לא עמדת בחובות כלפי חברת הביטוח? אולי הפיצוי יופחת

בקרות אירוע ביטוחי, רובנו ממהרים לחשוב שחברת הביטוח תפצה אותנו בגין הנזקים. במטרה לקבל את תגמולי הביטוח ולממש את זכותנו בחברה שמולה התקשרנו בחוזה כדי שתעניק כיסוי לאירוע שהתרחש, עלינו להיות מודעים לחובות שמוטלות עלינו. ראוי לציין כי במקרים מסוימים, אי-מילוי החובות הללו עלול להציב אותנו בפני שוקת שבורה ולמנוע קבלת התגמולים. דרך המלך לקבלתם עוברת דרך מודעות לחובות החלות עלינו כמבוטחים וקיומן.

חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "החוק") טומן בסעיפיו השונים מספר חובות חשובות החלות על מבוטח, כגון חובת הגילוי (סעיף 6 לחוק), חובת הודעה על החמרת הסיכון (סעיף 17 לחוק), חובת מסירת הודעה למבטח על קרות מקרה הביטוח (סעיף 22) וחובת הקטנת הנזק (סעיף 61).

החוק מפרט בהרחבה את התוצאות של אי-מילוי החובות האמורות. כך, למשל, סעיף 7 לחוק מתייחס להפרת חובת הגילוי וקובע כי כאשר ניתנה תשובה שאינה מלאה וכנה בעניין מהותי, רשאי המבטח לבטל את הפוליסה, בתנאים שבחוק, כל עוד לא אירע מקרה ביטוח המוגדר בה. אולם כאשר אירע מקרה ביטוח כהגדרתו בפוליסה, עלול המבוטח לא לקבל תגמולי ביטוח בכלל, או לקבל תגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, בהתאם לנסיבות המקרה ולתנאים שבחוק. יודגש כי לסנקציות הללו קיימים חריגים המנויים בסעיף 8 לחוק.

בית המשפט העליון כבר קבע בעבר כי חובת הגילוי היא ביטוי של עיקרון תום-הלב ומבטאת נורמות של התנהגות מוסרית בשלב המשא-ומתן הטרום חוזי (בית המשפט העליון ב-ע"א 1064/03). במקרה אחר, לפני כשנה, הכריע בג"ץ בעתירה נגד תקנות שהתקין שר האוצר, המתירות למבטח לקזז פיצוי מבעל פוליסה שענה תשובות כוזבות לשאלות שיש בהן כדי להשפיע על החלטתו של מבטח סביר להתקשר בחוזה ביטוח, או על חישוב הפרמיה (להלן: "ההסדר"), וקבע כי ההסדר היוא חוקי. מעבר לכך, יודגש כי בג"ץ נמנע מלהכיר בעתירה שעלולה לתת תוקף משפטי לזכותו של מבוטח להסתיר עובדות מפני חברת הביטוח (בג"ץ 6215/12).

לאחר כריתתו של חוזה הביטוח חלה על המבוטח חובה להודיע למבטח על החמרת הסיכון (החמרה בסיכון אינה חלה על ביטוחי חיים ובריאות). על המבוטח להודיע למבטח מיידית, בכתב, על כל שינוי מהותי שהתרחש.

ההגדרה מהו שינוי מהותי מפורטת בסעיף 17(ב) לחוק). כך למשל ייחשב כשינוי מהותי שינוי בנושא שצויין בפוליסה מפורשות כעניין מהותי. גם במקרה זה, בדומה לתוצאות הפרת חובת הגילוי, עלול המבטח לבטל את הפוליסה (טרם קרות האירוע הביטוחי), ולחלופין ייתכן כי יהא פטור מתשלום תגמולי הביטוח, או שישלם תגמולים מופחתים בשיעור יחסי לפי הפרמיה ששולמה בפועל לעומת הפרמיה שצריכה הייתה להיות משולמת. הכול בהתאם לנסיבות המקרה ולתנאים שבחוק, בכפוף לסייגים המנויים בסעיף 19 לחוק.

בהקשר זה קבע בית המשפט העליון בעבר כי ההנחה בבסיס חובה זו היא שחוזה הביטוח נכרת בהתקיים סיכון מסוים וכי במקרה שסיכון זה משתנה בתקופת החוזה, יש לאפשר למבטח להעריך מחדש את נכונותו לבטח. תכלית נוספת הטמונה בחובה זו היא לאפשר לצדדים לנהל משא-ומתן על התאמת תנאי החוזה לסיכון החדש (בית המשפט העליון ברע"א 104/08). בתאריך 18.04.2003 בוצע ניסיון הצתה במסעדת "אחד העם 28" בתל-אביב (להלן: "המסעדה"), ניסיון זה לא צלח. למחרת בוצע ניסיון הצתה נוסף והמסעדה נשרפה כמעט כליל. בעקבות כך, השתנה הסיכון לחומרה, ובית המשפט המחוזי קבע כי הן הפוליסה והן החוק מאפשרים למבטח לבטל את חוזה הביטוח (בית המשפט המחוזי-תא (ת"א) 1056/05).

יובהר כי אין בביטול הפוליסה כדי לפטור את חברת הביטוח מתשלום תגמולי ביטוח עקב השריפות, וזו אכן שילמה תגמולי ביטוח בשיעור יחסי. על פסק הדין הזה הוגש ערעור לבית המשפט העליון, אולם הערעור לא עסק באפשרותה של חברת הביטוח לבטל את הפוליסה לאור החמרת הסיכון אלא בנושאים אחרים שהיו שנויים במחלוקת (בית המשפט העליון - ע"א 7298/10).

סעיף 22 לחוק קובע כי לאחר קרות מקרה הביטוח, חלה חובה מיידית על המבוטח ליידע את המבטח אודות האירוע. כמו כן קובע סעיף 23 לחוק כי לצורך בירור חבותו של המבטח, חובה על המבוטח למסור לו את המידע, לרבות מסמכים שיש בהם לסייע למבטח לברר את חבותו, ואף לסייע למבטח להשיג מידע ומסמכים שאינם ברשות המבוטח.

סעיפים 24 ו-25 לחוק מתווים את ההסדר החוקי שבאי-קיום החובות האמורות שבסעיפים 22 ו-23 לחוק. כך למשל, אם לא קויימה החובה שבסעיף 22 או החובה שבסעיף 23, שקיומה של אחת מהן היה מסייע למבטח להקטין חבותו, אזי ישלם המבטח תגמולי ביטוח מופחתים בשיעור הנזקים שהיו נמנעים אילו קוימה אחת החובות האמורות.

ראוי לציין כי גם לעניין חובות אלה, טמונות בחוק הוראות הכוללות תנאים מסוימים, ולכן טוב ייעשה אם ייבחן כל מקרה לגופו. ראוי גם להדגיש כי הפיקוח על הביטוח הוציא הוראות משלימות בעניין זה בחוזר הנקרא "יישוב תביעות" ובו נקבעו כללים רבים (שחברת הביטוח צריכה לפרסם בין היתר באתר שלה).

לנקוט אמצעים סבירים

במקרה שנדון בבית המשפט העליון, בו נגנבו שתי משאיות עם מנופים הידראוליים, סירבה חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח, בטענה כי קיים חשד סביר למעורבות המבוטחת בגניבה. במצב שבו עולה טענה של גרימת מקרה ביטוח במכוון, נקבע כי מחד לא קיים נטל על המבוטחת להוכיח קיומו של יסוד מיסודות האירוע, כלומר היא לא צריכה להוכיח שלא הייתה מעורבת בגניבה, ומאידך מוטלת עליה החובה לספק מידע שדורשת חברת הביטוח בהתייחס לאפשרות של גרימת האירוע במכוון על-ידיה (בית משפט עליון ב-ע"א 78/04). בהערת אגב ייאמר כי במקרה זה פסק העליון שעל החברה לשלם תגמולי ביטוח.

סעיף 61 לחוק מעגן עיקרון ידוע המטיל חובה על הניזוק להקטין את נזקו, הידועה כחובת הקטנת הנזק. לענייננו קובעת ההוראה החוקית כי חברת הביטוח לא חייבת לשלם תגמולי ביטוח בעד נזק שהמבוטח יכול היה למנוע או לפחות להקטין על-ידי נקיטת אמצעים סבירים או לחלופין על-ידי נקיטת אמצעים שנדרש לנקוט בהתאם להוראותיה של חברת הביטוח.

לשם כך קובעת הוראה זו כי המבוטח אף יהא זכאי לכיסוי הוצאות סבירות שהוציא כדי למנוע את הנזק או להקטינו, בין אם הצליח ובין אם לאו. כאן יובהר כי חובה זו חלה בקרות מקרה הביטוח או לאחריו, ואין חובה להקטין נזק טרם התרחשותו של אירוע ביטוחי.

ישנה גישה בספרות המשפטית הרואה את חובת הקטנת הנזק כהתגלמות חובת תום-הלב, וזו מחייבת את הניזוק לא לשבת בחיבוק-ידיים אלא לפעול להקטנת נזקו כדי למנוע בזבוז משאבים. בהקשר זה קבע בית המשפט העליון בעבר כי על הניזוק לפעול באופן סביר, ואין הוא נדרש "לצאת מגדרו" כדי להקטין את נזקו. יתרה מזאת, סבירות האמצעים תיבחן על-פי אמות-המידה של סבירות בשעת המעשה ולא בדיעבד (בית משפט עליון ב-ע"א 7298/10).

לפני מספר חודשים חזר בית המשפט העליון על ההלכה הקובעת כי חובה על אדם שנפגע בתאונת עבודה לפנות למוסד לביטוח לאומי לקבלת גמלאות בהתאם. ניכוי הגמלאות מהפיצוי מקטין את הסכום שעל המעביד לשלם לניזוק, ומכאן חלה חובה על הניזוק להקטין את נזקו של המעביד ולהגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ולמצות את זכויותיו במוסד בסבירות ובתום-לב. אחרת, בית המשפט יאמוד את הגמלאות שלהן היה זכאי אילו פנה לביטוח לאומי וסכום זה ינוכה מהפיצויים שייפסקו לניזוק (בית משפט עליון ב-ע"א 3901/15).

עינינו הרואות כי אי-קיום החובות השונות החלות באירועים ביטוחיים מגוונים עלול לפגוע במבוטח, עת ידרוש לקבל את תגמולי הביטוח ולממש זכויותיו. לפיכך, חשוב לפתח מודעות ולהכיר את החובות השונות החלות עלינו כמבוטחים ולקיים אותן, כדי למנוע עיכובים בבירור התביעה, קבלת תגמולי ביטוח מופחתים, או במקרים מסוימים אף שלילת הזכאות להם כליל; כל אלה יאלצו את המבוטחים להגיע להליכים בבתי המשפט, שהם ארוכים, עתירי הוצאות ותוצאתם אינה ודאית (גם אם אנו בטוחים שהצדק הוא לצדנו).

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.