ניר עוז, אחרי ה־7 באוקטובר / צילום: ap, Ohad Zwigenberg
דוח ראשון מסוגו שהוכן על־ידי הצוות הכלכלי של קואליציית ארגוני בריאות הנפש בסיוע של חברת רציונל ובמימון הקרן הפילנתרופית של ד"ר יעל אלמוג זכאי ומשפחתה - בחן את היקף ההוצאה הציבורית על בריאות הנפש בישראל ביחס לעולם, את תמהיל התחומים שמתוקצבים במסגרתה, ומבקש לשרטט את תמונת המצב הרצוי. ממצאיו קשים לקריאה.
● איך משפיעה דחיית שנת הלימודים האקדמית על המשק
● עד 30 אלף שקל לכל מילואימניק, בלי מקור תקציבי: כך תעבוד התוכנית החדשה
● משרד הבריאות יגדיל את מספר מיטות האשפוז ב-11%. האם זה מספיק?
בין שורה של נתונים שהיריעה כאן קצרה מלהכיל, עולה מן הדוח ששיעור ההוצאה הציבורית על בריאות הנפש בישראל קטן פי שניים מהנהוג במדינות ה־OECD, וכי חרף הרפורמה הביטוחית שהוחלה בישראל בשנת 2015, ואמורה הייתה להעביר את המוקד מבתי החולים לקהילה - בפועל מרבית מן הפוקוס נסב עדיין על עולם האשפוז, והמענה הקהילתי רחוק מלהיות מספק. המערכת כולה על סף קריסה.
זה לא במקרה. כך למשל, חרף הכוונה המוצהרת להסיט שירותים לקהילה, מן הדוח עולה כי תקציב שירותי בריאות הנפש בקהילה כיום עומד על 3% בלבד מכלל ההוצאה הציבורית על בריאות.
אשר להוצאה, מגלה הדוח כי במדינות ה־OECD, בהן אנגליה, גרמניה וצרפת, שיעור ההוצאה הציבורית על בריאות נפש עומד על כ־11% מסך ההוצאה על בריאות. בישראל, לשם השוואה, מהווה סך ההוצאה הציבורית על בריאות הנפש 5.8% בלבד.
כדי להביא את ישראל למקום שהוא לפחות דומה לזה של המדינות המפותחות, וזאת עוד לפני פגעי ה־7 באוקטובר, נדרשים עוד כ־4 מיליארד שקל, שיוקדשו לתחום הזה לבדו. הסכום הזה, אגב, לא כולל את הצורך בהתאמת שכרם של פסיכולוגיים ועובדים סוציאליים על מנת להשיבם לחיק המגזר הציבורי, מה שמלמד כמובן שההשקעה הנדרשת להצלת התחום, גבוהה במציאות הרבה יותר אף ממה שמעריך הדוח.
"הדוח הוא במונחי 2022. עכשיו ברור שנדרש הרבה יותר כסף", מבארת ריבי צוק, יו"ר עוצמה - עמותת משפחות לקידום בריאות הנפש ואחת מחברות צוות הדוח. "כעת ישנו ביקוש גדול יותר לשירותי בריאות נפש כתוצאה מאירועי המלחמה, ובינתיים המערכות קורסות לתוך עצמן בגלל מחסור בכוח אדם. חדשים לא רוצים להיכנס, ו'ישנים' בורחים לשוק הפרטי".
המערכת כולה על סף קריסה
מכל מקום, מה שאין ספק לגביו הוא שתוספת תקציבית משמעותית נדרשת, ולו כדי להתחיל לייצר שינוי. "ברור לגמרי שבלי תוספת אי אפשר יהיה לעשות כל מה שצריך", מסבירה ד"ר הלה הדס, מנכ"לית אנוש - העמותה הישראלית לבריאות הנפש, ואחת מחברות צוות הדוח. "אף אחד לא יוותר על מה שכבר יש לו. לכן צריך גם תוספת לעוגה - וגם צורה שונה של הפרוסות בה. עד היום - בין אם זה היה ברפורמה של חוק השיקום, בין אם בצמצום של מיטות האשפוז ובין אם ברפורמה הביטוחית - תמיד חסכו על אחד מהפלחים הרלוונטיים. חשבו שעל החיסכון אפשר לייצר מציאות. ועכשיו המערכת מורעבת ואי אפשר לחסוך יותר".
היקף הנזק של אירועי ה־7 באוקטובר והמלחמה שבאה בעקבותיהם עוד רחוקים מלהתברר, אולם דבר אחד כבר בטוח: אחד התחומים שחטפו את המכה האנושה ביותר, ואשר את השלכות המכה הזו תראה ישראל עוד שנים רבות קדימה - הוא בריאות הנפש.
כך, הן ביחס למי שהיו מתמודדי נפש עוד קודם לכן והמלחמה החמירה את מצבם, והן ביחס למי שהצטרפו ועוד עתידים להצטרף למעגל הזה, בשל אירועים שחזו בהם, שחוו על בשרם, או שחוו קרוביהם.
לפני המלחמה היו בישראל 300 אלף מתמודדי נפש עם מחלת נפש קשה, ועוד מיליון איש שהמתינו בתור למרפאות. אינדיקציות שמגיעות משורה של מוקדים מעידות כי מספרם של הישראלים שיצטרפו למעגל הזה עשוי לעלות במאות אלפים, דבר שמעבר לקשיים האינהרנטיים הכרוכים בו, הוא גם בעל השלכות כלכליות עצומות.
על־פי דוח מבקר המדינה לשנת 2020, ההפסד לתוצר המקומי הגולמי של מדינת ישראל בגין אי־העסקתם של מתמודדי נפש נאמד בכ־2.5 מיליארד דולר בשנה, נתון שכאמור צפוי להאמיר. והמערכת? היא פשוט לא בנויה להתמודד איתם.
זמני ההמתנה חריגים, אין מספיק פסיכיאטרים
הפער התקציבי בין הרצוי למצוי בישראל בא לידי ביטוי בשורה של פרמטרים, שמרביתם כבר ידועים לציבור, אך היצברם, בעיקר למול הצרכים ההולכים וגוברים - שומט לסתות. כך למשל מזכיר הדוח שמספר הפסיכיאטרים בישראל ל־100 אלף תושבים עומד על 10.3 בלבד בממוצע. לשם השוואה, בצרפת כ־23 פסיכיאטרים לגודל האוכלוסיה הזה. בשווייץ 47. גם מצבם של הפסיכולוגים הקליניים חמור. בישראל ישנן 41.5 פסיכולוגים בממוצע, בעוד שבאוסטרליה למשל ישנם 104. אפילו בגרמניה, שמצבה קרוב יותר לזה של ישראל, על־פי נתונים משנת 2017, ישנם קרוב ל־50 פסיכולוגים קליניים ל־100 אלף תושבים.
בהמשך לכך, ברור כי גם זמני ההמתנה לטיפול בישראל חריגים, ועשויים לנוע בממוצע בין 16־12 חודשים עד לאיש המקצוע הראשון שיפגוש מהמטופל. לשם השוואה, בהולנד זמן ההמתנה המירבי לאבחון עומד על 4 שבועות, וישנם עוד 6 שבועות נוספים עד לתחילת הטיפול. בדנמרק יחלפו חודשיים לכל היותר עד לתחילת הטיפול, לאחר שכבר התקבל אבחון.
תמונת הראי של הנתון הזה, שמציג הדוח, היא שיעור ההוצאה הפרטית בישראל מסך כלל ההוצאה הלאומית לבריאות הנפש בישראל. כל מי שיכול שלא לחכות למערכת הציבורית, יפנה כמובן לאופציות הפרטיות, מה שמגדיל דרמטית גם את אי־השוויון בין מי שיש לו, ומי שאין. על־פי הדוח, ההוצאה הלאומית הכוללת לבריאות מורכבת מהוצאה ציבורית בהיקף של 63%, בעוד שההוצאה הפרטית עומדת על 37%. בבריאות הנפש, מנגד, היחס הפוך: למעלה מ־60% הם הוצאה פרטית, והעול העיקרי נופל על בני המשפחה של מתמודדי הנפש, אשר מספרם, ערב המלחמה, עומד על 700 אלף.
זו לא רק הבריאות, זו הכלכלה
אולם החידוש המשמעותי של הדוח הוא בהרכבת ההוצאה הציבורית הרצויה, כלומר לא רק במספר הכולל שלה - אלא בפילוח לפרוסות, שגם הוא אינו מיטבי היום. ההיכרות של הארגונים, שמרבית מאנשיהם הם בני משפחה התומכים מתמודדי נפש בעצמם, איפשרה חשיבה על מציאות היום־יום תוך שכלול פנימה של צרכים שלרוב בלתי נראים.
"העבודה הזו עוסקת למעשה ברבע מאוכלוסיית ישראל, שהיום היא שקופה", מסכם הכלכלן גדי רוזנטל, כלכלן, יו״ר עמותת משפחות בריאות הנפש והכותב הראשי של הדוח. "ניסינו לאמוד מהי ההוצאה הרצויה, הסבירה", הוא מסביר את החלק של הדוח שמתמקד בארבעה נדבכים גדולים, ששלושה מהם מוכרים יותר, אך הנעשה בהם לא תמיד מוכר מספיק - אשפוז, שיקום ומרפאות והרביעי הוא בעצם כל מה שחסר. שזה, מסתבר, הרבה מאוד.
"ישנו למשל נושא גדול של תחלואה כפולה, שעוסק בשילוב של התמכרות ובריאות נפש", הוא אומר. "למעלה מ־50% מהמתמודדים עם תחלואת נפש קשה מכורים לסמים, וכ־60% מהמכורים - סובלים מבעיות נפש". לדבריו, הטיפול בקבוצה הזו בישראל מפוצל בין משרדי הבריאות והרווחה, מה שיוצר בעצמו בעיה, ומעבר לכך, רק לנדבך הזה, ישנו חסר של 700 מיליון שקלים.
בצד ממצאיו הקשים של הדוח, הוא מלווה כאמור במסקנות רבות. ראשית, כאמור, ישנו צורך בתוספת תקציבית משמעותית לתחום, ולמעשה הכפלה שלו. תוספת כזו, מסביר רוזנטל, היא תנאי הכרחי - אך ממש לא מספיק. מה שדרוש הוא תכנית אסטרטגית מקיפה, שתכיל את כל הרכיבים שחסרים היום בישראל, החל מכוח אדם, דרך שיפור מערך האשפוז, ועד - וכאן המוקד - לטיפול מקדים בקהילה שכותבי הדוח סבורים שהוא ימנע משבר בריאותי חמור יותר בקרב הציבור בישראל.
תוספת כזו, מסביר הכלכלן גדי רוזנטל, הכותב הראשי של הדוח והורה של מתמודד נפש בעצמו, היא תנאי הכרחי - אך ממש לא מספיק. מה שדרוש הוא תכנית אסטרטגית מקיפה, שתכיל את כל הרכיבים שחסרים היום בישראל, החל מכוח אדם, דרך שיפור מערך האשפוז, ועד - וכאן המוקד - לטיפול מקדים בקהילה שכותבי הדוח סבורים שהוא ימנע משבר בריאותי חמור יותר בקרב הציבור בישראל.
שינוי דרמטי שחייבת המדינה לאמץ, לעמדת כותבי הדוח, היא מתן מענה לקהילה במצבי משבר קיצון, לרבות מענים שאינם אשפוזיים. מענים כאלה, מציין הדוח, חסרים הן בטיפול והן בשיקום, והם קריטיים להשלמתו של הרצף הטיפולי - הן עבור מתמודדי הנפש, והן עבור המשפחות שלהם.
בתים מאזנים, למשל, הם דבר שהדוח מחייב הקמה שלו, וכן חיזוק של הבתים הקיימים. בנוסף גורס הדוח כי נדרש תקצוב של שירותים חדשים שחסרים בקהילה כיום, לרבות מענים מתמחים. החשובים מכולם אולי הם טיפול אינטנסיבי במצבי משבר, שמירה על רצף טיפולי וצוותי התערבות במצבי חירום. כן מדגישים הכותבים את חשיבות חיזוקו של מערך השיקום בקהילה.
"אנחנו רוצים שיינתן הרבה יותר למה שנעשה מחוץ לכתלי בתי החולים", אומרת הדס. "בתי חולים נדרשים. אשפוז נדרש. המומחיות שלהם - אנחנו לא נבטל אותה אף פעם. יחד עם זה קהילה ושירותים שהם גם רפואיים, גם פסיכוטרפויתים וגם שיקומיים, ככל שהם יכולים להינתן בקהילה ממש ולא בתוך המסגרת של בית חולים - אנחנו נרוויח גם אפקטיביות כלכלית".
הדס מסבירה את זה גם באיכות החיים של המטופל, ובפער הדרמטי שבין הגעה לבית חולים פסיכיאטרי, לבין פגישה עם פסיכיאטר בקהילה למשל, אבל לא רק. לדבריה, המגובים גם בניתוחים שונים שנעשו בדוח, יש לך השפעה מניעתית, כלומר יכולת לגרום לרבים שלא לחצות את הקו החמור והכרוני, על עלויותיו הישירות והעקיפות.
המסקנה המרכזית של הדוח וכותביו היא כי פגיעה נפשית לאומית פוגעת בחברה בישראל גם כלכלית. היא מוציאה הרבה פעמים את המתמודדים עצמם ממעגל העבודה, או למצער פוגעת ביכולת שלהם להשתתף בה כפי שהיו רוצים או יכולים - והיא פוגעת בבני המשפחה שלהם.
זאת, מעבר לעלות הישירה הכרוכה בטיפול במתמודדים, שהיא גבוהה ביותר. בהתאם לכך, מסקנת הכותבים, שקדמה כאמור למלחמה, היא שיש לפעול באופן מידי, שכן ללא תשתית טיפולית ושיקומית ראויה, בריאות הציבור מצויה בסכנה גם בטווח הארוך.
מנכ"ל משרד הבריאות: "צריכים למתוח את היסודות המצוינים של המערכת"
יצוין כי בעקבות אירועי ה־7 באוקטובר והחשש מסחף אדיר של מתמודדי נפש בעקבותיהם, יזם משרד הבריאות תוכנית לאומית המבקשת להרחיב ולהתאים את המענים הציבוריים בתחום בריאות הנפש. עיקריה של התוכנית, שנעשית, בין היתר, בשיתוף משרדי הממשלה האחרים, קופות החולים, הביטוח הלאומי, המועצות הלאומיות, אנשי אקדמיה ותושבי העוטף, הינם: חיזוק הקהילה - קרי, התמקדות בסביבת המטופל, ברפואה הראשונית, במסגרות התומכות ובחלופות האשפוז; התאמה לצורכי המטופל; הרחבת מעגל המטפלים, תוך מתן תמריצים להסטת כוח אדם מהמגזר הפרטי לציבורי, וכן פנייה יזומה לאיתור צרכי המטופלים.
התוכנית כוללת, בין השאר, הקמה של מרכזי חוסן, הרחבה של המענה הניתן באופן מקוון, קליטת מתנדבים בשכר למערכת והקמת מרפאות במלונות המפונים. מנסחיה מקווים כי באמצעות שיפור תנאי השכר של המטפלים, ניתן יהיה לחזק את מערכי האשפוז והשיקום, להרחיב את רצף המענים ולהגדיל את מספר המטפלים. שיפור השכר אמור להיעשות באמצעות העלאת התגמול לפסיכולוגים במערכת הציבורית, מתן מענקים להתמחות בפסיכיאטריה והעלאת התגמול למטפלים העצמאיים. החזון הוא להגדיל את מספר המתמחים והמומחים בפסיכיאטריה ובפסיכיאטריה של הילד ב-90 אחוז, להוסיף 200 תקנים של עו"סים ופסיכולוגים למחלקות, ולשפר את זמינות התורים. עוד מתמקדת התוכנית בסוגיית הרצף הטיפולי.
"המחויבות שלנו לתיקון מערכת בריאות הנפש היא מלאה ואנחנו נעשה זאת", אמר לאחרונה משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות, הסבור כי למערכת דרושים 2 מיליארד שקלים. "התחלנו במספר צעדים ראשוניים, אבל נדרש הרבה יותר. התוכנית הרחבה שגיבשנו נוגעת בכל הנקודות הרלוונטיות. התחלנו, כאמור, במתן מענים ראשוניים לאוכלוסיה שנחשפה באופן ישיר לתופת, המשכנו בגיבוש תוכנית מערכתית, וכעת אנחנו בשלבים של תיאום התוכנית עם שאר גורמי הממשלה הרלוונטיים".
בר סימן טוב הוסיף כי "השינויים תמיד קשים. אנחנו שומעים את הקולות כולם ולא מתעלמים מהם - מהשקעה לא מספיקה בבתי החולים לבריאות הנפש ועד הביקורת על התפקיד החדש במערכת - תומכי הברה"ן - תומך נפש. אין לנו כוונה לעשות 'דאונגרייד' לטיפול, אלא לאפשר עוד מעגל תמיכה. אחת הבעיות המרכזיות שלנו היום היא שכל מי שמבקש טיפול נפשי נכנס לאותו התור ומקבל את אותו הטיפול. זה לא קורה באף תחום אחר ברפואה וזה לא צריך לקרות גם כאן. אנחנו נפתח כלי התאמת טיפול - טריאז' וסט מענים רחב, כך שנוכל להתאים אישית את המענה לכל אדם".
עוד הוסיף בר סימן טוב: "הפסיכולוגים הם אבן הראשה של המערכת ואנחנו רוצים שהם יחזרו וישתלבו במערכת הציבורית. לצידם, אנחנו רוצים גם את העובדים הסוציאליים בהיקף משמעותי הרבה יותר. אנחנו רוצים גם לראות השתלבות גדולה יותר של המטפלים באומניות - הבעה ויצירה. אנחנו מחויבים להמשיך ולחזק את מרכזי החוסן. אין לנו כוונה להזניח את מערך האשפוז. אנחנו מחויבים ליישום המלצות ועדת מלמד. אנחנו מודעים לצורך לתקן ולחזק גם את מערך השיקום. אנחנו מבינים שאנחנו חייבים לדאוג לכך שיהיו יותר פסיכיאטרים ופסיכיאטרים של הילד. אנחנו צריכים לראות איך כל המערכות במדינה מקדמות בריאות נפשית בכל מדיניות. למרות שזו נראית משימה מאוד גדולה - לתקן מערכת שבורה תוך כדי משבר - אני באמת מאמין שזה אפשרי. כל מה שאנחנו צריכים הוא למתוח את היסודות המצוינים של המערכת גם לבריאות הנפש ולתת לכוחות שיש בנו לעבוד גם כאן".
ממשרד הבריאות נמסר כי "משרד הבריאות שם את נושא בריאות הנפש בראש סדר העדיפויות. עוד לפני המלחמה, הכין משרד הבריאות תוכנית למערכת בריאות הנפש בעלות של 2 מיליארד שקל בבסיס התקציב, שנבנתה יחד עם מיטב גורמי המקצוע במערכת ומומחים מחו"ל. מדובר בתוכנית רחבה ומעמיקה אשר תתמקד בהרחבת הזמינות לשירותי בריאות הנפש, בהעלאה משמעותית של שכר המטפלים, תוספת תקנים משמעותית, גיוס כוח אדם נוסף למערכת הציבורית ועוד. כל זאת במטרה להביא להכפלה של היקף הטיפולים הניתנים במימון ציבורי ושיפור תנאי האשפוז והשיקום.
מתוך התוכנית כבר בוצעה תוספת תקני מתמחים, ניתנה תוספת תקציבית למרכזי החוסן כבר בחודש הראשון של המלחמה ותוקצב מרכז חוסן ארצי חדש, בנוסף בשבוע שעבר יחד עם משרד האוצר הוצג מתווה מענקים להעלאת שכר הפסיכולוגיות והפסיכולוגים במערכת הבריאות. התקציב ליתרת התוכנית ממתינה בימים אלו לאישור משרד האוצר".