כשהגיע ד"ר אביגדור קפלן לכיתת התואר השני בגנטרולוגיה וניהול מערכות לגיל השלישי במכללת נתניה, הסטודנטים - או בואו נהיה ריאליים, הסטודנטיות - שעמדו ללמוד על אתגרי החיים בגילאי 85 ומעלה, התפלאו בוודאי לגלות אדם בגיל זה יושב ממש לידן, כסטודנט. קפלן, אחד האנשים הכי ידענים ומנוסים בכל מגוון הפנים של הנושא הנלמד, בעבר מנכ"ל משרד הרווחה, קופת חולים כללית, בית החולים הדסה, כלל ביטוח והיום יו"ר חברת הביטוח איילון, היה יכול ללמד את התוכנית הזו. אבל הוא העדיף להגיע כתלמיד.
"אני סטודנט נצחי", הוא אומר בראיון מיוחד לגלובס. "יש לי שלושה תארים שניים ודוקטורט אחד. זה משאיר אותך ערני. וכל הזמן אני ממשיך ללמוד. אמות חכם יותר ואמנם לא נשאר מזה דבר, אבל אותי זה מחיה".
● "אולי אם הייתה לי קרחת, היו רואים אותי": חולי סרטן חיים יותר שנים. אבל המדינה לא ערוכה לזה
● האחות ששברה את תקרת הזכוכית - ומונתה לראשונה למנכ"לית בית חולים
"התחושה של להיות הכי מבוגר בחדר זה משהו שצריך להכין את עצמך אליו", הוא אומר. "צריך כוחות נפש כדי להסתגל למצב הזה ולהגיד - אפילו שאני אולי בעיני מישהו פאסה, ויש גם דברים שאני לא יכול לעשות, אני רוצה להיות פעיל ולא רק בפרלמנטים של בית קפה. אם מישהו עצלן, החיים שלו יהיו בהתאם, ואם הוא חרוץ אז הוא יוציא מכל שנה את המקסימום". קורות החיים של קפלן מעידים שקשה למצוא אדם חרוץ ממנו, ונראה שהוא לא במגמת האטה בכלל.
הגדרות מקלות מדי ואי ודאות: כך נולד משבר
ובכל זאת לא מדובר בסטודנט רגיל, וכשקפלן החליט להגיש "עבודה" בנושא משבר הביטוח הסיעודי בישראל עבור התואר השני שלו, היא הפכה ליום עיון בנושא, בו צפויים להשתתף בשבוע הבא כל בכירי המשק העוסקים בתחום. "עד כה כל אחד מהם התבטא בנושא בתקשורת. אנחנו מאוד סקרנים לשמוע מה הם יאמרו כשהם יעמדו על במה אחת", אומר קפלן.
טענתו העיקרית היא כי בעוגה הזו בוחשים יותר מידי טבחים, ויש לו גם הצעה לפתרון. אך תחילה, הוא שוטח את הרקע למשבר, כפי שהוא רואה אותו.
המוסד לביטוח לאומי (בט"ל) הוא המבטח הסיעודי של כלל אזרחי ישראל, אולם עם השנים הציבור רצה טיפול אינטנסיבי יותר בגיל השלישי, והחלו להימכר ביטוחי הסיעוד הפרטיים.
קפלן: "הביטוח הסיעודי החל לגמגם כאשר המפקחים על הביטוח הוציאו הנחיות להכרה באדם כסיעודי על פי אותו המתווה של בט"ל, והגדרות אלה היו מקלות מידי. מאז רפורמת הסיעוד ב־2018, אותה הוביל השר יעקב ליצמן, גדל מספר הזכאים לגמלת סיעוד או טיפול סיעודי מ־178 אלף ל־375 אלף זכאים בינואר האחרון, וההוצאה הלאומית דרך הביטוח הלאומי על הסעיף של סיעודיים ושבריריים, גדלה מ־7 מיליארד שקל ל־21 מיליארד שקל באותה התקופה".
אבל זו לא הסיבה היחידה. ביטוח סיעודי צריך להפנות מבט מאוד רחוק אל עתיד שאינו ברור. אנחנו לא יודעים כיצד תשתנה תוחלת החיים או מה יהיו צרכי הסיעוד בעתיד הרחוק. חברות ביטוח שונאות אי ודאות שלא מאפשר להן לחשב ולגדר את הסיכון שלהן. הן יצאו מהתחום לאחר שאף אחד ממבטחי המשנה (חברות ביטוח שמבטחות חברות ביטוח כך שיחזיקו מעמד אם הן נקלעות לסיכון יוצא דופן), לא הסכימו לבטח את ישראל. "זה כך במדינות רבות בעולם", אומר קפלן.
אז הביטוחים הסיעודיים של חברות הביטוח בוטלו כמעט כולם, רוב הפרמיות ששולמו עליהם התנדפו, וקופות החולים נכנסו לתמונה, במודל שונה מהביטוח הקלאסי. "קופות החולים היו אמורות לצבור תשלומי מבוטחים שיספיקו לכסות את הטיפול הסיעודי, ואילו חברות הביטוח סיפקו את שירותי הביטוח בפועל, וקיבלו תשלום עבור נטילת 20% מהסיכון, למקרה שהכסף לא יספיק". אבל המספרים לא התכנסו, וחברות הביטוח אמרו שגם הסיכון הזה גדול עליהן, והן מעדיפות לתת רק את שירותי הביטוח.
הבעיה הגדולה ביותר הייתה בקופת חולים כללית, שקהל היעד שלה הוא הגדול והמבוגר ביותר, בעוד אצל שאר הקופות הביטוח הסיעודי יציב יחסית. על פי כתבתו של נתנאל אריאל בגלובס מנובמבר, גם כללית הצליחה לייצב את קופת הביטוח הסיעודי שלה, באמצעות העלאת פרמיות למבוטחים, הקשחת אישור תביעות (לאחר שבעבר הייתה נדיבה יחסית בתחום זה), וזאת גם בהתאם להקשחת תנאים להגדרה כסיעודי שביצעה לפני שנה רשות שוק ההון. כרגע, הראל הסכימה לתת את שירותי הביטוח עד סוף 2026. עוד לא ברור מה יקרה אחר כך.
"מרגיז אותי שלא יודעים כמה כסף נצבר בקרנות הללו", אומר קפלן. "זה חשאי, בעוד שחברות הביטוח צריכות לגלות הכל בדוחות. ממקורות לא פומביים אנחנו יודעים שלקרן של קופת חולים כללית יש כ־7 מיליארד שקל. מכבי החלה להציע את הביטוח הזה לפני כללית, ויש לה כנראה יותר. לכאורה יש מחויבות משפטית שאם קרן הסיעוד תתרוקן, חברת הביטוח תצטרך לפחות לשלם למי שכבר יהיה סיעודי ביום חדלות הפרעון של הקרן. אני לא מבין איך זה יעמוד במבחן המשפטי, כי זה לא מה שסוכם. הקופות עומדות לצאת שוב למכרז על הביטוח הסיעודי, ונראה אילו חברות מוכנות להשתתף".
"הביטוח הסיעודי צריך להיות ממלכתי"
לקפלן יש הצעה לפתרון: "הביטוח הסיעודי צריך להיות ממלכתי, כמו ביטוח הבריאות, עם השתתפות עצמית בעלויות הטיפול כפונקציה של רמת ההכנסה - כך עושים גם בגרמניה".
מי יפעיל אותו?
"קופות החולים הן אלה שמבינות את המצב הרפואי של המטופל, ויש להן אינטרס לתמוך בו כל חייו, כדי שלא יהיה סיעודי או שיגיע לכך כמה שיותר מאוחר. הן כבר עושות זאת, אבל לא מספיק ולא על כל המדינה.
"היום יש יותר מידי טבחים על העוגה. בט"ל מציע את שכבת הטיפול הראשונה בעלות של כ־21 מיליארד שקל, קופות החולים מאשפזות בבית חולים סיעודי ומציעות ביטוח סיעודי, ששווה איזה 6.5 מיליארד שקל. עוד 3.5 מיליארד שקל הם השירותים שמגיעים דרך סל הבריאות, ויש גם את משרד הרווחה והמשרד לשוויון חברתי. אם כל הסכום הזה יאוגד במקום אחד, כנראה האזרחים לא יצטרכו לשלם הרבה יותר כדי שהבעיה תיפתר. ויחד עם זאת יש להקשיח את התנאים. לא כל מי שהולך עם מקל הליכה הוא סיעודי".
ביטוח לאומי בעצם נותן שכבת ביטוח סיעודי לכלל המדינה.
"השירות ניתן היום על ידי חברות חיצוניות, והמטפלות שם לא תמיד נותנות את השעות שהן אמורות, לפעמים לא מגיעות, לעתים מתעלמות מהזקן. הפיקוח רופף מאוד. לאחרונה זכה בט"ל בתביעה נגד חברות הסיעוד, ונקבע כי הן ייקנסו במקרים בהם השירות לא ניתן על פי התקנונים".
"הקשב הלאומי היום הוא לא בזקנים"
בביטוח הלאומי ודאי יתנגדו שייקחו מהם 21 מיליארד שקל ויעבירו לקופות החולים.
"גם חוק ביטוח בריאות ממלכתי משנות ה־90 עורר התנגדויות, למשל של ההסתדרות שלא רצתה להיפרד מקופת חולים כללית. אבל הוא הציל את מערכת הבריאות מהתרסקות". קפלן היה אז מנכ"ל כללית וליווה את הבראתה. "היום מערכת הבריאות שלנו היא אחת הטובות בעולם. יש לי נכדה שלומדת בארה"ב לדוקטורט, והיא אומרת שהרפואה שם בבלאגן אחד גדול, ומי שאין לו את הדולר בכיס, משול למת אם הוא חולה".
אילו פתרונות יש לגורמים אחרים?
"עמית גל, הממונה על שוק ההון, הציע להקים קרן חיסכון לסיעוד, כמו קרנות פנסיה. מי שיעבור לעולם שכולו טוב בלי לעצור בתחנה הזו, יקבל חלק מכספו בחזרה, ליורשיו. ומה יקרה למי שהיום מבוגר מדי לחסוך את כל הסכום עד שיגיע יומו? לכך אין תשובה. עלות הסיעוד 24/7 על ידי עובד זר היא כ־10 אלף שקל בחודש, והאירוע יכול להימשך שנים. אולי זה פתרון מעניין לצעירים, ולמבוגרים ימצאו משהו אחר. מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב טוען שהקופות בכלל לא צריכות לטפל בזה, כי אין להן את היכולות האקטואריות". זה רק אחד הפתרונות ששוקלת רשות שוק ההון.
בסופו של יום קפלן לא באמת אופטימי שהמהפכה תקרה בקרוב. "הקשב הלאומי היום הוא לא בזקנים אלא בנושאים אחרים", הוא אומר.
על הבדידות: "זיקנה בלי עורף חברתי זה נורא"
הסיעוד הוא לא התחום היחיד בטיפול במבוגרים שצריך מהפך, אומר קפלן. "כאשר אנשים מגיעים לזיקנה בלי עורף חברתי, זה נורא. בקורונה הייתי מנכ"ל משרד הרווחה ושלחנו מנות אוכל לקשישים בודדים בתקופת הסגר. ולא אחת ולא שתיים מצאנו אנשים במצבים נוראיים, שאף אחד לא דאג להם, וזה קורה גם היום.
"משרד הרווחה עושה את מה שהוא יכול, ויש לו איך לעזור, אבל לא כולם מודעים לשירותיו. עובדים סוציאליים בעיריות יכולים לעזור להגיע לשירותים הללו, אבל זה תלוי גם במשאבים של העירייה. יש אי שוויון בשירותי הרווחה שנותנות העיריות, ולא הגיוני ששירותי הרווחה יגזרו ממקום מגורייך.
"חלק מסיפור הבדידות הוא עניין הנגישות והניידות, שהוא בעייתי מאוד, בעיקר סביב התחבורה הציבורית. אני רואה את זה אצל אשתי, שהיא יותר שברירית כעת ממני, והיא רוצה להגיע למועדון החברתי שלה, אבל קשה לה".
פתרונות של דיור מוגן יכולים לעזור לשמר חיי חברה?
"זה פתרון עם יתרונות וחסרונות אבל ממילא הוא רלוונטי רק עבור העשירים מאוד. בתי אבות, לעומת זאת, הם פתרון מאוד גרוע. הסיעוד ניתן על ידי מטפלות זרות שלא באמת יכולות לתקשר עם המבוגרים, והישראליות באות יותר לבשל ולנקות. יש שם את כל התופעות השליליות. זה פחד רציני, בגיל הרביעי, 85 ומעלה, להיות תלוי באחרים, או לאבד את הצלילות".
אנחנו מדברים על מבוגרים אחרים, אבל בגיל 86 אתה מדגמן התבגרות שאפשר רק לקנא בה. איך?
"המשאלה שלי היא למות ליד שולחן הכתיבה, ולא ליד הטלוויזיה שהיא ממילא מראה שחורה שמקצרת את החיים. אז אני ממשיך לעבוד. עד לא מזמן הייתי מנכ"ל של משרד מאוד תובעני ועתיק בלאגנים, ובתקופת הכהונה שלי התחלפו ארבעה שרים מכל הקצוות הפוליטיים.
"מלבד זאת, תזונה נכונה ופעילות גופנית - לא לשבת כל היום ולקבל יבלות בישבן. אני עושה אימוני כוח פעמיים בשבוע. מאז ומעולם אני צמחוני. אני חי עם אותה אישה 64 שנה, יש לי ילדים נהדרים, נכדים ונין".
קרדיט לגנטיקה הוא נותן בערבון מוגבל. "דווקא הקרובים שלי נפטרו צעירים. כולם היו חולי ל ב. גם לי יש נטייה לכך, אבל אני שומר על עצמי עם הרפואה המערבית ואורח חיי.
"כל אחד מתפלל לא לעבור את התחנה של הסיעוד; זו תחנה מעליבה, שעדיף למות ולא להישאר בה, אבל אדם בדרך כלל לא יתאבד כדי להימנע מכך. רק כהנמן (זוכה פרס נובל פרופ' דניאל כהנמן שבחר לסיים את חייו בהמתת חסד בשוויץ, ג"ו) הלך בגיל 90 בלי שהיה סיעודי".
מה אתה חושב על ההחלטה שלו?
"אני מבין אותו, אבל הוא עשה את זה מוקדם".
אומרים שהוא ידע שמצבו עומד להשתנות.
"כולנו יודעים שמצבנו הולך בסוף להשתנות. אבל לא כל אחד יכול להרשות לעצמו, ולא לכל אחד יש את האומץ, ויש גם את העניין הדתי.
"לא חייבים לקבל את ההחלטה מוקדם כל כך. בישראל יש חוק מאוד מתקדם לגבי זכויות החולה הנוטה למות ולגבי הטיפול הפליאטיבי. אנשים יכולים למות בלי הארכת חיים מיותרת ובלי הרבה כאבים. יש עדיין דילמות - למשל חולה ALS שסובל מאוד והוא סיעודי אבל לא נחשב סופני כי אין לו פחות משנה לחיות, או מי שכבר העלו אותו על הנשמה ועכשיו אסור לנתק. אבל בסך הכל ישראל מאוד מתקדמת בנושא הזה".
היחס לבתי החולים והצורך בשקיפות בתחום
נראה כי קפלן עבר לאורך הקריירה שלו בכל התחנות הנמצאות היום בלב השיח לגבי מערכת הבריאות. כך למשל בבית החולים הדסה, שבשבועיים האחרונים נקלע למשבר תזרימי. ב־2013 הגיע קפלן לתפקיד מנכ"ל בית החולים כדי להוציא אותו מן המשבר הקודם שהיה בו, שהיה עמוק וממושך. קפלן תפר לבית החולים תוכנית הבראה יחד עם המדינה, אך פרש לאחר שהמדינה התעקשה למנות חשב מלווה לבית החולים.
תוכנית ההבראה נראתה כמעלה את הדסה בחזרה על הפסים להצלחה, אבל כאמור, בשבועיים האחרונים הסתבר שהוא שוב נקלע למצוקה תזרימית.
"הדסה הוא בית חולים מצוין, אמנם בעבר היה טוב יותר", אומר קפלן. "התוכנית שלנו החזיקה את בית החולים כמה שנים, אבל המדינה חייבת לתת יותר יחס לבתי החולים שלא בבעלותה. כולנו חייבים תודה לנדבנים כמו עמותת נשות הדסה, שהקימו בתי חולים טובים בישראל והשקיעו מאות מיליוני דולרים. אבל הם לא יכולים להתחייב להביא כסף שוטף לכיסוי גירעונות תמידיים.
"הגירעון הוא תוצר של מדיניות הממשלה. היא קובעת את התקנים, השיפויים, מחירי התרופות. בבתי חולים יש אולי כיסי אי יעילות, אבל להכניס אותם לגירעון שיאלץ אותם לקצץ בהוצאות? זה אולי יעבוד פעם אחת, אבל בפעם השנייה המנכ"ל יגיד - 'זו לא בעיה שלי. זו בעיה של אגף התקציבים'. המנכ"ל הנוכחי (יורם וייס) הוא איש מצוין שיודע לדבר עם הרגולטורים וגם להיות אסרטיבי. אני מקווה שאין שם מוקדי אי יעילות שמרגיזים את הרגולטור".
כמו לגבי הביטוח הסיעודי, גם כאן קפלן מאמין בשקיפות, "אבל של כל בתי החולים, גם הממשלתיים. חברה ציבורית חייבת בדיווח מפורט, מה יותר ציבורי מבית החולים שמשרת את כולנו? מדוע אנחנו לא יודעים את מצבם הכלכלי?". הרעיון הזה, הוא אומר, נתקל בהתנגדויות נרחבות: "כן, רגולציה מגדילה עלויות. אבל גם חוסכת שחיתויות".
"השנתיים האחרונות היו טובות לחברות הביטוח"
כעת קפלן הוא יו"ר חברת הביטוח איילון. "2024 ו־2025 היו מאוד טובות לחברות הביטוח, אבל המשק ברמה גבוהה של אי ודאות, ולכן חברות הביטוח חייבות להיות דפנסיביות ולא ספקולטיביות. הסיכון הביטוחי נשאר זהה, אבל שוק ההון מעורר הדאגה. יש חשש שהשוק העולמי יכנס לסחרור".
העולמי, לאו דווקא המקומי.
"המשק הישראלי התמודד היטב עם השנתיים האחרונות שעברנו. בלי קשר לכך שאני כאזרח מאוד לא מרוצה מההתנהלות של המדינה כרגע, העולם העסקי תפקד יפה. אבל לגבי המצב הכלכלי, אני מאמין שעם מדיניות פיסקלית ומוניטרית אחראיות, אפשר לצאת מהבוץ ברמה הכלכלית. החוב עדיין כ־70% מהתמ"ג, נמוך מבהרבה מדינות אחרות, אם כי יותר ממה שהיה. אם לא נעשה שטויות, נהיה בסדר גם בהינתן תקציב ביטחון גבוה".
כתבת בעבר ספר שבו תיארת את התנאים הקשים בהם גדלת. מה אתה חושב על המדינה היום?
"יש לנו מדינה לתפארת שאפשר רק להתגאות בה. מה שאחרים עשו ב־200 שנה, אנחנו עשינו ב־70. אנחנו עם של בכיינים ולא מעריכים את הטוב שיש לנו. הילדים של היום טובים וחכמים ממה שהיו, הדור השתבח, לא הידרדר. אלה שעוזבים היום, רבים מהם יחזרו.
"כיום יש כוחות שמקלקלים. אני לא רוצה לדבר פוליטיקה אבל כן רוצה לראות אנשי מקצוע בעמדות מקצועיות, כולל ניהוליות. ניהול זה מדע, לא תחביב. את הכל צריך לקבל בפרספקטיבה ולא להיות מדוכדכים כפי שכולם היום, עם הפנים באדמה. אני אופטימי, וחושב שנקום מכאן".
תגובת הביטוח הלאומי
מהביטוח הלאומי נמסר: "כבר היום קצבת הסיעוד של הביטוח הלאומי היא ממלכתית, ולמיטב זכרוננו, אביגדור קפלן היה שותף ב-2018 להעברה בחקיקה של הסמכויות לביטוח הלאומי לאחר דו"ח מבקר המדינה שטען כי בשל חלוקה בין מספר גופים, האזרחים הוותיקים לא ממצים את זכויותיהם.
"בעוד חברות פרטיות, קופות החולים וכיו"ב הפסיקו או הגבילו את קצבאות הסיעוד כי הן לא רווחיות עבורן, הביטוח הלאומי המשיך וממשיך לשלם לאזרחים כי הוא היחידי שאינו בוחן שורת רווח אלא שורת זכויות לאדם ששילם ביטוח לאומי כל חייו.
"הרפורמה בסיעוד נועדה לתת מענה לאזרחים עוד בטרם הם הופכים לסיעודיים במצב קשה ומקבלים סיוע כבר בשלב הראשוני כדי למנוע הידרדרות ובכך להטיל עומס על שירותי הרווחה, הבריאות, הקהילה ועוד. כל פגיעה באזרחים הותיקים הסיעודיים פוגעת בחברה כולה".
