תרופה - כדורים / צילום: שאטרסטוק
בתחילת השבוע עלתה לכותרות המלצה חדשה של ה-FDA, מינהל המזון והתרופות האמריקאי, ולפיה מומלץ ליטול משככי כאבים "נוגדי דלקת לא סטרואידים", כמו אדוויל, נורופן וולטרן, ב"מינון הכי נמוך האפשרי למשך פרק הזמן הקצר ביותר האפשרי" מאחר שהסיכון להתקף לב גבוה מכפי שחשבו עד כה.
לא חלפו כמה ימים ותשומת הלב עברה לתרופה פופולרית אחרת, קודאין, הנמכרת עם ובלי מרשם רופא לטיפול בשיעול. הפעם הכותרות המבהילות דיווחו שהתרופה "עלולה לגרום מוות", בעוד שההנחיות בפועל היו בעיקר להמעיט את השימוש בה בילדים ובחולים בקבוצות סיכון ולשים לב לאפשרות של דיכוי נשימתי.
רצף הכותרות הזה אינו מקרי והוא כנראה חלק ממערכת היחסים בין משרדי הבריאות לעיתונות מאז היווסדם של שני אלה, אבל כדי להבין מה קרה עכשיו דווקא בתחום משככי הכאבים, צריך לחזור ל-2004, אז הורדה מהמדפים בארה"ב התרופה Vioxx של חברת MSD (מרק) האמריקאית, לאחר חמש שנים בשוק. התרופה, ממשפחת ה-NSAIDs (נוגדי דלקת לא סטרואידיים), אבל שונה קצת מה-NSAIDs שקיימים היום בשוק, הוסרה משום שככל הנראה תרמה לתחלואת לב ואולי אף למוות בקרב יותר מ-100 אלף מתוך 80 מיליון האנשים שהספיקו להשתמש בה.
Vioxx אושרה על ידי ה-FDA לאחר ניסויים קליניים שהתנהלו כסדרם, אולם התברר שהניסויים הללו לא הצליחו לגלות את כל תופעות הלוואי של התרופה. יותר מכך, חברת התרופות, שהכנסותיה מהתרופה היו 2.5 מיליארד דולר, הואשמה בכך שהיו בידיה תוצאות ניסויים שהראו קשר ברור בין התרופה לבין התקפי לב, אך נמנעה מלחשוף אותם, וה-FDA התרשל בכך שלא בדק מספיק את התוצאות. מרק טענה אז שהתוצאות שהיו בידיה היו רחוקות מלהיות חד-משמעיות, אבל לבסוף הורידה את התרופה מהמדפים מרצונה, יש האומרים משום שכבר הייתה בידיה תרופת שיכוך כאב חדשה מוכנה להשקה, עם יחסי ציבור טובים יותר.
הפרשה הזאת יצרה משבר אמון עמוק בין הצרכנים לחברות התרופות והרשויות הרגולטוריות והובילה את ה-FDA, שחלק מבכיריו וזוטריו נחקרו, עד כדי פחד ושיתוק בניסיון להכות על חטא. הנוהלים הוקשחו באופן משמעותי ובמשך חמש שנים ניכר יובש באישורי תרופות.
ואיך כל זה קשור לכותרות השבוע? אחרי המקרה של Vioxx, גורמים ב-FDA שאלו את עצמם, אם סוג ספציפי של NSAID מסוכן למערכת כלי הדם והלב, מה לגבי יתר התרופות מאותה משפחה? הרי התרופות הללו נכנסו לשוק עוד לפני שאומצה שיטת אישור התרופות הנוכחית, הכוללת ניסויים קליניים נרחבים, וייתכן שבשל כך פוספסו תופעות לוואי חמורות, אף שהתרופות בשימוש נרחב.
ואכן, ב-2005, בעקבות ניתוח נתונים רפואיים שנאספו עד אז, התברר שאכן גם לתרופות נוספות מאותה משפחה יש השפעה שלילית על מצב מחלות הלב וכלי הדם. "התוצאות של המחקרים הן די אחידות", אומר ד"ר רונן לבשטיין מבית החולים שיבא תל השומר. "לא נמצאו הבדלים גדולים בין ה-NSAIDs השונים (למעט משפחת ה-Vioxx שהיא מסוכנת יותר ואספירין שהוא מסוכן פחות) וכולם גורמים לעלייה של כ-30%-40% בסיכון ללקות בהתקפי לב לעומת מי שאינם נוטלים את התרופות הללו". נבהיר, הכוונה אינה לכך שאדם הנוטל את התרופות הללו יש לו 30%-40% סיכון ללקות במחלת לב, אלא שאם באוכלוסייה הכללית כ-6.5% סובלים מסוגים שונים של מחלת לב, הרי שבאוכלוסייה שנוטלת את התרופה באופן קבוע, כ-9.1% יסבלו מכך. בכל מקרה, כבר ב-2005 החליט ה-FDA שכל התרופות ממשפח ת ה-NSAIDs, למעט אספירין, יישאו אזהרה שהן עלולות להזיק ללב.
אז מה בעצם חדש בהמלצה הנוכחית? שהיא מעט חמורה יותר. לאחר בדיקה מקיפה שנמשכה כעשור, הוחלט להצהיר בפני הצרכנים שהתרופות הללו עלולות לגרום בעיות לא רק בחולי לב, אלא גם באוכלוסייה הרגילה, ולא רק בשימוש ממושך של כמה שנים ובמינון גבוה אלא גם בשימוש של כמה שבועות בלבד.
אבל אל תמהרו להשליך את התרופות לפח. רופאים שונים אומרים שהסיכון בשימוש התחום בזמן ומוגבל במינון הוא נמוך באופן ניכר מהסיכון שתואר, הרלוונטי לשימוש ממושך במינון גבוה. כרגע, ההמלצה העיקרית היא לא להשתמש בתרופות הללו יותר מעשרה ימים בלי להיוועץ ברופא, ולאחר מכן יש לסמוך על הרופא שיבחן את היחס בין הסיכון לתועלת בהתחשב בהיסטוריה הרפואית שלכם. "10 ימים זה בעצם די שרירותי", אומר ד"ר סילביו בריל, מנהל היחידה לטיפול בכאב במרכז הרפואי תל אביב-סוראסקי. "זה משום שרוב התרופות הללו מגיעות בחפיסות שהמינון בהן הוא לעשרה ימים".
אגב, עוד לפני שהרופאים דאגו בגלל ההשפעות הלבביות של התרופות הללו, הם דאגו בגלל ההשפעות שלהן על מערכת העיכול - התרופות הללו יכולות לגרום כיבי קיבה וממליצים ליטול אותן רק בנוכחות אוכל שומני, המגן על דפנות הקיבה. "לכן ממילא הרופאים לא נותנים את התרופות הללו במינונים מוגזמים", אומר בריל.
בלי פאניקה
תרופות ה-NSAIDs משפיעות על הלב בשני אופנים - בהעלאת לחץ הדם ובאופן קשירת טסיות הדם זו לזו. לאספירין, גם היא תרופה מהמשפחה, אין השפעה על קשירת הטסיות. נהפוך הוא, היא נחשבת מדללת דם, ולכן נהוג לתת אותה דווקא כהגנה מפני מחלות לב.
לדברי רופאים שדיברנו איתם, בשימוש חד-פעמי או אפילו של כמה ימים, האפקט הוא כנראה זניח, בעיקר אצל מי שאין לו היסטוריה של מחלות לב. "גם בסוף המחקר שנמשך 10 שנים, לא הוחלט להסיר את משפחת התרופות הזאת מהמדפים ואפילו לא להגבילה כתרופת מרשם", אומר ד"ר אבי פריאל מבית הספר לרוקחות באוניברסיטה העברית ומוסיף כי אלה "תרופות טובות. אנשים הסובלים מכאב לא יכולים לתפקד והשבתם לתפקוד היא רווח עצום".
לדברי פריאל, בכל פעם שמופיעות כתבות כמו אלה שהופיעו השבוע, "אנשים ינטשו את האדוויל לטובת האקמול וכשתופיען כתבה על אקמול הם ינטשו את האקמול לטובת האדוויל, אבל אנשים כאובים לא יפסיקו לקחת משככי כאבים. לכן אין טעם לעורר פאניקה לגבי חלופה מסוימת דווקא, אלא כל אחד צריך לבחור את החלופה העדיפה בהתאם למצבו".
אפילו פרופ' סטיב ניסן מבית החולים קליבלנד קליניק בארה"ב אביר המלחמה ב-Vioxx, ממליץ לא להיכנס לפאניקה. עם פרסום ההנחיות החדשות של ה-FDA, פנתה העיתונות הבינלאומית באופן טבעי למי שהיה אחד מחושפי הבעיות בתרופה ההיא ובשתי תרופות פופולריות נוספות ונחשב אדבוקט בטיחות התרופות לצרכן. התגובה של ניסן הייתה שלגבי תרופות ה-NSAIDs הפופולריות, עדיין אין מספיק מידע חד-משמעי:
אין די מידע על הבטיחות של כל אחת מהן, ובוודאי שאין מספיק מידע המשווה אותן זו לזו. למעשה, זה בדיוק הניסוי שניסן וצוותו מבצעים בימים אלה, במימון חברת תרופות דווקא, פייזר. בניסוי הוא בוחן אם מוצר של החברה, הפועל במנגנון דומה לזה של Vioxx אך לא נאסר לשימוש, הוא שונה באופן מהותי מבחינת השפעתו על הלב מ-NSAIDs אחרים. "הציבור צריך מידע, הוא לא צריך אמירות מעוררות פאניקה", אמר ניסן לתקשורת.
מעבר לכך, המידע שעליו ביסס ה-FDA את הנחיותיו כעת הוא מידע המביט לעבר ולא מידע שנאסף בניסוי שתוכנן כדי לבחון את השפעות ה-NSAIDs מול תרופת דמה. ייתכן שחלק מהחולים שהשתמשו בתרופות הללו באופן ממושך היו בסיכון מוגבר ללקות בהתקפי לב לעומת האוכלוסייה הכללית מלכתחילה, פשוט בגלל מחלתם.
מה שטוב לאמריקה טוב לישראל?
"יש להיות זהירים כשמדברים על הנחיות ה-FDA, כי מה שחשוב ל-FDA, באופן טבעי, זה הציבור האמריקאי, וההתנהגות של הציבור הזה לא תמיד זהה להתנהגות הציבור הישראלי, למשל במקרה הזה של משככי כאבים", אומר פריאל. לדבריו, האמריקאים נוטים לקחת על דעת עצמם וללא התייעצות עם רופא תרופות משככות כאבים למשך זמן רב יותר ובמינונים גבוהים הרבה יותר מאשר הציבור הישראלי, ולכן האזהרות חשובות במיוחד עבורם. "הצריכה שלהם של משככי כאבים - ממש חוויה לראות את זה... הישראלים הרבה יותר זהירים לשמחתי".
ויש הבדלים נוספים. ראו למשל מה קרה עם האופטלגין, אחת התרופות הפופולריות נגד כאב. התרופה הזאת אינה מאושרת לשימוש בארה"ב ובמדינות רבות נוספות, אבל כאשר משרד הבריאות הישראלי רצה ללכת בדרכי ארה"ב ולאסור את השימוש בה, רופאים וחולים נזעקו להגן עליה, ובסופו של דבר היא ממשיכה להימכר בהרחבה, גם ללא מרשם.
"אופטלגין היא תרופה נהדרת לסוגים מסוימים של כאב אקוטי ואין לה תופעות לוואי נרחבות בשימוש המקובל שלה", אומר פריאל, "ועם זאת, לאופטלגין תופעת לוואי חריפה וקטלנית, אבל מאוד מאוד מאוד נדירה, של פגיעה במח העצם". הבעיה היא שתופעת הלוואי הזאת אינה תלויה במינון ואינה מוגבלת לפלח מסוים באוכלוסייה. כל אחד שנוטל אופטלגין, גם אם נטל את התרופה בעבר ללא בעיות מיוחדות, יכול פתאום לסבול מתופעת הלוואי הזאת, בסיכון של אחד לכמה מיליונים. ממש כמו רולטה. לכן נטילת אופטלגין עשויה להיות מפחידה במיוחד, אולם בפועל, אל מול התופעות האפשריות של התרופות האחרות, זו נחשבת תרופה בטוחה למדי עבור רוב הציבור.
למרבה האירוניה, אחת הסיבות לכך שעדיין לא יודעים מי ייפגע מאופטלגין ומדוע היא שהתרופה אינה מאושרת לשיווק בארה"ב, ולכן לא מכוני המחקר האמריקאים ולא ה-FDA חוקרים אותה ואוספים עליה מידע. כך, כנראה נישאר בחושך עוד זמן רב בעניין ההשפעות המדויקות של התרופה הנפוצה הזאת, בגלל התלות היחסית של מערכת הרגולציה הישראלית בזו של ארה"ב.
"תרופה אחרת שהוצאה מן השוק, לתחושתי לאו דווקא על בסיס איזו הוכחה מדעית מרשימה, היא הארגוניזין", אומר בריל, "מה לעשות, לא כל דבר מה שהאמריקאים עושים זה נכון".
"אקמול לא יעשה את העבודה"
נניח שאנחנו מפסיקים לצרוך תרופות ממשפחת ה-NSAIDs, האם יש להן בכלל תחליף? "כשמדברים על חלופות, יש לזכור שתרופות ממשפחות שונות מתאימות לכאבים שונים. אין בעצם תחליף אמיתי היום למשפחת ה-NSAIDs כשמדובר בכאב ממקור דלקתי. אקמול או אופטלגין לא יעשו את העבודה", אומר בריל.
פריאל מוסיף: "אקמול מתאים להורדת חום ומעט לכאבי ראש, אך הוא פתרון פחות נפוץ לכאבי גוף. ההשפעה השלילית העיקרית שלו היא על הכבד, וכל מי שרוצה להשתמש בו וסובל מבעיית כבד קודמת כלשהי - זיהום, אלכוהוליזם, כבד שומני או פגיעה בתפקוד הכבד עקב נטילת תרופות אחרות - צריך לראות רופא לפני נטילת הכדור, מעבר לשימוש חד-פעמי".
ומה לגבי אספירין? המומחים שראיינו לא רואים בו חלופה לאדוויל או לנורופן בטיפול בכאב. "האספירין ניתן לשם הגנה מפני מחלות לב במינונים מאוד נמוכים, שבדרך כלל לא מספיקים כדי להשפיע על הכאב", אומר פריאל, "במינונים גבוהים יותר אנחנו דואגים מהשפעה שלילית על מערכת העיכול והכליות". לדבריו, הוא לא מכיר מחקרים שהשוו ראש בראש את ההשפעה של אספירין מול ה-NSAIDs האחרים מבחינת ההשפעה על מערכת העיכול, אך בכל זאת אספירין אינה נחשבת היום תרופה מקובלת לשיכוך כאב ממקור דלקתי, והוא אינו מאמין שהיא תעשה קאמבק בעקבות הממצאים האחרונים.
כשהכאב חמור מאוד אבל צפוי להיות קצר טווח, הנטייה היא לבחור בתרופות ממשפחת האופיאטים (מורפיום והירואין למשל שייכים למשפחה זו). קודאין שעלה לכותרות השבוע שייך גם הוא למשפחה הזאת, וידוע שיש במוצרים אלה סיכון להתמכרות ולדיכוי נשימתי. באשר לקודאין ספציפית, אומר פריאל, "זו תרופה המתאימה במיוחד לשיעול ולא לדיכוי כאב, וגם יש בה בעיה של התמכרות, אם כי צריך להתאמץ הרבה יותר כדי להתמכר לה לעומת מורפיום רגיל". לדבריו, אין בהצהרת משרד הבריאות בעניין הקודאין והדיכוי הנשימתי הרבה חדש.
ההנחיה שאימץ השבוע משרד הבריאות הישראלי בעקבות רשות התרופות האירופית היא שלא לטפל בקודאין בילדים עד גיל 12, בילדים בני 8-12 שיש להם היסטוריה של מחלות נשימתיות או שעברו ניתוח הסרת שקדים ובנשים מיניקות. כמו כן הוא הנחה בטיפול במבוגרים בריאים לשים לב לתגובת הגוף בשימוש ראשון בתרופה, משום שבאנשים מסוימים החומר מתפרק באופן מסוכן שעלול להביא להצטברות של מורפין בגוף, לטשטוש רב יותר וסיכון רב יותר.
בכל מקרה, אומרים המומחים, ברגע שהשימוש במשכך כאבים כבר לא חד-פעמי, מומלץ להתייעץ עם רופא. כאב של עשרה ימים או חום של יותר משלושה ימים מצריכים פנייה לרופא לא רק משום שהוא יכול לעזור בבחירת התרופה הכי מתאימה ופחות מסוכנת עבורכם אלא גם משום שחום וכאב ברמות כאלה יכולים להעיד על בעיה נוספת שכדאי לאבחן.
בהנחה שאנחנו רוצים לצמצם את צריכת משככי הכאבים המוכרים, האם קנביס יוכל להיות תחילף ראוי? פריאל מסויג. "הוא לא נבדק באותה רמה שנבדקו שאר התרופות, כי בארה"ב הוא עדיין נכלל בפקודת הסמים, אז יש מחקרים המראים השפעות של הקנביס נגד כאב, אבל להשוות אותם למחקרים בתרופות זה לא הוגן. אנשים אומרים שקנביס עוזר להם, אבל אני לא יודע להגיד מה התועלות בדיוק ומה הנזקים".
"בעיניי זו תרופה אלגנטית מצוינת, אף שחלק מהרופאים מפקפקים", אומר לבשטיין. "חלק מהחולים אומרים שזה הציל את חייהם וכאב הוא בסך הכול דבר סובייקטיבי. לשים את הקנביס בשורה אחת עם אקמול ואופטלגין זו בעיה מסיבות שהן מעבר לרפואה. כרגע זו כמובן לא תרופת קו ראשון".
לבשטיין ממליץ גם על שילוב של שיטות טיפול משלימות. "יעילות רובן הוכחה, ואפילו לו היינו מקבלים רק אפקט פלצבו, הרי שאפקט פלצבו בכאב עומד על 30%, ולא הייתי מזלזל בו", הוא אומר ומוסיף כי הטיפול האינטגרטיבי הטוב ביותר, המשלב תרופות נגד כאב עם טיפולים משלימים, ניתן היום במרפאות כאב המתמחות בכך.
אלא שאורך התור הממוצע למרפאת כאב עומד היום על חודשים רבים, ובמקומות מסוימים אפילו שנה. "זו הטרגדיה האמיתית של תחום הטיפול בכאב", אומר רופא הכאב בריל.
