גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

מחויבות דו-סטרית: מהן החובות החלות על חברות הביטוח?

לחובות של המבטחות יש חשיבות משפטית רבה, המשפיעה במישרין על זכויות המבוטחים ■ בתי המשפט לא יתירו לחברות הביטוח לחרוג מהדרך החוקית והראויה, אך מרבית המבוטחים אינם מודעים לחובות אלה של המבטחות

פטיש דין משפט גזר דין עתירה דין וחשבון / צלם: פוטוס טו גו
פטיש דין משפט גזר דין עתירה דין וחשבון / צלם: פוטוס טו גו

לפני שבועיים פרסמנו כאן כתבה שעסקה בסקירת החובות השונות שחלות על ציבור המבוטחים. הדגשנו כי אי-קיומן של חובות אלה עלול להוביל למצב שבקרות אירוע ביטוחי ימצא עצמו המבוטח מול שוקת שבורה ויהיה זכאי לתגמולי ביטוח מופחתים בלבד, ובמקרים מסוימים אף תישלל ממנו הזכאות למלוא תגמולי הביטוח.

הפעם נשלים את החלק השני במשוואה ונשקף את החובות השונות שחלות על חברות הביטוח. גם במקרים אלה, כאשר לא מתקיימות החובות, יש בכך כדי להשפיע במישרין על הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח.

חוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981 ("החוק") מונה כמה חובות החלות על חברות הביטוח. כך למשל, סעיף 2(א) לחוק קובע כי ככלל, לאחר כריתתו של חוזה ביטוח, על חברת הביטוח למסור למבוטח את פוליסת הביטוח. אם חברת הביטוח אינה מקיימת חובה זו, היא לא תוכל להסתמך על תנאי הפוליסה, והחוק מטיל חובות בהתאם לפוליסה שהפקידה חברת הביטוח אצל המפקח על הביטוח (המשמעות המיידית היא שלא יחולו כל מיני הסדרים וחריגים אשר מופיעים בפוליסה שלא נמסרה לידי המבוטח...). 

חובה נוספת החלה על חברות הביטוח מנויה בסעיף 3 לחוק, ולפיה חובה על חברת הביטוח להבליט בפוליסה הגבלות השוללות או מגבילות את הכיסוי הביטוחי. כחלק מחובה זו, על חברת הביטוח לפרט את ההגבלות בסמוך לנושא הרלוונטי, או לחלופין לציין אותן בהבלטה מיוחדת. חברת ביטוח שלא פעלה כאמור תהיה מנועה מלהסתמך על אותה הגבלה.

בית המשפט העליון נתן דעתו בעניין זה וקבע אמות-מידה בסיסיות, שרק בהתקיימן תוכל חברת הביטוח להסתמך על ההגבלות שבפוליסה. וכך קבע העליון: "אם לא דאגה (חברת הביטוח) קודם לכן לוודא כי המבוטח היה ער לסייגים שנקבעו על-ידה, לא תוכל מאוחר יותר, שעה שהמבוטח יטען לזכותו החוזית, להתנער מחובת השיפוי. חברה מבטחת המסייגת את גבולות חבותה, פועלת בכך באופן לגיטימי, אולם היא גם נוטלת על עצמה, יחד עם זאת, אחריות אקטיבית בדמות חובת הגילוי והווידוא. חברת הביטוח חייבת להסב את תשומת-לבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים אותם תנאים, וכי במקרים בהם לא התקיימו לא יוכל ליהנות מגיבוש זכותו לשיפוי" (העליון - ע"א 4819/92).

במקרה שנדון לפני חודשים ספורים עתר ת' ("התובע") לבית המשפט, בבקשה שיורה לחברת הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח בגין נזק שנגרם למכשיר אלקטרוני יקר המשמש אותו לצורך עבודתו ("המכשיר"), אשר מבוטח במסגרת פוליסה לביטוח בית עסק ("הפוליסה").

בהתבסס על בדיקה שנערכה למכשיר בחברה המתמחה בבדיקות למכשור אלקטרוני מאותו סוג, טען התובע כי הנזק למכשיר נבע מתנודות חריפות בזרם החשמל. כמו כן טען התובע כי הפוליסה כלל לא נמסרה לרשותו עד ליום האירוע, ולא ניתן לו כל הסבר על אודות החריגים הקבועים בפוליסה.

חברת הביטוח טענה להגנתה כי הנזק שנגרם למכשיר מקורו בבלאי סביר, וכי הפוליסה אינה מכסה נזקים שנגרמו עקב כך. יתרה מזאת, חברת הביטוח הבהירה כי גם אם תתקבל טענתו של התובע, וייקבע כי מקור הנזק מצוי בתנודות חריפות בזרם החשמל - אזי גם במקרה זה הפוליסה מחריגה את הכיסוי הביטוחי, ולפיכך אין היא חייבת לשלם תגמולי ביטוח לתובע.

נוסף על כך, חברת הביטוח טענה כי הפוליסה אכן נמסרה לתובע, ולחלופין, אם ייקבע שלא, הרי שמדובר בפוליסה סטנדרטית שהופקדה אצל המפקח על הביטוח. במצב זה יחול ההסדר שבסעיף 2(ב) לחוק, אשר פורט לעיל, שלפיו יש להתייחס לתנאים המצויים בפוליסה הסטנדרטית, שהופקדה אצל המפקח על הביטוח, כמוסכמים בין חברת הביטוח לבין התובע.

בית המשפט קיבל את גרסתו של התובע בעניין אי-מסירת הפוליסה, וקבע כי זו נמסרה לו רק לאחר שנגרם הנזק למכשיר. בנוסף, נקבע כי הואיל והתובע לא קיבל הסבר על אודות הסייגים לכיסוי הביטוחי, אזי אין באפשרותה של חברת הביטוח להסתמך על סייגים אלה, המנויים בפוליסה.

בית המשפט הבהיר כי על חברת הביטוח חלה חובת וידוא שמהותה נעוצה בהסבת תשומת-לבו של התובע לסייגים המנויים בפוליסה, וזאת החל בשלב הטרום-חוזי. הואיל וחברת הביטוח לא פעלה כאמור, אין באפשרותה להתנער מחבותה באמצעות הסייגים שבפוליסה.

בית המשפט קבע בנוסף כי לא ניתן לקבל את הטענה שיש לראות את הפוליסה כסטנדרטית (בהתאם לנוסח שהופקד אצל המפקח על הביטוח) כאשר חברת הביטוח הפרה את חובת המסירה, את חובת הווידוא ואת חובת הבלטת הסייגים. אם תתקבל טענה זו - וכפועל יוצא, יישלל הכיסוי הביטוחי עקב הסייגים שבפוליסה - אזי החובות המוזכרות יהיו ריקות מתוכן.

בית המשפט פסק כי על חברת הביטוח לפצות את התובע, וכי אין להסתמך על הסייגים שבפוליסה (בית משפט השלום - תא (חיפה) 46554-02-12).

חובה נוספת קמה לאחר שנמסרו לחברת הביטוח הודעה ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח. סעיף 23(א) לחוק מטיל על חברת הביטוח חובה לפעול מיד בנוגע לבירור חבותה. בהשלמה לחובה זו, סעיף 27 לחוק קובע כי על חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח למבוטח תוך 30 ימים מהיום שהיו בידיה המידע והמסמכים לבירור חבותה. ככל שישנם תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת, על חברת הביטוח לשלם את הסכומים הללו תוך 30 ימים מהיום שנמסרה לה תביעה באותו עניין. ניתן לתבוע תגמולים אלה ולקבלם בנפרד מיתר התגמולים מבלי שיהיה בכך כדי למצות את התביעה כולה.

מעל כל החובות החלות על חברות הביטוח מרחפת חובת תום-הלב, ועליהן למלא אחר חובותיהן בדרך זו. לשם כך אף קובעת הוראת סעיף 28א לחוק כי במקרים מסוימים, חברת ביטוח שלא שילמה תגמולי ביטוח (שאינם שנויים במחלוקת בתום-לב) למבוטח במועדים שנקבעו בסעיף 27 לחוק, עלולה לשלם ריבית מיוחדת בשיעורים שנקבעו בחוק.

לאחר שהגיש מבוטח תביעה לחברת הביטוח, עקב אירוע ביטוחי שהתרחש, ובהנחה שזו החליטה לדחות את תביעתו, על חברת הביטוח לשלוח למבוטח מכתב דחייה תוך פרק זמן סביר, כפי שנקבע בחוזר מיוחד שהוציא הפיקוח על הביטוח. במכתב הדחייה יצוינו נימוקי הדחייה לתביעה שהוגשה, המפרטים את הסיבות לכך שחברת הביטוח לא חבה לטענתה בתגמולי הביטוח כלפי המבוטח.

בהכרעה עקרונית של הפיקוח על הביטוח (אשר בתי המשפט נוהגים לאמץ את מדיניותו כדבר שבשגרה) נקבע כי ככלל על חברות הביטוח לפרט בפני המבוטח את כל נימוקי הדחייה ביחס לתביעה, ועליהן לעשות זאת בהזדמנות הראשונה. חברת ביטוח שלא תפעל כאמור לא תהא רשאית להעלות נימוקי דחייה נוספים בשלב מאוחר יותר, למעט במקרים חריגים - כאשר מדובר בהתפתחות מאוחרת שנוצרה לאחר מכתב הדחייה, או לחלופין כאשר מדובר במידע שלא היה ביכולתה לדעת אותו.

י' (להלן: "התובע") רכש פוליסת ביטוח בריאות ("הפוליסה") מחברת ביטוח ("המבטחת"). לאחר שנה בקירוב הוא אובחן כסובל ממחלה מסוימת, אשר גורמת לחולשת שרירים קשה המלווה בין היתר בתסמינים של הפרעה בדיבור וחולשה בגפיים.

באותן נסיבות נקבעה תחילה לתובע נכות זמנית (על-ידי המוסד לביטוח לאומי), אשר הוכרה כצמיתה לאחר כמה חודשים. פנייתו של התובע למבטחת בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח נענתה בשלילה. המבטחת נימקה את דחייתה בטענה כי מקרה הביטוח אירע לפני תחילת הביטוח, ולפיכך אינו מכוסה בפוליסה. נציין כי נימוק זה חזר על עצמו בכמה פניות של התובע למבטחת. לפיכך עתר התובע לבית המשפט שיורה למבטחת לפצותו

לא מצדיק חריגה

בבית המשפט העלתה המבטחת טענה חדשה ושונה באופן מהותי מהנימוק שהעלתה במכתב הדחייה. בית המשפט ציין כי הודעת הדחייה אמורה לסכם את כל נימוקי הדחייה באשר הם, וזאת לנוכח הנחיית הפיקוח על הביטוח אשר לאורה על מבטחת לפרט בפני תובע את כל נימוקי הדחייה לתביעתו, בהזדמנות הראשונה שנקרית בפניה. אם לא פעלה כאמור, אין באפשרותה להעלות נימוקים נוספים לדחייה במועד מאוחר יותר אלא בנסיבות חריגות - כגון טענת מירמה או נסיבות חריגות אחרות.

בית המשפט הדגיש כי לאור פניותיו החוזרות ונשנות של התובע אל המבטחת, שלה היה את מלוא המידע באשר למצבו הרפואי, עמדה המבטחת על עמדתה בכמה הזדמנויות, ורק במסגרת הדיון החליטה להעלות טענה חדשה - וזאת מבלי שניתן לכך טעם כלשהו.

לפיכך, נקבע כי אין זה המקרה שבו מתקיימות נסיבות המצדיקות חריגה מהנחייתו של הפיקוח על הביטוח, ודי בכך בכדי לדחות את טענות הנתבעת ולקבל את התביעה במלואה. בהערת-אגב נציין כי בית המשפט קבע כי בכל מקרה אין לקבל את נימוקי הדחייה של המבטחת (המוקדמים והמאוחרים), וכי עליה לשלם את התגמולים לתובע (בית משפט השלום - ת"ק (פ"ת) 32035-06-15). 

עינינו הרואות כי לחובות החלות על חברות הביטוח יש חשיבות משפטית רבה, אשר משפיעה במישרין על זכויות המבוטחים. כמו כן, ניתן לראות כי בתי המשפט לא יתירו לחברות הביטוח לחרוג מהדרך החוקית והראויה, ויצופה מהן לקיים את חובותיהן. לא מן הנמנע כי מרבית המבוטחים אינם מודעים לחובות אלה, ולכן ראוי שיתייעצו עם בעלי מקצוע הבקיאים בתחום זה (סוכן הביטוח, עורך דין וכיו"ב). 

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי הדין ג'ון גבע, ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח. 

עוד כתבות

הבורסה בת"א / צילום: איל יצהר

היתר מיותר? איך הפך מדד יתר 60 לכבשה השחורה של מדדי המניות בת"א

אין זו השנה הראשונה שבה מדד מניות היתר מאכזב קשות את המשקיעים בו ומציג ביצועי חסר ניכרים ביחס למדדי מניות השורה הראשונה ● הפיזור הסקטוריאלי של יתר 60 הוא עקב האכילס של מדד זה, ונדרשת מחשבה מחודשת בעניין

טכנולוגיות רכב / צילום: שאטרסטוק, א.ס.א.פ קריאייטיב

קרן חדשה בהיקף של 30 מיליון דולר תשקיע בתחום הרכב העתידי והתחבורה החכמה

קרן 'Mobilion' מייסודם של אבי פלדמן, קבוצת זבידה וקבוצת NEXUS הבינלאומית מבטיחה לקצר את הנגישות של חברות סטארטאפ לספקי החלפים הבין לאומיים

דוד אמסלם / צילום: יצחק הררי דוברות הכנסת

אמסלם הבהיר: אבקש אישור ממנדלבליט לחתום על עסקת בזק

ביקום הודיעה כי היא צופה שעסקת בזק תיחתם עד 7 בנובמבר ● בסביבת שר התקשורת טוענים כי אין בכוונתו לעכב חתימה על העברת היתר השליטה בבזק, אך הוא רוצה לוודא שהיועמ"ש, בנוסף למחלקה המשפטית במשרד התקשורת, מאשרים לו לחתום

התמכרות למשככי כאבים  / צילומים: shutterstock, אילוסטרציה: טלי בוגדנובסקי

כך התמכרה האומה האמריקאית למשככי כאבים. ואיך הסתבכה גם טבע הישראלית בפרשה

מספרי מקרי המוות בארה"ב משימוש בתרופות אופיואידות עלה ב-2018 לכ-70 אלף איש בשנה, לעומת כ-8,000 בסוף שנות ה-90 • מדוע התרחש הזינוק במספר מקרי המוות, מי אשם במגפת ההתמכרות ואיך הסתבכה חברת טבע הישראלית? • גלובס מאמ;לק

מפגינים בלבנון.  צילום: רויטרס

מהמס על הווטסאפ בלבנון ועד מחירי התחב"צ בצ'ילה: מה אפשר ללמוד מהמחאות החברתיות השבוע בעולם

שורה של גזירות כלכליות הוציאו המוני מפגינים לרחובות ביומיים האחרונים, מצ'ילה ועד לבנון מחו רבים על המצב הכלכלי והצליחו לסכל חלק מהצעדים הצפויים של הממשלות • איך התגלגל המס על הווטסאפ בלבנון לצעדי שקיפות מרחיקי לכת על ההון הציבורי ומה אפשר ללמוד מצ'ילה על מחירי תחבורה ציבורית ועל פנסיה

פרויקט תמ"א 38./ צילום: איל יצהר

הולנת"ע: סמכויות הוועדות המקומיות יורחבו והן יוכלו לאשר תוכניות לחיזוק מבנים ללא צורך בהיתר בנייה

הוועדה המליצה למועצה הארצית לתכנון ולבנייה לסיים את תמ"א 38 בעוד שלוש שנים, שבמהלכן בקשות להיתרים יטופלו כרגיל

רומן זדורוב / צילום: חגי אהרון

למרות התחייבות שרת המשפטים, הפרקליטות סירבה לאשר בדיקות DNA נוספות על גופה של תאיר ראדה בזירת הרצח

מפרקליטות המדינה נמסר בתגובה ל"גלובס" כי "עד כה בוצעו מספר בדיקות ומעבר להן לא נמצא צורך בביצוע בדיקות נוספות" ● משרת המשפטים לשעבר, ח"כ איילת שקד, נמסר: "כל בדיקה שיכולה לשפוך אור ולתת מידע חדש צריכה להיעשות, מבלי לחסוך בכסף או בכוח אדם"

בני גנץ / צילום: שלומי יוסף

עם המנדט באה האחריות: הכנסת מגבירה את האבטחה לבני גנץ

זאת בהנחיית המשטרה ● בישראל, היחידה הממלכתית לאבטחת אישים, יחידה 730 של השב"כ, היא האחראית לסידורי האבטחה של סמלי השלטון מפני איומים שונים

מתחם אלביט באזור התעשייה החדש של נתניה / צילום: בר אל

מגדילה את פורטפוליו הנדל"ן: מגדל רכשה את מתחם אלביט בנתניה ב-223 מיליון שקל

המתחם, שנרכש מקבוצת בית שומר ומהקבלן ראובן דמרי, כולל כמה מבנים ברחוב המחשב, הסמוך לבניין עיריית נתניה ● השטח הבנוי כולל 32 אלף מ"ר וכ-500 מקומות חניה

ראש הממשלה נתניהו ושר האוצר כחלון /צילום: אוליביה פיטוסי-הארץ

התמונה גרועה יותר מהצפוי: הצמיחה של המשק ברבעון השני של השנה - 0.6% בלבד

הלמ"ס פרסמה את האומדן השלישי לנתוני הצמיחה, שחושף כי ההאטה חריפה הרבה יותר מכפי שנמדד באומדן השני ● ללא מסים נטו על היבוא מדובר בקצב צמיחה של 2.7%, לעומת 3.1% כפי שנמסר באומדן השני

השופט גרשון גונטובניק / צילום: אלון רון

כך הוליד אחד המשפטים הסוערים שנוהלו בישראל בעשור האחרון שופט שמצליח לעצבן גם את הבנקאים וגם את עורכי הדין

הקריירות של עורכי הדין שייצגו בתחילת העשור את עו"ד יעקב וינרוט במשפט שניהלה נגדו המדינה, המריאו מאז ● יוצא הדופן היחיד מאותו צוות הגנה הוא גרשון גונטובניק שהחליט ללכת לשיפוט, ופסק השבוע באופן יצירתי ואמיץ נגד שכר-הטרחה הגבוה של "חבריו" מהעבר

אדם נוימן, מייסד ומנכ"ל WeWork ומסיושי סאן, מייסד ומנכ"ל סופטבנק / צילומים: Noam Galai, flicker, shutterstock

דיווח: סופטבנק תשתלט על WeWork

דיווחים ב"וול סטריט ג'ורנל" וב-CNBC מעלים כי סופטבנק עומדת להזרים לחברה 4-6 מיליארד דולר לפי שווי של 8 מיליארד דולר, אך קיימות סתירות לגבי מבנה העסקה - האם רוב הסכום ישמש לרכישת מניות או כהלוואה ● ב-WeWork יכריעו מחר בנושא, כשקיימות עוד אופציות מימון על השולחן

סוחר בבורסת ניו יורק. המצטרפת החדשה אינמוד סיימה את אוגוסט בזינוק של 42%   / צילום: shutterstock, שאטרסטוק

בורסות אירופה ננעלו בעליות; יציבות במסחר בוול סטריט

מדד פוטסי עלה ב-0.7%, מדד דאקס ב-0.09% ומדד קאק 40 עלה ב-0.2% ● ביוג'ן מזנקת לאחר שעקפה את תחזיות ההכנסות והרווח ברבעון השלישי ● קימברלי קלארק ולוקהיד מרטין העלו את תחזית הרווח למניה ב-2019 ● מקדונלדס יורדת לאחר שפיספסה התחזיות ● טבע דיווחה כי הגיעה להסכם בפרשת האופיואידים ● ממשלת בריטניה מתכוונת לקדם במהירות את הצעת החוק לפרישה מהאיחוד האירופי ● תובעים כללים מ-47 מדינות בארה"ב מתכוונים לקחת חלק בחקירה נגד פייסבוק בחשד שהפרה את חוקי ההגבלים העסקיים

ג'סטין טרודו ואישתו סופי / צילום: Carlo Allegri, רויטרס

ממשיך לכהונה שנייה, אך ללא ממשלת רוב: טרודו זכה בבחירות בקנדה

המפלגה הליברלית בקנדה בראשות רה"מ המכהן זכתה במרבית הקולות וניצחה שוב בבחירות ● עם זאת, עדיין חסרים לה 170 מושבים בפרלמנט בשביל ממשלת רוב, ולכן טרודו יצטרך להסתמך על מפלגות קטנות יותר כדי להעביר חוקים מרכזיים

שרון בן צבי / צילום: גלי חרמון

ליאורה עופר ממנה סמנכ"לית שיווק חדשה בעופר השקעות

חברת עופר השקעות הודיעה על מינויה של שרון בן צבי, עד לאחרונה סמנכ"לית השיווק בקבוצת משולם לוינשטין, לתפקיד סמנכ"לית השיווק והנכסים בחברה ● וגם: חברת נטו של דודי עזרא תסתפק בתשלום מופחת מהחברה-הבת

אדם נוימן, מייסד ומנכ"ל WeWork / צילום: רויטרס

העסקה נסגרה: סופטבנק מקבלת את השליטה ב-WeWork, אדם נוימן יקבל 1.7 מיליארד דולר

העסקה משקפת ל-WeWork שווי של כ-8 מיליארד דולר ● המייסד והמנכ"ל אדם נוימן יקטע את מרבית קשריו עם החברה ● סופטבנק תשקיע כ-3 מיליארד דולר ברכישת מניות החברה, ותקדים השקעה של 1.5 מיליארד דולר שהייתה מתוכננת לשנה הבאה

בניין טבע בכפר סבא / צילום: סיון פרג'

טבע בדרך לסלק איום קיומי? "ההסדר המתגבש בפרשת האופיואידים - תרחיש טוב בהרבה מזה שהשוק ציפה לו"

עפ"י ההסדר המתגבש בפרשת משככי הכאבים, טבע תשלם 250 מיליון דולר במזומן ובעיקר תספק את התרופה נגד השפעת האופיואידים, בשווי של כ-23 מיליארד דולר, במשך עשור ● בלידר שוקי הון מסבירים כי "עלות הייצור עבור טבע היא 1.5-3 מיליארד דולר, סכום שהיא תמצא בקלות בתזרים המזומנים שלה" ● בפייפר ג'פרי אופטימיים פחות

מיליארדר / אילוסטרציה: Shutterstock

דוח עושר משקי הבית העולמי: ישראל בין חמש המדינות עם שיעור המיליונרים הגבוה בעולם

לפי מכון המחקר של קרדיט סוויס בישראל יש כיום 131 אלף מיליונרים ● בחישוב בלתי תלוי, ישראל במקום ה-23 ברשימת המדינות עם מספר המיליונרים הגדול ביותר ● מספר המיליונרים בעולם גדל במחצית הראשונה של 2019 ב-1.1 מיליון והגיע לכ-46.8 מיליון מיליונרים

מסחר בוול סטריט./  צילום: רויטרס

נעילה חיובית בוול סטריט; טבע זינקה 8.8% לאחר שאישרה הדיווח על הסדר בפרשת האופיואידים

הסוחרים ממשיכים לעקוב אחרי ההתפתחויות בנוגע לברקזיט ומלחמת הסחר בין ארה"ב לסין ● עונת הדוחות נכנסת השבוע להילוך גבוה ●  טבע אישרה את הדיווח בוול סטריט ג'ורנל, לפיו החברה ושלוש חברות נוספות שנתבעו בגין שיווק של משככי כאבים אופיואידים ממכרים, הגיעו להסדר פשרה

גלילות קפיטל / צילום: יחצ

קרן גלילות משיקה קהילה של מנהלי אבטחת מידע

המטרה של גלילות היא להגדיל חשיפה לסטארט-אפים ישראלים וכן למסד קשרים עם מנהלי אבטחת המידע שיסייעו לה בתהליך ההשקעה