בדיקות כולסטרול / צילום: Shutterstock
איגוד רופאי בריאות הציבור האמריקאי פרסם בסוף השבוע האחרון מסמך עם הנחיות מעודכנות ואגרסיביות מהקודמות לטיפול ביתר כולסטרול. לראשונה, הן אפילו מחמירות יותר מהמלצות האיחוד האירופי, שמוטמעות גם בישראל. בין ההמלצות: הורדת גיל הבדיקה, הצבת יעד נמוך יותר לכולסטרול ה"רע" ושינוי שיטת החישוב של הסיכון.
● המייסדים של מפתחת חיסון הקורונה יוצאים לדרך חדשה - והמניה נופלת
● חוקרי סרטן משוכנעים: התרופה הזאת היא מהפכה אמיתית
הפחתת כולסטרול ושיפור פרופיל השומנים בדם הוכחו כאחת ההתערבויות היעילות ביותר להפחתת תחלואה ותמותה בכלל האוכלוסייה. הרעיון שעומד מאחורי השינוי הוא שצריך להתחיל בגיל צעיר כי הנזק כבר נצבר ותרופות לא מתקנות אותו בדיעבד. אז האם הכולסטרול שלכם נמוך מספיק כדי למנוע התקפי לב, ובאיזה גיל הילדים שלכם צריכים להתחיל להיבדק?
מה הרמות הרצויות?
"בישראל, ובאירופה שממנה אנחנו שואבים את רוב ההנחיות שלנו בתחום הזה, מקובל כבר שנים רבות לגזור לכל מטופל יעד LDL (הכולסטרול ה'רע') הנגזר מגורמי הסיכון שלו (ראו טבלה - ג"ו)", אומרת ד"ר ענת ברקוביץ, סגנית מנהל המערך הקרדיולוגי בשיבא. "אצל אנשים בסיכון נמוך או בינוני מתחילים בשינוי אורח החיים. ואם זה לא עוזר מוסיפים סטטינים. ואם הם לא עוזרים אז תרופות חדשות יותר, עד ההגעה ליעד".
לדברי ברקוביץ, בארה"ב הייתה תנועת מטוטלת. ב־2013, "הם טענו שאין צורך במעקב אחרי רמות LDL, מי שהסיכון שלו גבוה צריך לקחת סטטין בעצימות גבוהה, ובעלי סיכון בינוני צריכים לקחת סטטין בעצימות נמוכה. בהדרגה, הם הבינו שזו המלצה בעייתית. מחקר הראה שככל שמורידים את ה־LDL, כך התוצאה טובה יותר. בנוסף, לאור מגמת הטיפול המותאם אישית, לא היה נראה הגיוני להציע לכל מי שבקבוצת סיכון אותו טיפול בלי קשר למדדים".
מאיזה גיל כדאי להתחיל להיבדק?
ההמלצה בישראל לבדיקת כולסטרול היא מגיל 35, ומגיל 20 למי שיש לו היסטוריה משפחתית של כוסלטרול גבוה או מחלות לב. בפועל, רופאי משפחה בדרך כלל מוסיפים פרופיל שומנים (כולסטרול, LDL, HDL וטריגליצרידים) כחלק מבדיקות הדם השגרתיות לכלל הבוגרים. "קורה שמגיעים אלינו אנשים בגיל 40 לראשונה, והם ללא גורמי סיכון נראים לעין אבל כבר יש להם טרשת משמעותית ומסוכנת", אומרת ברקוביץ.
בעוד שההנחיות האמריקאיות החדשות ממליצות לבדוק שומנים כבר מהילדות והנעורים, הן קובעות כי מבוגרים מגיל 30 יחשבו את גורמי הסיכון שלהם למחלות ושבץ אפילו 30 שנה קדימה באמצעות מחשבון שמביא בחשבון את תוצאת הבדיקה הזאת וגורמי סיכון נוספים כמו עישון, השמנה, לחץ דם ותפקוד כלייתי.
"כשבוחנים סיכון של אדם צעיר 10 שנים קדימה, כפי שהיה נהוג לעשות במחשבונים האלה עד היום, הגיל מאוד משפיע והרוב יוצאים בסיכון נמוך", אומרת ברקוביץ. "בעקבות שינוי האופן שבו נבחן הסיכון, אנשים רבים יותר יופנו לטיפול. האם זה טוב? אנחנו עוד לא יודעים".
לדברי פרופ' נדב דוידוביץ', ראש תוכנית מדיניות הבריאות במרכז טאוב ומרצה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת בר־אילן, "הגישה הזו מבוססת על ההבנה שההשפעה של הכולסטרול היא מצטברת מגיל צעיר, בדומה להשפעה של עישון או השמנה בגיל צעיר. רוצים לאתר את מי שבסיכון ולהתחיל במניעה מוקדם".
לפי ההנחיות האמריקאיות החדשות, אדם שהסיכון המשוקלל שלו 30 שנה קדימה גבוה אמור להתחיל טיפול תרופתי גם אם הכולסטרול שלו בטווח הנורמה. לבעלי סיכון בינוני ממליצים על טיפול. למי שאינו מעוניין בכך, מומלץ להישלח לבדיקה נוספת, וכאן יש הבדל משמעותי בין הגישה האמריקאית לישראלית. ברקוביץ מסבירה: "לפי ההנחיות האמריקאיות, בעלי סיכון בינוני יכולים להיעזר בכלים נוספים לקבלת החלטה, ובראשם הדמיה של העורקים לאיתור משקעי סידן. במקביל, מומלץ לכל מבוגר לבצע לפחות פעם בחיים בדיקת lp(a), שערך גבוה שלו הוא גורם מעצים סיכון המעודד תחילת טיפול. בדיקה נוספת, apob, מומלצת בעיקר למי שכבר נוטל תרופות כדי לוודא שהטיפול מספק.
בישראל רוב קופות החולים מאפשרות השלמה של בדיקת משקעי סידן, ושתי הבדיקות האחרות ניתנות לביצוע באופן פרטי.
"סוגיית בדיקות הסקר יוצרת תמיד מתח בין רופאי בריאות הציבור לבין הקלינאים", אומר דוידוביץ'. "הם בדרך כלל רוצים לדעת, ואילו אנחנו אומרים שבדיקות מיותרות מסכנות בתוצאות כוזבות וחששות מיותרים בציבור. הדרך הכי טובה לאזן בין הצרכים היא למקד מאמצים בקבוצות הסיכון שבהן אכן יש סיכוי טוב למצוא אנשים שהבדיקה תועיל להם, בלי להטריד את ההמונים, ואת זה באמת האמריקאים מנסים לעשות".
איך מתמודדים עם תופעות הלוואי?
סטטינים הם תרופות יעילות לטיפול בכולסטרול אבל לפעמים יש להם גם תופעות לוואי. "מי שמשתתף בפרויקט פסיפס לאיסוף מידע גנטי מהאוכלוסיה מקבל בדיקה גנטית שיכולה להראות נטייה מוגברת לתופעות לוואי מסטטינים, ואז אנחנו בכלל לא נותנים לו אותם אלא מתחילים מתרופות חדשות יותר", אומר פרופ' דורון נצר, ראש אגף רפואה בחטיבת קהילה, כללית. "חבל שיסבלו סתם, ואנחנו רוצים להימנע ממצב שבו אנשים לוקחים תרופות, סובלים מתופעות לוואי, ואז מוותרים על טיפול תרופתי". הבדיקות הללו זמינות באופן פרטי ואולי בעתיד יהפכו לחלק מהסל.
תרופות GLP 1 יסדרו את הכולסטרול?
ברקוביץ' אומרת שהטיפול בתרופות נגד השמנה אכן מפחית את ההשמנה ואת הסוכרת, ויכול כנראה להגן על הלב במנגנונים נוספים שאנחנו לא מכירים. עם זאת, ההשפעה הישירה שלהן על פרופיל השומנים היא כנראה נמוכה. "יש אנשים רזים ובכושר, שעדיין יש להם כולסטרול ברמות מסוכנות ואנחנו רואים גם את התחלואה שנובעת מזה".
נצר מוסיף: "ככל שתרופת ה־GLP מפחיתה את גורמי הסיכון, אפשר להפחית את מינוני התרופות להורדת כולסטרול בהתאם. עוד לא לגמרי ידוע מהי הדרך האופטימלית לשלב בין הטיפולים האלה. בתחום הזה, אנחנו כותבים כעת את ההיסטוריה".
האם ההמלצות יוטמעו בישראל?
"ההנחיות בישראל תואמות את ההנחיות האירופיות", אומר נצר אבל מספר שבקופת חולים כללית התחילו להטמיע את ההנחיות האמריקאיות במערכת הבינה המלאכותית שלה.
"הנחיות של איגודים מקצועיים לפעמים מוטמעות על ידי רופאים לאורך שנים", הוא אומר. "לוקח זמן עד שהרופאים מפנימים את כולן. כעת, באמצעות הבינה המלאכותית, אנחנו יכולים לעזור לרופאים לחשב במדויק את הסיכון של המטופל שנים רבות קדימה על בסיס מגוון גורמים, ולקבל המלצה ברורה אילו בדיקות המשך מומלצות ואיזה טיפול מומלץ, עד רמת המינון וסוג הכדור".