק.
בחירת מנתח וייעוץ רפואי
מהבקשה עולה כי זכות ההשתתפות של הכללית כלפי חברות הביטוח קמה לה בשל חפיפת החבויות שבין השב"ן לבין פוליסות ביטוחי הבריאות המסחריים שנמכרות על-ידי חברות הביטוח.
קופות-החולים, ובראשן הכללית, שהינה הקופה הגדולה במדינה, משווקת לחבריה תוכניות לשירותי בריאות נוספים ("ביטוחים משלימים"), שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי. תוכניות אלה נקראות שירותי בריאות נוספים", או בקיצור שב"ן.
לכללית יש למעלה מ-4 מיליון חברים, כאשר כמעט 3 מיליון חברים מתוכם מבוטחים גם בתוכניות השב"ן. הרכיבים המרכזיים המבוטחים בתוכניות השב"ן הם ניתוחים (בחירת מנתח וכל העלויות הנלוות לכך) וכן ייעוץ רפואי (הנקרא גם "חוות-דעת שנייה").
במקביל לתוכניות השב"ן, מוכרות ומשווקות חברות הביטוח לציבור ביטוחי בריאות מסחריים, שאף הם כוללים כיסוי עבור רכיבים שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי, ואשר בדומה לשב"ן, נכללים בהם רכיבי כיסוי בגין ניתוחים וייעוץ רפואי.
בבקשה נטען כי חלקים גדולים מהציבור רוכשים גם ביטוחי בריאות מסחריים וגם מבוטחים במסגרת השב"ן. "כך", נכתב בבקשה, "נכון לשנת 2012 כ-70% מהחברים בכללית מבוטחים גם במסגרת השב"ן, כאשר למחצית מהם קיים במקביל גם ביטוח בריאות מסחרי. נכון לאותה שנה לכ-42% מהאוכלוסייה הבוגרת במדינת ישראל יש פוליסות ביטוחי בריאות מסחריים".
לפיכך, קיימת חפיפה משמעותית ביותר בין תוכניות השב"ן של הכללית לבין ביטוחי הבריאות המסחריים. עיקר החפיפה היא בגין ביצוע ניתוחים ובחירת מנתח בישראל וכן בגין ייעוץ רפואי (היוועצות במומחה). מהבקשה עולה כי רכיבים אלה לבדם מהווים כמחצית מכלל ההוצאות של תוכניות השב"ן.
עוד מציון בבקשה כי המפקח על הביטוח חייב את חברות הביטוח לפרט במסגרת פוליסות ביטוחי הבריאות שהן מוכרות (במסגרת טופס גילוי נאות) את כל הרכיבים בהם קיימת חפיפה בין החבויות, ולכן גם חברות הביטוח מודות ומודעות לחפיפת החבויות.
"'גלגול' הסיכון לקופות-החולים"
בבקשה צוין כי "באופן פסול ומקומם", חברות הביטוח מעודדות את מבוטחיהן, שפונים להפעיל את פוליסות ביטוח הבריאות המסחרית שלהם במקרה הצורך, להפעיל דווקא את תוכניות השב"ן בקופות-החולים, ו"אף הגדילו לעשות והן משלמות גמול כספי למבוטחים, על-מנת שימנעו מלהפעיל את פוליסת הביטוח המסחרי".
לטענת כוהני, מטרתה של התנהלות פסולה זו היא ברורה: "חברות הביטוח פועלות להימנע מלספוג בעצמן את התממשות הסיכון בגין אירוע הביטוח, ו'מגלגלות' סיכון זה לעברן של קופות-החולים, כך שקופות-החולים, ובראשן הכללית, יישאו במלוא העלויות של החבויות החופפות".
לטענתו, ברור כי כאשר הכללית משלמת את מלוא העלות של ניתוח, ואילו חברת הביטוח "פטורה" מכך ביחס למבוטח - למרות שקיימת לה חבות מקבילה - הרי שהתוצאה היא התעשרות של חברת הביטוח על חשבון הכללית. זאת, כל עוד הכללית לא מימשה את זכות ההשתתפות הקיימת לה מכוח הדין כלפי חברת הביטוח להשתתף עימה בעלות הניתוח.
בשל ה"גלגול" החבות לפתחה של קופת-החולים, נטען, חברות הביטוח אינן נושאות בהתממשות הסיכון (למרות שהן ביטחו אותו בדיוק כמו השב"ן), והן גורפות לכיסן מאות מיליוני שקלים בשנה כתוצאה מכך.
"המשמעות היא יצירת עיוות חמור - קופות-החולים, ובעקיפין החברים בתוכניות השב"ן של קופות-החולים, מסבסדים את רווחי-העתק של חברות הביטוח, אשר מנפיקות פוליסות שכמעט ואינן ממומשות על-ידי המבוטחים", נכתב, וצוין כי עיוות חמור זה כלל לא היה צריך לבוא אל העולם, כיוון שלפי חוק לכללית יש זכות פשוטה וברורה להתמודד עם מצב זה - "זכות ההשתתפות", ביחס לכל אותם מקרים שבהם קיימת חפיפה בחבויות בין הכללית לחברות הביטוח, אך הכללית היא זו שנשאה לבדה בסופו של יום בעלויות שלהן.
הכללית דוחה את הטענות
מקופת-חולים כללית נמסר בתגובה: "הבקשה לאישור התביעה כתביעה נגזרת טרם התקבלה בידי הכללית. הכללית תגיש לבית המשפט את תגובתה המפורטת לבקשה, לאחר שתתקבל אצלה. יצוין כי נושא הביטוחים המשלימים והביטוחים הפרטיים ואפשרויות הכפל ביניהם נמצא בדיונים מתמשכים אצל הגורמים הרגולטורים הרלוונטיים, והכללית פועלת ותפעל על-פי הנחיותיהם. כמו כן יצוין כי מגיש הבקשה פנה לכללית לפני הגשת הבקשה לבית המשפט, וכי הכללית השיבה לו במכתב מפורט ומנומק, אשר דחה מכל וכל את טענותיו".