קופת חולים כללית הודיעה היום כי חתמה על הסכם עם חברת הביטוח איילון, שתעניק את שירותי הביטוח הסיעודי למבוטחי כללית במשך שמונה השנים הבאות. בכך נמצא מחליף לחברת הראל, שפרשה ממתן שירותי הביטוח הסיעודי של כללית בשנת 2024, אך לאחר שלא נמצא לה מחליף הסכימה להמשיך בהסכם עד סוף 2026.
● הסוף ל"הנחות" בביטוחי החיים? ההנחיה החדשה שמשנה את הכללים
● הגוף שהפתיע לטובה אחרי שנתיים קשות: מה עשתה קרן ההשתלמות שלכם ביולי?
למרות מאמצים מוצלחים שעשתה כללית לאושש את קופת הביטוח הסיעודי שלה, לא היה וודאי כי תימצא חברה אחרת שתחליף את הראל בסוף השנה, ועלה החשש כי מבוטחי הכללית ישארו ללא חברת ביטוח. אז מה קורה מעכשיו והלאה, האם האיום הוסר גם לעתיד? גלובס עושה סדר.
מהם פרטי ההסכם שנחתם היום?
החל מינואר 2027, איילון תיקח על עצמה את שירותי הביטוח הסיעודי עבור כל חברי הכללית המבוטחים בביטוח זה. ההסכם תקף למשך שמונה שנים.
מדוע נכנס הביטוח הסיעודי למשבר?
מרגריטה ברוך-סרור, ראש מערך ביטוחי בריאות וכללית מושלם, מסבירה: "ב-2024, חברת הראל ששירתה אותנו שנים רבות, ויתרה על הביטוח הסיעודי של הכללית, ולמכרז שנערך לאחר מכן, לא ניגשה אף אחת מהחברות". המשבר התפתח על רקע זינוק דרמטי של 150% במספר מקבלי הגמלאות מהביטוח הסיעודי של קופות החולים בין 2012 ל-2024.
זו בעיה נקודתית אך היא הייתה חלק ממגמה גדולה יותר, של התארכות החיים שאינה מאופיינת בהכרח בשיפור בבריאות המבוטחים בעשורים האחרונים של חייהם. חברות הביטוח חוששות משום שאינן יודעות לאן המגמה הזו יכולה עוד להתפתח, ואילו ההתחייבות בביטוח סיעודי היא ארוכת טווח עד מאוד. זהו אתגר כלל עולמי עבור ביטוחים סיעודיים.
כדי לעודד חברות ביטוח להישאר בתחום, נקבע כי הן אינן נושאות בסיכון הביטוחי של הביטוח הסיעודי, אלא משמשות רק כנותנות השירות הביטוחי. מי שמקבלת את התשלום עבור הביטוח, מחזיקה בכספים ומחלקת אותם היא קופת החולים. כלומר, גם אם הקרן הייתה מתרוקנת, חברת הביטוח לא הייתה נדרשת להכניס את היד לכיס.
אבל לדברי ברוך-סרור, "אף חברה לא רוצה שהביטוח יקרוס במשמרת שלה, וששמה יזוהה עם העלאת מחירי הפוליסות וירידה באיכות השירות. זה מאוד לא טוב למוניטין".
מדוע הבעיה הייתה חמורה במיוחד אצל הכללית?
לדברי ברוך-סרור,"הכללית מתאפיינת באוכלוסיה יותר גדולה ומבוגרת. לכן הקרן שלנו הייתה הראשונה שהחלה לקטון באופן שהעלה את השאלה האם יהיה מספיק כסף כדי לכסות אל כל החבויות. אבל למרות שאנחנו היינו הראשונים שהתגלתה אצלם הבעיה, היא לא הייתה רק שלנו, ועובדה שגם הפניקס הפסיקה את ההתקשרות עם מכבי, למרות שהקרן שלהם הייתה יציבה. הממונה על שוק ההון הבין זאת, עשה שינוי אחיד בפוליסות של כל הקופות".
כיום, מנורה היא המבטחת של שלוש הקופות האחרות מלבד הכללית.
אילו פעולות מאפשרות לכללית לצאת מהמשבר?
ברוך סרור: "כבר ב-2023 החל הממונה על שוק ההון לעשות שינויים מאוד דרמטיים בפוליסות. המשמעותי ביותר היה כנראה העלאת הסף לקבלת גמלה סיעודית על פי הפוליסה, כך שהיא ניתנת רק לאנשים שלא יכולים לעשות בעצמם ארבע מתוך שש הפעולות הבסיסיות של חיי היום יום (כמו להתקלח, להתלבש, לאכול לבד וכדומה), במקום שלוש כבעבר.
"בנוסף, הממונה הגדיר כי לא תהיה המשכיות לפוליסה. בעבר, חברה שהציעה ביטוח במשך תקופה מסויימת, התחייבה בכך לספק את השירות עד המבוטח האחרון שהצטרף בתקופתה. לעומת זאת בתנאים החדשים הוגדר כי חברת הביטוח שהחוזה שלה מולנו נגמר, ממשיכה אמנם לספק את השירות לכל מי שהפך סיעודי ותבע את הפוליסה בתקופת החוזה, אך לא לכל מי שרכש את הפוליסה בתקופתה. המבוטחים האלה עוברים לידי המבטחת החדשה".
מכאן, שאם לא הייתה נמצאת חברה שתשתתף במכרז הנוכחי, המבוטחים הקיימים של הכללית, למעט אלה שכבר תבעו את הפוליסה, היו נשארים ללא חברת ביטוח. "עלו כל מיני רעיונות", אומרת ברוך-סרור. "אולי לבטל את הפוליסות האלה, לחלק בחזרה את הכסף", ובסופו של דבר נבחרה הדרך של הקשחת הפוליסות כדי להפוך אותן לאטרקטיביות יותר לחברות הביטוח, כפי שתואר לעיל.
מי היו המתחרים במכרז?
איילון היא החברה היחידה שהגיעה לקו הגמר של המכרז, אך ברוך-סרור מדגישה כי היא לא הייתה המתעניינת היחידה. "מבין החברות הגדולות שמתאימות לביטוח כזה, השתתפו במרוץ מנורה, שמבטחת את כל שלוש הקופות האחרות, ולכן הממונה העדיף שאצלנו יזכה גורם אחר".
איילון נותרה לבדה, אך ברוך-סרור מדגישה: "זו לא הייתה פשרה לא עבורנו ולא עבורם. הם ראו בכך הזדמנות אסטרטגית למנף את עצמם, מול 2.7 מיליון מבוטחים שאפשר לשווק להם גם מוצרים נלווים. איילון כבר מנהלת פוליסות של מעל 2 מיליון תלמידים ואת הפוליסה של חבר, עם התנהלות ראויה לשבח בתקופת המלחמה. בדקנו אותם לעומק. אם לא היינו מרוצים, היינו יוצאים לעוד מכרז".
שרון רייך, מנכ"ל איילון ביטוח ופיננסים, מסר כי: "הזכייה במכרז היא אבן דרך משמעותית עבור איילון ומהווה ביטוי לאסטרטגיית הצמיחה של הקבוצה ולהשקעה המתמשכת שלנו בפיתוח תחומי פעילות חדשים ובהרחבת מנועי הצמיחה של החברה. אנחנו רואים במהלך הזה הזדמנות להמשיך ולבסס את מעמדה של איילון כאחת מקבוצות הביטוח המובילות בישראל".
עו"ד עוזית ויינשטיין, סמנכ"לית בכירה ומנהלת אגף הבריאות באיילון, הוסיפה: "אגף הבריאות של איילון לא זר לסוג כזה של מענה ואנו למודי ניסיון בתפעול מערכי ביטוח גדולים".
מה מצב הקרן היום?
לדברי ברוך-סרור, בעקבות השינוי בתנאי הפוליסות האחידות, ירד ההיקף הכספי של התביעות מן הביטוח הסיעודי והקרן חזרה להיות איתנה. "הקרן הכפילה את עצמה פי 5, והיום היא יציבה".
אבל המחיר הוא החמרה משמעותית של הדרישות לתביעה. המבוטחים מקבלים פחות.
"אני מטפלת אישית בתביעות המורכבות יותר, ואני מבטיחה שהמבוטחים עדיין מקבלים את מה שמגיע להם. לפני כן היו כל מיני חברות מיצוי זכויות ששכנעו מבוטחים להשיג גם מעבר למה שהיו צריכים באמת".
אז עכשיו יש לנו שקט לשמונה שנים?
"ישנן תחנות יציאה לכל חוזה, אבל אנחנו מקווים שלא תהיה לשום צד סיבה לממש אותן".
