מכשיר MRI / צילום: שאטרסטוק
מי שנכנס ביום רביעי האחרון לבית החולים הממשלתי פוריה שליד טבריה, יכול היה לחשוב בטעות שהמרכז הרפואי הקטן קיבל לידיו מכשיר קסמים שמעטים כמוהו נראו בעולם, נס טכנולוגי פורץ דרך שיקפיץ את המקום היישר אל המאה הבאה.
"חתמתי על התקנה להוספת חמישה מכשירים כאלה בפריפריה בשעות האחרונות בתפקידי כשרת הבריאות", אמרה יעל גרמן (יש עתיד) בהודעה מלאת פאתוס שמסרה לאחר הטקס החגיגי, שבו השתתפה לחניכת המכשיר החדש בפוריה. גם סגן שר הבריאות, צחי הנגבי (ליכוד), הגיע לגזור את הסרט, ואילו יו"ר יש עתיד יאיר לפיד הסתפק בכמה מילים מרגשות בפייסבוק, שם תיאר כיצד הסיט מאות מיליונים מההתנחלויות לטובת אותה פריפריה ואותם מכשירים מופלאים. מהו מכשיר הקסמים, אתם שואלים, ואיזה הון עתק דרוש ודאי כדי לממן אותו?
תכירו את ה-MRI, מכשיר דימות המבוסס על תהודה מגנטית (ללא קרינה) שמאפשר אבחון מדויק לצוות הרפואי. המכשיר הזה הוא ללא ספק פריצת דרך לעומת מכשיר ה-CT המיושן, אלא שפריצת הדרך הזאת התרחשה כבר לפני עשרות שנים. ה-MRI נכנס לשימוש בעולם המערבי עוד בשנות ה-70 והפך עם הזמן לסטנדרטי מאוד, אולם רק הרגולטור בישראל ובפרט משרד האוצר מתעקש עדיין לראות בו לוקסוס רפואי. כך קורה שמספר מכשירי ה-MRI בישראל עומד על 19 בלבד, יחס של 3 מכשירים למיליון תושבים לעומת 14 מכשירים לפי ממוצע המדינות המפותחות או 46.9 ביפן.
צריך לומר כבר בהתחלה: זו לא עלות המכשיר שעומדת בפני ההצטיידות בו, שכן MRI עולה כיום 6 מיליון שקל בלבד. בתי החולים ומכוני הדימות, קטנים וגדולים כאחד, מוכנים לגייס את מקורות המימון בעצמם כדי לרכוש עוד מכשירים ולקצר את התורים, אבל גם אם ירכשו עוד מאה מכשירים כאלה הם יעמדו חסרי שימוש בניילונים כל זמן שמשרדי האוצר והבריאות לא יחתמו על מתן רישוי מיוחד. כן, קראתם נכון, גם בשנת 2015, גם אם הכסף לא מהווה מגבלה, צריך רישיון חתום ממדינת ישראל. רישיון כזה, בטח ניחשתם, ניתן במשורה אחת לכמה שנים. למעשה, עד כניסתו של ח"כ יעקב ליצמן למשרד הבריאות, היו בישראל 10 מכשירי MRI בלבד - מתוכם 8 במרכז הארץ.
זה לא רק ה-MRI, שהפך לסמל הריסון התקציבי. אפילו מכשיר ה-CT הפשוט והמיושן יותר דורש רישוי דומה. מתברר שהסיפור הזה חוזר על עצמו בנוגע לארבעה מכשירים נוספים: מאיץ קווי לביצוע הקרנות, מכשיר CT-PET (סריקה מיוחדת לאבחון גידולים סרטניים), מכשיר אנגיוגרפיה (הדמיית כלי דם) ומכשיר לצנתור ראש. כדי לסבר את האוזן, מספר מכשירי ה-CT בישראל עומד על 9.2 למיליון תושבים לעומת 24 מכשירים למיליון תושבים לפי הממוצע במדינות המפותחות.
מכשיר ה-CT-PET נחשב מצרך נדיר למדי במערכת הבריאות הישראלית, כאשר על פי נתוני משרד הבריאות שנמסרו ל"גלובס" ישנם 9 מכשירים כאלה בארץ בסך הכול: 2 בירושלים, 5 באזור המרכז, 1 בדרום ו-1 בצפון. מה עושים באמת תושבי הפריפריה שזקוקים לאבחון מיוחד של גידול סרטני? נוסעים לתל אביב, לפחות כל זמן שקופת החולים שלהם לא מערימה קשיים. זה כבר נעשה קשה יותר למי שזקוק להקרנות, שכן סדרת הטיפולים באמצעות המאיץ הקווי מחייבת ביקור תדיר במכון ההקרנות במשך פרק זמן לא מבוטל.
כל 4 הרישיונות למחוז הצפון, למשל, ניתנו לבית החולים רמב"ם בחיפה, כך שבתי החולים בצפת (זיו), נהריה, טבריה (פוריה) ועפולה (העמק) נותרו ללא מכון הקרנות.
"תושב קרית שמונה או טבריה שצריך לעבור הקרנות ברמב"ם או בשיבא צריך לעזוב את הבית לשבועיים-שלושה ולגור באכסניה אם אין לו סידור אחר", אומר ד"ר ארז און, מנהל ביה"ח פוריה. "אז יש כאלה שיכולים להרשות לעצמם את זה, אבל יש הרבה מאוד באזור שלנו שלא מסוגלים", הוא מוסיף.
לדבריו, "המחיר שמשלמים בגין מספר נמוך של מכשירי קרינה הוא שאנשים מחכים יותר מדי זמן בתור, למעשה כמה שבועות יותר ממה שצריך. זה איבוד זמן מיותר שעלול להיות לו גם מחיר רפואי". האם יש בכלל מקום להגבלת מספר הרישיונות למכשירים כאלה? "זה ויכוח ארוך מאוד שכל מדינה מתחבטת בה", אומר ד"ר און. "אני לא הייתי מבטל כליל את השיטה, אבל כן הייתי מסיר את המגבלה על מכשירים מסוימים. אי אפשר להגביל היום מכשירים כל כך שגרתיים כמו MRI ובטח CT. אם להגביל, אז רק במקרים מאוד ייחודיים".
ריסון יתר
מילת המפתח היא ריסון. משרד האוצר גאה בריסון ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל שנותרה זהה לחלוטין לשיעור ההוצאה לפני 20 שנה: 7.5% מהתמ"ג. לצורך השוואה, באותה תקופה גדלה ההוצאה הממוצעת במדינות המפותחות מ-7.5% ל-9.4%. העיקרון של האוצר הוא עיקרון כלכלי פשוט שנוגע באופן ישיר גם לסוגיית רישוי מכשירים רפואיים: הגדלת ההיצע מגדילה את השימוש.
"גם אם נציב מכשיר MRI באמצע המדבר יגיע כבר הגמל שימצא דרך להשתמש בו", נוהגים לומר באגף התקציבים באוצר. במערכת הבריאות לא מתווכחים עם התיאוריה הזאת. "ככל שיהיו יותר מכשירי דימות יבוצעו יותר אבחונים וככל שהאמצעים איכותיים ומדויקים יותר כך גדלים הסיכויים למצוא יותר בעיות", אומר גורם במערכת.
המספרים, מה לעשות, לא משקרים. הנתונים שאנו חושפים כאן לראשונה מצביעים על כך שישנו מתאם של 100% בין הגידול במספר מכשירי ה-MRI לבין הגידול במספר הבדיקות שנעשו בפועל. כך, בשנת 2009 היו בישראל 10 מכשירי MRI ושיעור הבדיקות עמד על 15 לכל אלף נפשות. לעומת זאת, בשנת 2013 היו בישראל 18 מכשירי MRI ושיעור הבדיקות זינק ל-30 לכל אלף נפשות. גידול פחות חד אך עקבי מאוד נרשם במספר הבדיקות שנעשו באמצעות מכשיר ה-CT-PET.
הבעיה עם התיאוריה של האוצר, חוץ מהמרכיב האכזרי שלה כשזה נוגע לבריאות, היא בכל מה שקשור להגבלת רישיונות על מכשירים שאינם מיועדים לאבחון. הרי איזה רופא יקרין באמצעות מאיץ קווי במוחו של מטופל רק בגלל שהמכשיר זמין? "אתה צודק במאה אחוז, אבל זה לדבר אל הקיר", אומרת ד"ר אורית יעקובסון, מנכ"לית מכון מור ומי שנחשבת מועמדת בולטת לתפקיד המנכ"ל הבא של שירותי בריאות כללית. "בשום מקום בעולם לא צריך לקבל אישור מהמדינה בשביל להפעיל מכשיר CT. אתה יודע כמה זמן אני מחכה כדי לקבל אישור לעוד מכשיר MRI שממילא המכון יממן בעצמו? יש לי מכתבים עוד מהתקופה של ליצמן ורוני גמזו (לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות) שמבטיחים לי שהאישור בדרך, והוא עדיין לא הגיע", היא אומרת.
לדבריה, הבעיה היא לא רק במגבלה שמטיל הרגולטור על מספר המכשירים, אלא גם על המיקום והניידות שלהם: "אתה יודע איזו רגולציה מטומטמת הייתי צריכה לעבור בשביל להעביר סיטי ממקום אחד למקום שני? ולמה שתושב רמת הגולן יצטרך לרוץ לרמב"ם לעשות MRI, תסביר לי! אז ליצמן בזמנו אמר לי בסדר, תעלי עם הניידות למעלה - עליתי עם הניידות למעלה. ניידת עם מכשיר MRI עליה. ככה כל יום אומרים לי איפה לעמוד עם הני ידת. בשביל מה הטמטום הזה? הרי אם היתי יכולה להתנהל בצורה עסקית נכונה, הייתי מעלה את הניידת ליומיים ברמת הגולן כי יש לי שם תור של 3 שבועות, אבל מבחינת משרד הבריאות אני צריכה להשאיר את הניידת במקום אחר גם אם היא תעמוד ריקה".
יעקובסון, חסידה של רפואה בקהילה, מבקרת גם את ההעדפה של משרד הבריאות בהקצאת הרישיונות למכשירים לטובת בתי החולים: "95% מבדיקות ה-MRI שנעשות בבתי חולים הן במטופלים שהגיעו עם טופס 17 מקופת החולים, ולא במאושפזים. המשמעות היא שאת רוב המכשירים צריך היה להפנות למרפאות בקהילה. זה לא בזבוז מה שקורה היום? זה לא אידיוטי? בבית חולים אתה משלם יותר על משמרות, תורנויות, כוננויות. אצלי הרופא יכל לשבת בבית בשישי-שבת, בזמנו החופשי, לפענח את הבדיקה ולהעביר את התוצאה בפקס. אז מילא שכל הזמן האוצר רוצה לרסן-לרסן-לרסן, אבל תנו לפחות קצת גמישות".
"פועלים לפי הצרכים"
הצורך בקבלת רישיון עבור כל אחד מהמכשירים הרפואיים ה"מיוחדים", כפי שמגדירים אותם במשרד הבריאות, מעוגן בתקנות בריאות העם משנת 1994. העובדה שחלפו מאז יותר מ-20 שנה לא ערערה את הביטחון של אנשי המשרד בצורך הזה, והעמדה שלהם נשמעת מפתיעה על רקע הסברה כי משרד האוצר הוא הגורם היחיד שמעוניין במדיניות ריסון כזאת.
"בעת החלטה על מתן אישור לרכישה ולהפעלה של אחד מהמכשירים, נדרש משרד הבריאות להתחשב באמות המידה הבאות: ההשפעה של השינוי הצפוי בתדירות הטיפולים או הבדיקות על בריאות הציבור; שיעור המכשירים המיוחדים לנפש באוכלוסייה או פריסתם בארץ; נגישות הציבור למכשירים; והוצאות ההפעלה השוטפות והשלכתן על כלל ההוצאה הציבורית לבריאות", מסבירים במשרד - זאת בתוך ניתוק מהרקע העובדתי ולפיו שיעור המכשירים בישראל נחשב אחד הנמוכים ביותר בעולם המערבי.
על הביקורת בדבר חוסר הנגישות של תושבי הפריפריה למכשירי הקרנה אומרים במשרד: "המשרד פעל לאורך השנים להגדלת מספר המכשירים עפ"י הצרכים הרפואיים ובתוך שמירה על איכות טיפול מקסימלית לחולים. נושא זה מורכב ביותר והיו מספר ועדות מומחים (מהארץ ומהעולם) אשר ייעצו למשרד הבריאות בסוגיה זו בהיבטי סוגי הטיפולים, כ"א הנדרש והכשרתו, אבטחת איכות ועוד.
"ככלל, המגמה היא לרכז את הטיפול בכמה מרכזי על, אשר יכולים להכיל את כלל הטכנולוגיות הנדרשות ברדיותרפיה כדי לתת לחולה את הטיפול האופטימלי בתוך מינימום פגיעה באיברים נוספים (דבר הדורש מגוון יכולות מקצועיות ומכשור שונה)".
בזמן שהדרג המקצועי במשרד נשמע משוכנע בדבריו, הנה מה שאומר מי שהחזיק עד לפני שנתיים את תיק הבריאות, ח"כ יעקב ליצמן: "אנחנו חיים במדינה מודרנית ואין עוד מקום להגבלה כזו של רישיונות. אם ניכנס לקואליציה הבאה אני מקווה לחזור למשרד הבריאות ואפעל לבטל את הדרישה הזו לרישיונות".
ממשרד האוצר נמסר בתגובה: "משרדי הבריאות והאוצר מקצים מכשירים רפואיים מיוחדים (מאיצים קוויים, MRI ו-CT) לבתי החולים במדינת ישראל, בתוך בחינת כלל ההשלכות הרפואיות והכלכליות. במטרה לתת מענה לצורך הרפואי ההולך וגובר למכשירי MRI, נוספו למערכת הבריאות יותר מ-10 מכשירי MRI בין השנים 2008-2012. לפני כחודשיים אישרה הכנסת את בקשת משרדי הבריאות והאוצר להוסיף 9 מכשירים נוספים בשנים 2008-2014, כך שברשותו של כל בית חולים ציבורי בישראל יהיה מכשיר MRI. בנוסף, אישרה הכנסת גם רכישת מכשיר PET-CT בצפון הארץ".
