בשנים האחרונות פועל במשרד הבריאות צוות המכונה בחיבה "המאפשרטור". את הצוות הקים המשנה למנכ"ל וראש חטיבת הבריאות במשרד, ד"ר ספי מנדלוביץ', כדי להוביל תהליכים הדורשים שינוי בתרבות ובערכים. "זו סיירת של אנשים שלא אוהבים לקחת קרדיט. הם מתייעצים עם השטח, רותמים אותו לשינוי, קובעים יעדים, מדדים, מייצרים פלטפורמות לשיתוף פעולה, דואגים אפילו למערכות המחשוב. החטיבות היו מאוד מופתעות שככה עושים שינוי".
● ראיון | עם אקזיט ענק והנפקה בנאסד"ק: יזמת הביוטק שמסתערת על שוק מפתיע
● ראיון | התרחיש שמפחיד אותו והסיבה שצמצם חשיפה למניות: צבי סטפק חוגג 80 ומסכם חצי מאה בשוק ההון
בלי הצוות הזה, קשה לראות כיצד משרד הבריאות היה יכול לעשות את רפורמות העומק של השנים האחרונות. רשימה חלקית: השקת מקצוע חדש של עמית רופא, קיצור הסטאז', תכנון כוח האדם, היערכות למצבי חירום ושינוי דרמטי בתגובה המשמעתית לרופאים פוגעים מינית. לא כל השינויים הללו התקבלו בברכה, ובחלק מהמקרים הם חשפו כשלים כואבים או ניגודי אינטרסים עמוקים במערכת. אך נראה כי משרד הבריאות מעז היום לגעת ממש בקרביים של המערכת, גם כשהשינויים לא קלים.
"הגעתי לתפקיד כדי לעשות שינויים ארוכי טווח, שלא אזכה לראות את הפירות שלהם, אלא אולי המחליף של המחליף שלי", אומר מנדלוביץ'. "לכן גם היה לי חשוב לקצוב את הקדנציה שלי לחמש שנים. כדי שלא אפול לאשליה שאני יכול לראות את הפירות, כי אז אולי הייתי מתפתה לבחור בגישה יותר קצרת טווח". אך בחלק מהתחומים, בכל זאת אפשר כבר לראות אולי לא פירות, אבל לפחות ניצנים. על הרקע הזה, מנדלוביץ' מוכן לתת את הראיון האישי הראשון שלו בתפקיד - שהוא גם ראיון פרישה.
בהוראת המנכ"ל: עוסק בהכל חוץ מהקורונה
מנדלוביץ' הוא רופא ילדים בהכשרתו, ומקפיד להישאר בקשר עם הקליניקה. "אנחנו עושים היום כל מה שאפשר כדי למנוע כאב מילדים, כי גם לכאב יש מחיר, לא רק לתופעות הלוואי של התרופות", הוא אומר. הוא בן לאבא ניצול שואה ואמו סובלת מדמנציה. "וזו החבילה שאני לוקח איתי לכל מקום. אני רופא, איש המערכת, וגם מכיר היטב את צד המטופל".
הוא למד רפואה ומנהל מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון, ובשלב מוקדם יחסית בקריירה אותר לפרויקט "מעוז", שנועד בין היתר להגביר את שיתוף הפעולה בין מגזרים באקוסיסטם הישראלי. בעקבות זאת, מנדלוביץ' הקים את "ענבר", תוכנית מקבילה למעוז במערכת הבריאות. "הבנתי עד כמה המערכת זקוקה למנהיגות יותר עגולה, שמעריכה שיתופי פעולה".
בין היתר בעקבות הישגיו בענבר, ב־2015 גויס מנדלוביץ' לקדנציה ראשונה במשרד הבריאות, כראש מטה מנכ"ל המשרד. לאחר מכן שימש כסמנכ"ל בשערי צדק, והוא צפוי לחזור לבית החולים הירושלמי אחרי תקופת צינון, לתפקיד ניהולי בכיר שטרם נחשף. מנדלוביץ' חזר למשרד הבריאות ב־2021 כדי להחליף את פרופ' איתמר גרוטו, תוך שהוא גובר במכרז על חמישה מועמדים. מלכתחילה הוגדר התפקיד קצת אחרת מזה של גרוטו. "מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' נחמן אש, אמר לי - אתה לא עוסק בכלל בקורונה", הוא מספר, "כי כך לא תוכל לראות קדימה. מאז, פיתחנו במשרד גישה של רפורמות גם תוך כדי משבר".
איזו תרבות ארגונית מצאת במשרד הבריאות אחרי הקורונה?
"המערכת עבדה קשה מאי פעם בתקופה זו, ולהבדיל מאיתנו הרופאים, היא חטפה אש ולא קיבלה הכרה. ובכל זאת, מה שאנחנו רואים עכשיו, הרפורמות העמוקות, זו הצמיחה הפוסט־טראומטית של תקופת הקורונה. הצוות נאלץ לעשות שינויים מהירים תחת מצב חירום, והפך הרבה יותר מתקדם וגמיש".
מה היו הרפורמות הכי מטלטלות שהובלתם בקדנציה שלך?
"למשל הטמעת מקצוע עמית רופא. לפני שהגעתי, כבר החלו להיכנס למערכת עוזרי רופא, כמאה פרמדיקים בתפקידים מסייעים בחדר המיון, אבל נדרש שינוי דרמטי יותר. מקצוע עמית רופא נולד בארה"ב לפני 50 שנה, כשהחלו לחזור מהחזית בווייטנאם פרמדיקים בוגרי המלחמה, שהתרגלו לעבוד במקום שאין בו רופאים ועשו עבודה מעולה. המערכת האמריקאית, שיש הרבה מה לא ללמוד ממנה, השכילה במקרה הזה לנצל את היכולות שהם פיתחו. שם זה מקצוע מכובד עם שכר נאה".
אתם מדגישים שלא מדובר באדם שרצה ללמוד רפואה ולא התקבל.
"לא, אלה אנשים איכותיים מאוד שלא רוצים לעבור את המסלול המלא של רפואה. הם עוברים תואר קצר יותר, ואחר כך הכשרה ממוקדת בבית החולים, תחת פיקוח של רופא בכיר ש'חותם עליהם' למשל שהם הוכשרו לתת עירוי, או לשחרר מקרים קלים. הייתי לאחרונה עם אמא שלי בבית חולים ולא היה עם מי לדבר במחלקה בשעות הבוקר, הצוות עסוק. עמית רופא אמור להיות נוכח במחלקה כל היום באופן רציף".
יגידו לך - באותו כסף תכשיר עוד רופאים. זו שאלה של תקנים.
"קודם כל, זה לא באותו הכסף, בכל זאת יש הבדל בשכר. יש גם הבדל באורך ההכשרה, כך שאני יכול להכניס את הגורמים הללו למערכת הרבה יותר מהר, והקריירה שלהם ארוכה יותר בכמה שנים. יש פה גם פער ציפיות. אני חושב שרופאים שחוקים כי הם לא בהכרח עושים רוב הזמן את מה שציפו לעשות. עמית רופא מגיע עם ציפיות אחרות".
עמיתי הרופא הראשונים בארץ יהיו עולים מארה"ב שכבר עובדים במקצוע. "מאות בעלי המקצוע הזה בארה"ב רוצים לעלות. כך נוכל להאיץ את הטמעת המקצוע, כשהם יראו לנו איך זה עובד", הוא אומר.
רפורמה נוסף שעוררה אמוציות היא קיצור הסטאז'. "ב־2024 המל"ג החליט שהתואר ברפואה יהיה שש שנות לימודים, ואילו הסטאז' יהיה באחריות משרד הבריאות. אמרנו - ננצל את התזוזה כהזדמנות ליצור שינוי גדול יותר", הוא אומר. משרד הבריאות, בהובלת המנהל לתכנון אסטרטגי במשרד, הקים צוות של 100 גורמים מהשטח שבמשך חצי שנה הגדירו את מטרות הסטאז'.
בסופו של דבר הסטאז' קוצר מ־12 ל־9 חודשים, פחות מכפי שציפו חלק מהגורמים בתחום. ב־2027 תיבחן התוכנית שוב וייתכן קיצור נוסף.
עבור סטודנטים שלמדו בחו"ל, ניתנה אפשרות להמיר חלק מן הסטאז' בתקופה של הכשרה ייעודית לעבודה בארץ. "ישראל היא במקום השני בעולם בהכשרת סטודנטים לרפואה מחוץ לגבולותיה", אומר מנדלוביץ'. הוא לא אומר זאת מפורשות, אך ידוע כי חלק מהסטודנטים למדו עד היום במוסדות פחות מוערכים בחו"ל. מצב זה יתוקן על ידי רפורמת יציב, שמגבילה את המוסדות שבהם ניתן ללמוד כדי לקבל רישיון ישראלי, אך בינתיים הכוונה היא לתת לסטודנטים הללו תקופת השלמה מהירה. "בחודש אי אפשר להשלים שש שנות לימודי רפואה ברמה ישראלית, אבל כן ראיתי איך בחודש הזה, סטודנטים הופכים להיות בעלי ערך לארגון", הוא אומר.
על המחסור ברופאים: "התעוררנו בזמן"
קיצור הסטאז' ומקצוע עמית רופא הם שני רכיבים בתוכנית כוללת של תכנון כוח אדם במערכת הבריאות. "זו תוכנית חומש שמוביל מנכ"ל המשרד, משה בר סימן טוב, יחד עם מנהל התכנון האסטרטגי. לשמחתנו התעוררנו בזמן, לקראת משבר של מחסור ברופאים אבל לפני שהמשבר ממש כאן, ומ־2018 הגדלנו את מספר הסטודנטים לרפואה בשנה ל־1,500, ובקרוב ל־1,700". גם אחרי השינוי מספר הרופאים שישראל תכשיר יהיה נמוך מהממוצע ב־OECD.
כחלק מהמהלך הזה התערב משרד הבריאות באופן שבו בתי החולים מכשירים את המתמחים (רופאים צעירים אחרי סטאז'). היום, תקופת ההתמחות, בשכר נמוך יחסית ותורנויות קשוחות, היא מקור לכוח אדם עבור בתי החולים לא פחות מאשר הכשרה כפשוטה, ומתמחים רבים נותבו למקצועות שהכי מעניינים את בתי החולים, ולאו דווקא הכי נחוצים. מנדלוביץ': "למשל נוירולוגיה, פסיכיאטריה או דימות. אלה מקצועות שבהם אנחנו מצפים מבית החולים להכשיר גם עבור הקהילה, בעוד שאת בית החולים זה אולי פחות מעניין".
משרד הבריאות הכריע כי יתקיים לראשונה תכנון לאומי של פיזור המתמחים בין המחלקות, על פי הצרכים של בית החולים אך גם של המערכת. בתמורה, יקבלו בתי החולים תמריצים שונים. "עד כה, הדברים התנהלו ללא ראייה מערכתית. אף אחד לא הגדיר כמה נוירולוגים המערכת צריכה, כמה פסיכיאטרים. בימים אלה אנחנו עורכים את התכנון של המספרים האלה".
אולי הקהילה, כלומר קופות החולים, יכולה להכשיר את הרופאים שלה?
"התחלנו לבחון זאת. רוב הרופאים אכן לא יעבדו בבתי חולים, אך הם מוכשרים רק שם. אני בעצמי רופא ילדים שלא יודע לעבוד בקהילה בתחום ההתמחות שלי. יש להתמחות בקהילה יתרונות וחסרונות".
כל השינויים הללו משמעותם טלטול, לטוב ולרע, של מעמדו של הרופא. ממילא, רופאים רבים מדווחים על שחיקה, אחרי שנים של עבודה אינטנסיבית במיוחד, שהחלו בקורונה והמשיכו במלחמות, וגם מנסיבות פוליטיות.
המערכת ערוכה לעזיבת רופאים? רואים את התופעה בשטח?
"הסוגיה מעסיקה אותנו אבל אין לנו את הנתונים, הקמנו צוות שאוסף אותם. כרגע אנחנו לא רואים נטישה המונית, אבל יש להבדיל בין כמות לאיכות כי בתחומים מסויימים עזיבה של 3-4 אנשים יחד יכולה להיות בעיה קשה. בינתיים, האחריות שלנו היא לדאוג שהמערכת תהיה כזו שמזמינה לעבוד בה".
אני מתרשמת שרופאים מרגישים בהדרגה כרסום במעמד שלהם. ראינו את זה בתגובה הסוערת כשמונתה לראשונה אחות למנהלת בית חולים.
"אני מאמין שמנהל בית חולים יכול להיות כל מי שהיה לו מגע עם השטח. איך אפשר לנהל בית חולים אם לא איבדת שינה בלילה בגלל החלטה שקיבלת לגבי מטופל? מי שלא היה שם, קשה לו לתחקר אירועים שקרו ולתת משוב".
וקופות חולים? שם מונו בשנים האחרונות מספר מנכ"לים שמגיעים דווקא מהתחום הכלכלי, בלי ניסיון קליני.
"שם השיטה קצת אחרת, ובינתיים זה עובד להן".
אחרי כל השינויים הללו, מערכת הבריאות ערוכה לגידול באוכלוסייה - ובעיקר להזדקנות שלה?
"הזדקנות האוכלוסייה היא דרמה. ב־2040 יהיו בישראל כ־1.1 מיליון בני 75 ומעלה, כמעט כפול מהיום. אנחנו נערכים לכך פרקטית בכמה דרכים: האחת - מניעת הידרדרות בקהילה באמצעות טכנולוגיה, רפואה מונעת ויצירת סביבה חברתית קהילתית. זה לא רק התפקיד של משרד הבריאות, אבל אנחנו משקיעים בכך ומקצים לכך תקציבים. השנייה היא מניעת הידרדרות בבתי החולים. קשישים מאושפזים הם כמעט בהגדרה מידרדרים. אנחנו בוחנים איך אפשר לשמור על התפקוד שלהם, גם הפיזי וגם הקוגניטיבי. גם בכך אנחנו משקיעים כסף ייעודי".
השינוי השלישי ואולי הכי דרמטי, לדברי מנדלוביץ', צפוי באשפוז הסיעודי: "אנחנו קובעים סטנדרט חדש שמסיט את תשומת הלב מרפואה פר אקסלנס, כמו כמה פעמים בודקים לך חום, לעולמות כמו איכות ומגוון האוכל, פעילות מוצעת. זה שינוי פרדיגמה. והשינוי הרביעי הוא עידוד ומתן תמריצים לפתיחה של יותר מיטות לאשפוז גריאטרי אקוטי".
עוד לא לגמרי רואים את השינוי במוסדות.
"התפקיד שלנו הוא שיראו אותו. אנחנו עושים בקרה ולא מפחדים לסגור מוסדות, וזה חשוב לנו. הרי כולנו נגיע לשם בסופו של דבר".
"מערכת חזקה בחירום היא זו שחזקה בשגרה"
מנדלוביץ' הגיע לתפקידו בסוף מגפת הקורונה, ומאז עבר שלוש מלחמות שהובילו אותו לפתח תפיסה של פעולה בחירום. "מערכת חזקה בחירום היא זו שהייתה חזקה בשגרה", הוא אומר. מעבר לתפיסת עולם, זו אולי גם קריצה למי שחושבים שניתן להזניח מערכות בארץ, תקציבית וארגונית (והרי משרד הבריאות פעל חודשים ארוכים ללא שר קבוע) ולצפות שהן יפעלו בהצלחה כבדרך נס כאשר מגיע אסון.
"המפתח להצלחה בחירום הוא ליצור מענה שיכול להתאים לתרחישים שונים, כי אי אפשר לצפות את טיב האיום. למשל, גם ברעידת אדמה וגם בהתקפת טילים, אנחנו מצפים לאנשים עם פגיעות מעיכה, ויודעים שצריך לרכוש ולשנע מכשירי דיאליזה כי הכליות עובדות קשה במקרה כזה.
"אחרי 7 באוקטובר נערכנו לתרחיש קצה בצפון, ויצרנו 'מחסניות' של צוותי בתי חולים מהמרכז, שכבר מכירים את בית החולים בפריפריה, וכבר יש להם מדים ותגי שם. ובאותה הצורה התארגנו להעברת בתי חולים לא ממוגנים לתוך מתחמים מוגנים. בסופו של דבר האיום לא הגיע מלבנון אלא מאיראן, אבל ההיערכות שלנו אפשרה לנו לפעול בצורה זהה".
מה לא עבד בתרחישי הייחוס?
"עוצמת הנזק שיצרו הטילים מאיראן הייתה גבוהה יותר, והבנו תוך כדי האירוע שחלק מהמתחמים שראינו כממוגנים אינם כאלה. לכן הגדרנו מהלך פינוי נוסף, שלא היה בתכנון. בניין בבית החולים סורוקה פונה יום לפני שנפגע מטיל".
כל זה היה נחסך אם יותר מרחבים היו ממוגנים מלכתחילה.
"לפני מלחמת חרבות רק 36% היו ממוגנים, לעומת 67% היום - שצריכים אמנם לעבור מקום אבל לא להתפנות הביתה. המטרה ארוכת הטווח היא 80%. אנחנו לא מצפים לפעול בשגרה כש־100% מהמטופלים שלנו מוקפים בבטון. לא זו הדרך. יש כאן ניהול סיכונים, עם מחירים של סיכון מול איכות חיים".
זה לקח מהקורונה?
"הלקח מהקורונה הוא שאי אפשר לעצור את השגרה גם בתקופה של חירום. לכן אנחנו ממגנים היום לא רק חדרי אשפוז אלא גם חדרים בהם מבצעים פרוצדורות, שניתן יהיה להמשיך בהן תחת אש".
מה עוד צריך כדי שנרגיש שאנחנו באמת מוגנים?
"הכל שאלה של כסף. בעוד שבבתי החולים הכלליים אנחנו במקום טוב עם תוכניות מוצלחות שמתקדמות, באשפוז ההמשכי (שיקום וגריאטריה, למשל), אנחנו רחוקים מזה".
