פרופ' יוסי זהר./ צילום: יצהר איל
לפני כמה שנים ישבתי עם חברה בביתה. על שולחן הקפה שהיה לידנו היו מונחים שלטי הטלוויזיה בסדר מופתי: כל שלט הוצב בדיוק בזווית של 90 מעלות ביחס לקצה השולחן וכולם היו מקבילים זה לזה. ניהלנו אז את השיחה הקבועה שלנו, שבה אני צוחקת על הסדר שלה והיא צוחקת עליי חזרה, שאני, ובכן, פחות מסודרת.
"מה יקרה אם אזיז את השלט הזה כך שיעמוד קצת באלכסון?" שאלתי, והזזתי.
"תחזירי את זה", היא אמרה.
"אבל למה? איך בעצם זה מפריע לך?"
"תחזירי את זה, בבקשה".
"אבל מה את בעצם מרגישה כשאת רואה את השלט באלכסון?"
"אני מרגישה שאני רוצה שתחזירי אותו!" זעקה ומיד יישרה את השלט בעצמה ונשענה לאחור בהקלה. לא חזרנו על הניסוי הזה שוב.
סיפור השלט הוא דוגמה טובה לסיבה שבגללה הוחלט במהדורה האחרונה של קטלוג המחלות הפסיכיאטריות, ה-DSM, להפריד בין תסמונת אובססיבית קומפולסיבית (OCD) לבין תסמונות החרדה. חברתי לא בדיוק פחדה מהשלט העקום. היא לא פיתחה תסמינים של נשימה מואצת ודפיקות לב, כמו בהתקף חרדה. השלט האלכסוני גרם לה אי נוחות רבה, אבל זו אי-נוחות שקשה להסביר אותה או לשים עליה את האצבע.
יוסי זהר, פרופסור אמריטוס מאוניברסיטת תל אביב ונשיא הארגון הבינלאומי ל-OCD, הוא החוקר הראשי בניסוי רחב היקף של חברת בריינסוויי הישראלית בתחום ה-OCD. לדבריו, ההחלטה להוציא את המחלה מקבוצת הפרעות החרדה לא הייתה טריוויאלית, אולם לתחושתו היא נכונה. חלק מהאנשים הסובלים מ-OCD מדווחים על תחושה של פחד המתלווה לתסמינים שלהם, ואחרים לא. הוא מעלה את האפשרות שגם כאשר יש פחד בתסמונת ה-OCD, מדובר בעצם ברציונליזציה. לדוגמה, האיש ששוטף את ידיו פעמים אינספור אינו יודע בדיוק מדוע הוא שוטף את ידיו. החשש שלו הוא מחיידקים שיצטברו על הידיים, אבל הוא לא בדיוק פוחד מחיידקים. הוא בדרך כלל אינו שוכב בלילה ודואג ממחלה שתביא למותו.
"מה שקורה אצל אדם עם OCD הוא שקשה לו לסבול את חוסר הוודאות", אומר זהר. "הוא אומר לעצמו, 'כנראה כבר ניקיתי ממני את כל החיידקים', או 'כנראה כן נעלתי את הדלת וכיביתי את הגז', אבל הוא לא לגמרי בטוח. ואז אותו שביב של סיכון שהידיים לא נקיות, אותו ספק קל, צומח וצומח במוחו עד שאינו יכול להיפטר מהמחשבה עליו, והוא אומר לעצמו 'כבר עדיף לי לרחוץ שוב. כבר עדיף לי לחזור הביתה לבדוק. מה אכפת לי? אבדוק עוד פעם אחת וזהו'. תוך כדי שהוא בודק, הוא מבין שהתנהגותו כנראה לא רציונלית ואין באמת צורך לבדוק, אבל הוא מתקשה להכיל את האי-ודאות".
החברה עם השלטים המסודרים הפגינה תסמין מוכר יחסית של OCD - צורך בארגון וסדר. אולם מהו חוסר הוודאות במקרה הזה? "לא מדובר בעניין רציונלי", מזכיר זהר. "יש אנשים עם OCD שחושבים שיקרה משהו לאחיין האהוב שלהם אם הם לא יספרו כל שעה עגולה עד שש. לרוב, הם יודעים שזה לא הגיוני, אבל יש להם קצת ספק שאולי בכל זאת, ואז הם אומרים - מה אכפת לי? אספור עד שש ובלבד שלא להרגיש את חוסר הוודאות".
מה אכפת? לפעמים באמת לא אכפת, ואז זו לא הפרעת OCD. אותו אדם סופר עד שש וממשיך בחייו. אלא של-OCD יש נטייה להתפתח ולהפוך למעין התמכרות. "אנחנו רואים שעם הזמן אותו אדם זקוק ליותר טקסים, יותר בדיקות. אם קודם מדובר היה בריטואל קצר שקורה פעם בשעה, אחרי כמה שנים נראה ריטואל ארוך שיש לבצע כל 10 דקות עד שלא נותר כלל זמן לשום דבר אחר. אז אותם אנשים מגיעים לבקש עזרה". לדבריו, בשלב הזה יש שמציגים את התופעה כהתמכרות. "התמכרתי לרחיצת ידיים", "התמכרתי לשאול שאלות שוב ושוב", וכדומה. זו לא בדיוק התמכרות, אבל יש דמיון בצורך ההולך וגובר.
מידת ההפרעה לחיים היא זו שמכריעה מתי OCD הופכת לבעיה, כי מאפיינים קלים של התופעה קיימים אצל כולנו כמעט, בדרגה כזאת או אחרת. זו הפרעה רק אם זה מפריע לך.
מבחן הספק
לדברי זהר, בשנים האחרונות התרחבה ההבנה שיש לדבר על "ספקטרום ה-OCD", והכוונה אינה לרצף של חומרה, כמו בספקטרום האוטיסטי, אלא לכך שאותו מנגנון של מחשבה טורדנית, התנהגות כפייתית וחוסר יכולת לסבול את הספק מאפיין גם הפרעות אחרות שבעבר לא נקשרו ב-OCD.
לדוגמה, אגרנות. על פניו, אין תופעה רחוקה יותר מ-OCD מאגרנות. איך אפשר בכלל לחוש שליטה בתוך סביבה כל כך מוצפת בחפצים חסרי שימוש? אולם כאשר צוללים פנימה, מבינים שאגרנות מבוססת על אותו מנגנון של ספק. "האגרן שואל, 'ואם אצטרך את זה? אם ממש ממש אצטרך את זה ולא אוכל להשיג כזה שוב?', והוא יודע שזה כנראה לא נכון, אבל יש לו ספק, וההפרעה מספרת לו שבעצם נוח יותר כבר להשאיר את החפץ בבית 'ליתר ביטחון', מאשר להתמודד עם האי-ודאות לאחר השלכתו", אומר זהר. "האגרנים מסוג זה למעשה לא קשורים רגשית לרוב החפצים שהם שומרים בבית. לכן אין להתפלא על כך שהם שומרים לא רק תמונות משפחתיות אלא גם שקיות ניילון וגומיות בכמויות סיטונאיות. הסיפור כאן אינו יופיו של החפץ, אלא הספק הזעיר, שהופך בראשם לענק, שיום יבוא והם יצטערו שהוא איננו".
דוגמה אחרת היא הפרעות דימוי גוף. טבעי לנו לראות באנורקסיה ובהפרעת OCD קלאסית קרובות משפחה, מאחר ששתיהן מאופיינות בהתמקדות מוגזמת בפרט מסוים ומלוות לרוב בריטואלים, אבל לדברי זהר גם נער שבטוח שאפו מכוער למרות שאף אחד אחר לא חושב כך, או הנערה שמוטרדת מהמחשבה שאוזניה לא סימטריות באופן מחריד, אף שההבדל הוא מזערי, אולי משתכנעים לפעמים שהם מגזימים, אבל ברגעים אחרים נתקפים בספק שאינם יכולים לעמוד בו וחושבים, אולי בכל זאת עדיף לנתח את האף או את האוזן, ליתר ביטחון. אם זו התופעה, אז הבעיה היא ממשפחת ה-OCD.
OCD יכול להתבטא גם בקנאה, בחוסר יכולת לחיות עם הספק הקטן שמא בן הזוג בוגד; הוא יכול להתבטא בריטואלים דתיים, כמו אצל נשים שלא מסוגלות להפסיק לטבול במקווה, בשל חשש שלא טבלו כמו שצריך. אפילו תופעת ה-FOMO, החשש להפסיד בילוי אטרקטיבי או אירוע חשוב, יכולה להיות דוגמה ל-OCD. אותו אדם אומלל יעבור בכל הברים בעיר משום שאינו יכול לסבול את הספק שבדיוק בבר שמעבר לפינה מחכה הבילוי האולטימטיבי.
בספקטרום ה-OCD יש גם הפרעות שאין בהן רכיב של ספק, אך הן מאופיינות במחשבות טורדניות, כמו תלישת שיער או גירוד קומפולסיבי, שאין להם הסבר או רציונליזציה. כך, OCD הוא שם כולל להפרעות המאופיינות בדחפים בכלל ובדחפים להשקיט את הספק בפרט.
"מחלה לא רק של שבעים ועשירים"
ה-OCD הקלאסי פוגע כהפרעה בכ-2% מהאוכלוסייה, אולם אם מביאים בחשבון את כל הספקטרום, מדובר בכ-9% מהאוכלוסייה, אומר זהר. התופעה מתגלה לרוב בשנות העשרה, אם כי ניתן לזהות אותה גם קודם.
"האבחון המוקדם חשוב משום ש-OCD פעיל כהפרעה יכול לערער את ההתבגרות", הוא אומר ומוסיף: "המחלה פוגעת בכל האוכלוסיות, במדינות מפותחות ומתפתחות. זו לא מחלה של השבעים והעשירים".
עם זאת, לעתים קשה מאוד לבצע את האבחנה המבדלת. לדוגמה, חלק מהאנשים שמדווחים על מחשבות אובדניות אינם באמת מעוניינים להתאבד, אלא מוטרדים ממחשבה אובססיבית על האפשרות שהם עלולים להתאבד. לרופא הם יאמרו שהם "כל הזמן חושבים על התאבדות" או "אני חושש שאני עלול להתאבד", ויקבלו טיפול נגד דיכאון, בזמן שמדובר ב-OCD. "אדם שרוצה להתאבד לא נשאיר לעולם ליד רעל. אדם עם OCD, שחושש באובססיביות מכך שהוא עלול להיכנע לדחף לא מוסבר לשתות רעל, נשאיר בכוונה ליד רעל, כדי לבצע חשיפה שהיא היסוד המרכזי בטיפול ב-OCD", אומר זהר. מבחינה זו האבחנה המבדלת היא קריטית.
כך גם לגבי ההבדל בין דיכאון אחרי לידה או חרדה אחרי לידה לבין מחשבות טורדניות של האם על כך שהיא עלולה להזיק לתינוק, אף שאין לה כוונה או רצון לעשות זאת - הפרעה שנמצאת על ספקטרום ה-OCD. ויש גם OCD קלאסי שמתבטא אחרי לידה בטקסים וריטואלים שיש לבצע מתוך מחשבה מאגית שאם לא יבוצע הריטואל, עלול לקרות משהו לתינוק. בכל המקרים הללו יגלה הרופא (לרוב באיחור רב) אם שמתקשה בתפקוד ולא נהנית מההורות, אבל חשוב מאוד להבין בדיוק מדוע.
זהר מזהיר גם מבלבול באבחון בין OCD ל- ADHD, אף שעל פניו הן נראות כהפרעות סותרות - האחת של ה"מסודרים" והאחרת של ה"מבולגנים". "יש אבחון יתר של ADHD היום. לפעמים אדם לא מרוכז כי המחשבה האובססיבית מפריעה לו. ילד עלול לא לסיים מבחן, לא כי אינו מרוכז אלא כי קרא שאלה שוב ושוב עשרות פעמים כדי לוודא שהוא מבין אותה".
"אל תשתפו פעולה עם הטקסים"
הטיפול ב-OCD כולל טיפול פסיכולוגי קוגניטיבי, תרופות וגם טיפול חדש יותר - גירוי של המוח. לדברי זהר, כל הטיפולים עובדים על אותו חלק במוח, ומדובר ברשת מוחית נבדלת מזו שגורמת הפרעות אחרות ממשפחת החרדה והדיכאון. לכן, אומר זהר, זו אחת הסיבות שבגללן חשוב לכלול את כל הפרעות ה-OCD יחד.
"הטיפול הפסיכולוגי-קוגניטיבי ב-OCD הוא לא לאפשר לאדם 'לסגור את המעגל', כלומר לא לבדוק שוב את הדלת, לא לרחוץ ידיים, לא לספור עד שש, לא ליישר את השלט - ולהראות לו בהדרגה שהוא יכול לחיות עם הספק או עם הדחף", אומר זהר. בחלק מהמקרים הטיפול הזה יעיל מאוד, ובאחרים נדרש טיפול נוסף.
בכל מקרה, אסור לנסות לעזור לאדם על ידי השתתפות בטקס שלו. "אל תגידו, 'אבדוק את הדלת בשבילך', אל תלכו עם אדם קדימה ואחורה רק כי הוא מרגיש שהוא חייב, אל תתקנו לו את האף רק כי נמאס לכם לשמוע עליו - הרי אחר כך זה יהיה משהו אחר. בקיצור, אל תעזרו לאדם לחתור למצב של היעדר ספק. תעזרו לו לחיות עם הספק".
הטיפול התרופתי משפיע על הסרוטונין במוח. "גם חלק מהתרופות נגד דיכאון פועלות כך, ואכן תרופות נוגדות OCD יעילות בהכרח גם נגד דיכאון, אבל לא כל התרופות נגד דיכאון עוזרות נגד OCD".
ההתערבות הישירה במוח עברה כמה גלגולים. הודות להבנה איזה מנגנון במוח מעורב ב-OCD, זו הייתה אחת ההפרעות הראשונות שטופלו בניתוחים נוירולוגיים. "בעבר, המנתח היה מנסה לגרום להפרעה במעגל המוחי שפועל ביתר ב-OCD באמצעות פגיעה ממוקדת באזור".
וזה היה שווה את זה?
"בחלק מהמקרים. המידע על יעילות השיטה הזאת קיים, אם כי אינו מאוד חזק".
השלב הבא היה שימוש בשתי קרני גמא צולבות, שעברו דרך המוח וצרבו את הרקמה רק בנקודת המפגש ביניהן. כך ניתן היה לצרוב את הרקמה בלי לפגוע בגולגולת וברקמות מוח בריאות. השלב השלישי, שקיים גם היום, היה DBS (Deep Brain Stimulation) - החדרה של אלקטרודות לאותו אזור במוח במטרה להפריע לפעילות המעגל החשמלי. הניתוח מבוצע היום כחלק משגרת הטיפול ב-OCD חמור, שאינו מגיב לתרופות ולטיפול פסיכולוגי (כ-40%-60% מהמטופלים המאובחנים עם הפרעת OCD). החיים עם אלקטרודה במוח הם מן הסתם לא נוחים במיוחד, אולם במקרים מסוימים הם נוחים יותר מהעברת החיים ברחיצת ידיים.
ומה לגבי הגירוי המוחי? "בריינסוויי היא הראשונה בעולם שבחנה בניסוי קליני מבוקר את הגירוי המגנטי של המוח כאמצעי לדכא את פעילות הרשתות הללו במוח ולשלוט ב-OCD. תחילה אנחנו מכניסים את האדם למצב 'ספק' שרלוונטי להפרעה שלו, ואז רואים את המעגל הזה 'נדלק'. אחר כך מפעילים את הגירוי. מה שאנחנו רואים בניסוי הוא תגובה דומה לתרופות אצל אנשים שלא הגיבו באופן מספק לטיפול התרופתי. הגירוי נוגע בחלק מהמוח, ולא באופן כל כך ממוקד כמו האלקטרודה, אולם משום שהמעגלים הללו פועלים ממילא ביתר אצל אנשים אלה, ובמיוחד משום שמעוררים אותם לצורך הטיפול, אז מתקבל האפקט המרשים של הטיפול".
אפשר להחלים מ-OCD?
"הידע המחקרי הקיים אומר שאם לא מתערבים, אז כנראה תהיה החרפה עם הזמן. עם זאת, בהנחה שישנה מודעות וניתן טיפול, אפשר בהחלט לחזור ממצב של חוסר תפקוד לתפקוד מלא".
מדוע אצל רוב האנשים יש מאפיינים של OCD בעיקר בילדות וגם בבגרות? מה זה משרת אצל האדם?
"לבדיקה מדוקדקת לצורך הסרת ספק יש צד פונקציונלי. כמובן, הצורך לוודא שוב שהכול בסדר ולא להותיר ספק הציל אנשים בהיסטוריה. גם לריטואלים יש כוח חברתי, ויש להם כוח אישי כי הם מסירים מהאדם את הצורך לקבל הרבה החלטות בבת אחת, וגם מרגיעים אותו במצבים שבהם אין לו בעצם סיבה להירגע, וכך מאפשרים לו לתפקד תחת לחץ. OCD הוא הגרסה הלא-פונקציונלית של ההתנהגויות המאוד הגיוניות הללו".
OCD בעידן הדיגיטלי
ל־OCD בעידן הדיגיטלי יש פנים חדשות, וכיוון שעוד לא הוגדרה הנורמה של ההתנהגות בעולם הדיגיטלי, קשה לפעמים לדעת איזו התנהגות נחשבת מחוץ לנורמה. למשל, כמה סביר לבדוק אם הגיע דואר אלקטרוני חדש כל כמה דקות ולטפל בכל דוא"ל שמגיע כדי לוודא שעומדים על "אינבוקס 0"? יש מי שיטען שכך מתנהל האדם היעיל בעידן הנוכחי. אולם, מי שאינו מסוגל להניח את הטלפון בצד גם כשהבטיח לעצמו שיעשה זאת ואין לו באמת סיבה אמיתית לחשוב שיקרה משהו נורא, ייתכן שמלביש הפרעה מסוג OCD על הטכנולוגיה החדשה.
"האפליקציות החדשות עושות הכול כדי ליצור אצלנו התנהגות כמו התמכרותית", אומר פרופ' יוסי זהר. "קשה להבדיל בין מי שמעלה כל היום תמונות לפייסבוק כי כך מקובל סביבו לבין מי שיש לו דחף אובססיבי לעשות זאת. אנשים עלולים לפתח חשש מסוג OCD, למשל מכך שאם לא בדקו רגע בפייסבוק אולי מישהו אמר עליהם משהו נורא שנשאר ללא תגובה. שוב מופיע הדפוס שבו מבינים שהחשש לא סביר, אבל בודקים שוב ושוב".
גם אגרנות יכולה להיות דיגיטלית. ייתכן שהאדם מינימליסט בחפציו, אולם מתעד כל פיסת זיכרון, ולא יכול להיפרד אף מתמונה מטושטשת אחת מתוך סדרה של 10 תמונות כמעט זהות, מתוך ספק שיום אחד יתגעגע אליה. על פניו לאגרנות הדיגיטלית אין נזק ממשי, משום שהיא אינה מציפה את ביתו של האגרן, אולם התופעה הופכת להפרעה אם אדם מקדיש שעות רבות מחייו לסידור המידע המיותר, או שהדאגה שמא איבד או עלול לאבד פרט מידע דיגיטלי טורדת את מוחו ומפריעה לו לחשוב מחשבות מועילות יותר.