קופת חולים כללית, הקופה הגדולה במדינה בפער ניכר, רשמה ירידה קלה בנתח השוק שלה בקרב המבוטחים בישראל בשנת 2025 לעומת 2024, כך עולה מדוח סיכום פעילות קופות החולים לשנת 2025, שמפרסם היום (ב’) משרד הבריאות.
בכללית מבוטחים 50.78% מכלל המבוטחים, לעומת 50.96% בשנה שעברה. מבחינת "נפשות מתוקננות", כלומר בחישוב המשקלל משתנים סוציו־דמוגרפיים, שבגינם מקבלת הקופה תשלום גבוה יותר עבור מבוטחים מסוימים, היא מקבלת כעת 51.88% מתקציב הקפיטציה (תקציב הניתן לפי מספר המבוטחים), לעומת 52.19% בשנה שעברה. את הדוח ערכו רו"ח מוריה מליחי מהאגף לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות ורו"ח עובד בן דוד ממשרד רו"ח בן דוד שלוי קופ ושות’.
● רפורמת משרד הבריאות לשיפור השירות לילדים וההודאה: ההמתנה לא תתקצר
● לטובת מערכת הביטחון: האוצר עומד לבצע קיצוץ רוחבי במשרדי הממשלה
על פי הדוח, במכבי נרשמה עלייה מ־27.48% מכלל המבוטחים ל־27.51%, ובשיעור הנפשות המתוקננות מ־27.8% ל־28.07%. מאוחדת עלתה מ־13.99% ל־14.14% (ומ־12.58% ל־12.7% בנפשות מתוקננות), ובלאומית נותר נתח השוק יציב, על 7.57% (7.35% בנפשות מתוקננות).
זוהי מגמה הנמשכת מאז 2014. מספר המבוטחים הכולל עולה בכל הקופות, אך נתח השוק של כללית במונחי נפשות מתוקננות ירד בהדרגה מ־55.83% ב־2014 ל־51.88% כיום. במכבי חלה במקביל עלייה מ־23.88% ל־28.07%. בשתי הקופות האחרות השינויים היו קטנים יותר - עלייה מ־11.88% ל־12.7% במאוחדת וירידה מ־8.41% ל־7.35% בלאומית.
אף שנתח השוק של כללית ירד, מספר המבוטחים המוחלט בה עלה, בעיקר בשל הצטרפות מבוטחים חדשים (יילודים). כללית הצליחה גם לצרף לשורותיה 73 אלף מבוטחים מקופות אחרות (24 אלף עברו ממכבי, 31.4 אלף ממאוחדת ו־18.3 אלף מלאומית). אולם, הקופות האחרות הצליחו למשוך מכללית יותר מבוטחים מכפי שעברו מהן אליה: למכבי עברו 29.6 אלף מבוטחים מכללית, למאוחדת - 37 אלף וללאומית - 17.5 אלף.
בחינת שיעורי המעבר מציגה תמונה מחמיאה יותר לכללית. מהקופה נמסר: "נתוני המעברים בין הקופות מציגים תמונה חשובה: שיעור המצטרפים לכללית מקופות אחרות הוא הגבוה מבין הקופות ועומד על 1.55%, בעוד שיעור העוזבים אותה עומד על 1.72%, נמוך משמעותית מהממוצע של 2.36% ביתר קופות החולים.
"הירידה המתמשכת בנתח השוק של כללית נובעת בעיקרה המוחלט ממגמות דמוגרפיות ארוכות טווח - כללית במשך שנים, ועוד בטרם נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ביטחה את כלל האוכלוסייה. אוכלוסייה זו מגיעה לזקנה כעת ונפטרת, בעוד שהאוכלוסייה הצעירה של יתר הקופות הולכת ומזדקנת. השינויים הדמוגרפיים הללו משפיעים על משקלה של כל קופה בכמות הנפשות המתוקננות (״נתח השוק״ של כל קופה) והם בעלי ההשפעה הדרמטית ביותר. יחד עם זאת המגמה בשנים האחרונות נבלמה".
כללית הצליחה לצמצם את הגירעון
בסך הכול, רק 2.3% מהמבוטחים עברו בין קופות החולים בשנת 2025, ונתון זה נותר יציב יחסית לאורך השנים. רוב המבוטחים מרוצים מקופות החולים שלהם ונשארים בהן. בשנת 2025 עזבו את לאומית 5.5% ממבוטחיה, את מאוחדת 4.4%, את מכבי 1.62% ואת כללית 1.7% - הנתון הגבוה ביותר בשמונה השנים האחרונות, למעט שנת 2021.
כללית הצליחה לצמצם משמעותית את הגירעון שלה, ורשמה השנה גירעון של 364 מיליון שקל, כ־0.7% מהכנסותיה, לעומת 542 מיליון שקל (1.1%) בשנה שעברה. הגירעון נובע מפעילות בתי החולים של הקופה. כללית היא קופת החולים היחידה המפעילה רשת של בתי חולים ציבוריים, וזו בדרך כלל פעילות הפסדית. ממשרד הבריאות נמסר כי הצמצום בגירעון נבע מפעילות שוטפת ומהכנסות משירותים מחוץ לסל, וכי גם מצבם של בתי החולים של הקופה השתפר.
מכללית נמסר: "הדו"ח ממחיש את האתגר המבני של כללית בהיותה הקופה הגדולה בישראל, היחידה המפעילה 14 בתי חולים ציבוריים, ללא שיפוי הולם בגין פעילות זו. זאת, לצד השפעות פגיעת הטיל במרכז הרפואי סורוקה והתחלת שיקומו, תהליך ארוך טווח הכרוך בהשקעת משאבים משמעותית. כקופת החולים הגדולה בישראל, הפרוסה בכל קצוות הארץ, כללית תמשיך לשאת באחריותה הלאומית ולהבטיח נגישות לשירותי רפואה גם ביישובים מרוחקים ובאזורי הפריפריה, בשגרה ובחירום".
יתר הקופות אינן גירעוניות, אך במכבי חלה ירידה בעודף, מ־189 מיליון שקל (0.7%) ל־11 מיליון שקל (0.04%). ממשרד הבריאות נמסר כי במכבי חל גידול בהוצאות על שכר הרופאים, רכש שירותים, מכונים ומעבדות, תרופות וציוד רפואי.
במאוחדת דווקא חלה עלייה בעודף, מ־7 מיליון שקל ל־53 מיליון שקל, ובלאומית נרשם מעבר מאיזון לעודף של 6 מיליון שקל. בשתיהן נובעת העלייה מכניסתן לבעלות ברשת בתי החולים הפרטית מדיקה.
ההוצאה על רכישת שירותים מבתי חולים (אשפוז ומרפאות חוץ) עלתה בכל הקופות. העלייה נבעה מהגידול במספר המבוטחים, וכן מהנטייה הגוברת של קופות החולים לרכוש שירותים בבתי החולים במקום לפתח אותם בקהילה. משרד הבריאות מעודד את הקופות לרכוש עבור הציבור שירותים גם מבתי חולים פרטיים, באמצעות סל הבריאות. כך גם הרפואה הפרטית משתלבת במתן שירותים במסגרת הסל הציבורי.
גידול בהוצאות ובתחלואה
חשוב לציין כי נתוני הגירעון והעודף של קופות החולים אינם משקפים את מלוא התמונה, שכן בנטרול התמיכות של משרד הבריאות, הכוללות גם תמיכות ייצוב, כל הקופות עדיין רושמות גירעון. היקף התמיכות ב־2025 היה 4.6 מיליארד שקל (5.7% מעלות סל הבריאות), לעומת 4.1 מיליארד שקל ב־2024. התמיכות הן בעיקר בתחומי בריאות הנפש והייצוב הכללי. "אנחנו מבקשים להכניס כמה שיותר מהתמיכות לתוך סל הבריאות הרשמי", אמר ראש חטיבת כלכלה, רגולציה וחדשנות (בפועל) במשרד הבריאות, חיים הופרט, עם פרסום הדוח.
מהמשרד נמסר כי בשנים האחרונות הוטמעו בהדרגה בסל הבריאות 3.4 מיליארד שקל, שהועברו תחילה כתמיכות חיצוניות. בנוסף, החלטות ממשלה שהתקבלו בשנים האחרונות בנוגע לעדכון מדדי יוקר הבריאות והגידול הדמוגרפי הגדילו את בסיס עלות הסל וקבעו את עדכונו גם בשנים הבאות.
ועדיין, קופות החולים נדרשות לתמיכות ייצוב בהיקף של כ־1.9 מיליארד שקל בשנת 2025, סכום ההולך וגדל עם השנים. אגב, לפי הדוח, אילו העדכונים הללו היו מתקבלים כמה שנים קודם לכן, הקופות היו כיום מאוזנות.
אולם, העדכונים עדיין אינם משקפים באופן מלא את הגידול בהוצאות, את העלייה הצפויה בשנים הקרובות בצריכת שירותי הבריאות ואת הגידול בתחלואה. אחת הדאגות העיקריות נוגעת לעלות התרופות, המושפעת מהגידול הדמוגרפי ומהזדקנות האוכלוסייה, כמו גם מכניסתן לשוק של תרופות יקרות יותר: תרופות למחלות נדירות, שמחירה של כל מנה מהן עשוי להגיע למיליוני שקלים, ותרופות המיועדות לאוכלוסיות רחבות, כמו תרופות לטיפול בהשמנה או באלצהיימר.
ההוצאה הכוללת של קופות החולים על תרופות וציוד רפואי, בתוך הסל ומחוצה לו, עמדה על 14.8 מיליארד שקל ב־2025, לעומת 7.3 מיליארד שקל ב־2011 - כלומר, היא הוכפלה. הופרט: "השנים הקרובות יתאפיינו בעלייה במחירי התרופות - יש להגדיל את תקציבי קופות החולים". הוא הוסיף: "אנחנו רוצים להכניס לתקציב הציבורי גם את הביטוח הסיעודי, וגם שירותים נוספים בהשתתפות עצמית מופחתת".
ליאור ברק, סמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים ושב"ן במשרד, הוסיף: "ההוצאה של הקופות עלתה בסך הכל ב-3.5%, שיעור גבוה יחסית, שמקורו בעיקר בתוכנית הלאומית לבריאות הנפש, בהוצאות שכר שעלו ובהוצאות אשפוז. היקף התמיכות החיצוניות עולה ומהווה היום 5.7% מעלות הסל, בעיקר בשל התוכנית הלאומית לבריאות הנפש, אשר 2025 הייתה שנתה השניה. היינו רוצים להטמיע כמה שיותר מהשירותים הללו באופן קבוע דרך הסל, ולא באמצעות מבחני תמיכה".
"מגמה מעודדת של ייצוב פיננסי"
משרד הבריאות ביקש להמחיש באמצעות הדוח את פעילותו להפחתת ההוצאה של המטופלים על שירותי בריאות ולהגדלת חלקו של המימון הציבורי. "בעשור האחרון חלה הפחתה משמעותית של מימון השירותים על ידי ציבור המבוטחים והגדלה של חלקה של הממשלה במימון הסל לרבות הטמעת התמיכות, וצעדים שנעשו להקל על מבוטחי קופות החולים בצריכת השירותים", נאמר בהודעה שהתלוותה לדוח.
חלקן של השתתפויות המבוטחים במימון סל הבריאות עמד לפני עשור על כ־6.8%, לעומת 5.56% בשנה שעברה ו־5.48% השנה.
משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות, אמר: "הדוח מעיד על מגמה מעודדת של ייצוב פיננסי וצמצום ניכר בגירעון המצרפי של קופות החולים, תוך המשך חיזוק המערכת הציבורית והפחתת הנטל הכלכלי על הציבור. עם זאת, הנתונים גם מחייבים אותנו להמשיך ולבחון את התאמת בסיס התקציב והתמיכות לאתגרים הדמוגרפיים ולגידול בתחלואה, כדי להבטיח את איתנותן לאורך זמן".
מהדוח עולים נתונים נוספים על פעילות הקופות. כך למשל, נמצא כי במכבי, במאוחדת ובלאומית שיעור הרופאים העצמאיים גבוה יותר מאשר בכללית, המעסיקה את רוב רופאיה ישירות. בהתאם לכך, הוצאותיה על רופאים עצמאיים נמוכות יותר. בכל הקופות חל השנה גידול בהוצאה על רופאים עצמאיים.
קופות החולים הקצו יחד 1.8% מתקציביהן לפיתוח, ובכולן עלה שיעור ההשקעות בפיתוח ביחס להכנסות בהשוואה לשנה שעברה.
