פינוי רפואי במסוק / צילום: Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב
חלק מאחריות המבטח כלפי נפגע הוא פינויו לבית-חולים לקבלת טיפול רפואי. הואיל והמחוקק לא כלל את הפינוי האווירי בסל הבריאות, החובה לפצות את נפגע תאונות הדרכים מוטלת על המבטח, לרבות הוצאות טיפולים רפואיים. לכן, כל טיפול וכל סוג פינוי שאינו כלול בסל הבריאות, חובה על המבטח לשלם את עלותו מכוח חבותו על-פי פוליסת החובה.
עד סוף שנת 2009 הייתה האחריות למימון ההוצאות הרפואיות של נפגעי תאונות דרכים מוטלת על חברות הביטוח. בחודש ינואר 2010 הוטלה על קופות-החולים האחריות למימון טיפולים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, אך הטיפולים לא כללו פינוי נפגע במסוק.
בעקבות כך הודיע הממונה על הביטוח בחודש מאי 2010 לחברות הביטוח כי אין בהחלת חובת מימון הטיפולים על קופות-החולים כדי לגרוע מאחריותן של חברות הביטוח להמשיך לממן שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, לרבות פינוי באמצעות מסוקים, גם אם המפונה לא אושפז.
האם תמיד זה כך? האם ישנם מקרים מיוחדים שבהם חברת הביטוח לא תחויב לשלם? מה פסקו בתי המשפט במקרים שונים? זאת נדגים.
ל' ו-ש' הן חברות פרטיות שעוסקות במתן שירות של פינוי חולים ונפגעים באמצעות מסוקים לבתי-חולים. ק', שהיה עובד זר, בוטח בפוליסה לביטוח שירותים רפואיים לעובדים זרים. באחד הימים הזניק מד"א מסוק של חברות ההטסה (ל' ו-ש') כדי להציל את חייו של ק', לאחר שטבע בים המלח. המסוק חילץ את ק' לבית-החולים סורוקה, אך למרבה הצער הוא מת באותו היום.
חברות ההטסה ביקשו לחייב את המבטחת של ק' לפצותן בנוגע לעלויות הפינוי ששילמו בעקבות הטסתו של ק'. חברת הביטוח הכחישה את האירוע ואת העלויות שנטענו על-ידי חברות ההטסה, וביקשה לדחות את התביעה נגדה.
בית המשפט ציין כי כדי שחברות ההטסה יוכיחו את תביעתן, עליהן להצביע על חוק המקנה להן את הזכות לתבוע את כספן חזרה מחברת הביטוח הנתבעת. האם חייבת חברת הביטוח, מכוח הפוליסה, לכסות הוצאות פינוי רפואי מוטס של המבוטח?
בניסיון לבסס את תביעתן, הפנו חברות ההטסה לפוליסה ולצו עובדים זרים, שבהם מופיע הביטוי "מצב חירום רפואי", וטענו כי מכך ניתן ללמוד שהפוליסה מעניקה כיסוי ביטוחי בגין מצבי חירום רפואי בכלל - ומצבי פינוי מוטס בפרט.
בית המשפט ציין כי יש לבחון את תוכן הפוליסה (שהונפקה מכוח חוק עובדים זרים תשנ"א-1991), וגילה כי בפוליסה שהונפקה ל-ק' מדובר על מתן שירות אשפוז פסיכיאטרי במצב חירום ועל מצב חירום הנובע ממצב קודם. מאחר ששני מקרים אלה לא התקיימו במקרה שבו טבע ק' בים המלח, בית המשפט פסק כי לא ניתן ללמוד מהם על קיום כיסוי ביטוחי כפי שטוענות חברות ההטסה.
אחת הטענות המרכזיות של חברות ההטסה הייתה כי "פינוי מוטס" לא נכלל בחריגים המופיעים בפוליסה ובצו עובדים זרים, ולכן ניתן להסיק מכך על קיומו של כיסוי ביטוחי לפינויו של ק'.
בית המשפט דחה את הטענה הזו, מאחר שבחוזה, ובמיוחד בחוזה ביטוח, לא ניתן ליצור "יש מאין", ויש לפרש את חוזה הביטוח על-פי ההתחייבויות המפורטות בו, לרבות הסיכונים שהוא נועד לבטח.
החברות המשיכו וציינו כי סעיף 4(ב) בצו עובדים זרים מעניק זכאות לתשלום מלוא ההוצאות הקשורות להטסתו של עובד זר מישראל במקרים שבהם מצבו הרפואי מחייב ליווי או סידורים מיוחדים אחרים, ולכן לטענתן הדבר מלמד על כוונת הצדדים (חברת הביטוח ו-ק' המבוטח) לספק כיסוי ביטוחי לפינוי מוטס במצב חירום רפואי.
בית המשפט לא קיבל גם טענה זו, כיוון שהסעיף בצו עובדים זרים נועד להסדיר את הטסתו של המבוטח אל מחוץ לגבולות המדינה עקב מצב רפואי, ובמקרה של הנתבעות, המבוטח הוטס בתוך גבולות המדינה בלבד.
לאור זאת קבע בית המשפט כי לא הוכח קיום כיסוי ביטוחי בפוליסה לפינוי מוטס בתוך גבולות המדינה, ולכן לא קמה לחברות ההטסה עילת תביעה כלפי המבטחת בגין הוצאות הפינוי.
בית המשפט דחה את התביעה ונימק את החלטתו בכך שהתובעות לא הצליחו להצביע על מקור בחוק שיספק לתביעתן בסיס משפטי.
שאלת ההצדקה הרפואית
במקרה אחר, אותן חברות ההטסה התמודדו עם נסיבות אחרות שבהן היה צורך להטיס נפגעי תאונות דרכים. לבקשת מד"א פינו התובעות נפגעי תאונות דרכים, שאותם ביטחה חברת ביטוח. התביעה נסובה כלפי 8 מקרים שבהם הטיסו חברות ההטסה פצועים שנפגעו בתאונות דרכים. האם במקרה כזה בית המשפט יפסוק אחרת?
חברות ההטסה טענו כי על חברת הביטוח שביטחה את המפונים לשלם להן את עלות הפינויים מכוח חוזי ביטוח החובה שהוציאה חברת הביטוח מכוח החוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964. לפי חוק זה, "הטבת נזק" מוגדרת וכוללת "הוצאות שהוצאו או שירות שניתן כדי לתקן נזק גוף, למנוע מניזוק החמרתו של נזק או נזק נוסף או להקל מסבלו".
לטענתן, פינוי דחוף בהטסה של נפגע תאונות דרכים נכלל בגדר "הטבת נזק".
חברת הביטוח טענה בתגובה כי היא אינה חייבת לשלם לתובעות בגין הפינוי האווירי של נפגעים אלה, מאחר שחברות ההטסה אינן נכנסות להגדרת "מיטיב" לפי חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), תשכ"ד-1964.
עוד טענה החברה כי באף אחד ממקרי הפינוי לא הייתה הצדקה רפואית לפינוי אווירי, ולא הייתה עדיפות רפואית לפינוי אווירי על פני פינוי יבשתי באמצעות אמבולנס.
בית המשפט לא קיבל את טענותיה של חברת הביטוח, וקבע כי היא הייתה המבטחת בכל מקרי הפינוי שנטענו בתביעה, ולכן עליה לשלם לחברות ההטסה את עלות הפינוי בכל המקרים.
החל ב-1 באוקטובר 2010 נכנסו לתוקף תקנות הפיקוח של שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאי חוזה לביטוח חובה של כלי רכב מנועי) תש"ע-2010, הקובעות את נוסח הפוליסה התקנית של פוליסת ביטוח חובה. בסעיף 3 לפוליסה התקנית מוגדרת "חבות המבטח", והיא כל חבות שהמבוטח עשוי לחוב לפי חוק הפיצויים, חבות שהמבוטח עשוי לחוב בשל נזק גוף שנגרם בעקבות שימוש ברכב מנועי ונזק גוף שנגרם למבוטח בתאונת דרכים.
נראה כי תקנות הביטוח אינן באות לשנות את הוראות החוק הקיים, אך נועדו לסדר ולרכז במקום אחד את כל הוראות החוקים הקשורות לחבות המבטחת. ניתן לראות שכאשר הפגיעה התרחשה כתוצאה מתאונת דרכים, יש סיכוי גבוה יותר שישולמו תגמולים על-ידי חברת הביטוח בגין הטסת נפגע במסוק. הוראות אלה הנוגעות לחובת המבטח לתשלום פיצויים לנפגע נותרו כשהיו, ולא שונו מאז ועד היום.
■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.