ברגישות ובהתעטשות

אלרגיה היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות בעולם המערבי. בישראל סובלים ממנה 15% מהאוכלוסייה. אלרגיה אינה נחשבת בתרבות שלנו למחלה חמורה, אולם בפועל אנשים מתים מאלרגיה, הן באופן ישיר והן באופן עקיף. עקיצת דבורה קטלנית, למשל, היא אלרגיה. מזונות מסוימים יכולים להביא את האנשים האלרגיים להם למצב של חנק תוך דקות ספורות. גם אסטמה יכולה לנבוע ממקור אלרגני ועל סכנותיה של האסטמה למדנו כבר באחד המדורים הקודמים. כמובן, שרוב החולים באלרגיות שונות חיים איתן חיים ארוכים ובריאים, אך חשוב לדעת כיצד לטפל במחלה ולנהל אותה כדי להימנע מסיבוכיה החמורים ולשמרה בגבולות הגירודים והעיטושים.

מהי בעצם אלרגיה? בהכללה ניתן לומר כי מדובר בטעות של המערכת החיסונית הגורמת לכך שהגוף מגיב לחומר שאינו מסוכן כאילו היה מסוכן. הגוף האלרגי הוא למעשה גוף פרנואיד. האלרגן, אותו חומר שגורם את האלרגיה, אינו באמת מתכוון להזיק לו. התגובה המוגזמת של הגוף עצמו היא המחלה. מכאן גם שמה של המחלה - עבודה שלא לצורך (אל- בלתי, ארגוס - עבודה).

איש אינו יודע בדיוק מדוע חלק מבני האדם הם אלרגיים ומדוע חלק מן האלרגיים מגיבים לאלרגן מסוים בעוד אחרים עמידים כלפיו אך אלרגיים לחומר אחר לחלוטין. ישנו חשד כי ילדים הגדלים בתנאים סטריליים יחסית, מפתחים אלרגיות רבות יותר, כך שייתכן שחומר אליו לא נחשפת עד גיל מסוים, יש יותר סיכוי שהגוף יזהה אותו בהמשך כחומר מסוכן. אולם, זה בוודאי לא כל ההסבר שכן ישנם חומרים חדשים אליהם אנחנו נחשפים בגיל מאוד מאוחר שאינם גורמים לכל בעיה, ואילו חומרים אחרים יוצרים אלרגיות אצל מי שנחשפו אליהם מקדמת דנא. ישנו גם אלמנט תורשתי בסיכוי לסבול מאלרגיות, כך ששאלת התפתחות האלרגיה נותרה בינתיים ללא מענה.

מה שידוע הוא כי במערכת החיסונית של בני אדם הנוטים לאלרגיה קיימים תאים מסוג IgE (Immunoglobulin E). למעשה, אלה הם נוגדנים דומים לאלה המזהים וירוסים או חיידקים, אלא שהנוגדנים של החיידקים והוירוסים וכל הדברים שבאמת יש להילחם בהם, אינם מסוג IgE - מולקולה זו היא נוגדן שתמיד טועה. מתי שהוא במהלך חיי האדם האלרגי, מסיבות שכאמור עדיין אינן ברורות, התרחשה הטעות והמערכת החיסונית זיהתה גורם בלתי מזיק כלשהו. באותו מפגש ראשון לא מתפתחת תגובה אלרגית, אולם ה-IgE יקשר לקולטנים על גבי תאים ששמם תאי הפיטום (Mast Cells), תאים הנמצאים בכל הגוף אך נפוצים במיוחד בעור, בלשון, בפנים באף, בחלק הפנימי של מערכת העיכול, בגרון ובדרכי הנשימה. מרגע שהתחרש צימוד זה, האדם הפך לאלרגי. בפעם הבאה שיגיע אלרגן הוא יזוהה על ידי ה-IgE שיפעיל בעקבות זאת את תא הפיטום עליו הוא יושב. תא זה יפריש מגוון של כימיקלים, ביניהם היסטמינים (Histamines), לאוקוטריאנים (Leukotrienes) ופרוסטגלנדינים (Prostglandins). כל אחד מהגורמים הללו פועל ליצירת אחת התגובות שאנחנו מכירם כאלרגיה. היסטמין מעודד גרדת בעור ונזילה של ריר מהרקמות המפרישות - פנים האף, דרכי הנשימה, העיניים ופנים הריאות. החומרים האחרים יכולים לגרום לזרימת דם מוגברת; התכווצות השרירים שסביב דרכי הנשימה תגובות מערכת העיכול בניסיון להיפטר מן המזיק, קרי - שלשולים והקאות.

אלרגיה יכולה להתבטא באופנים שונים, בדרגות חומרה שונות ובמערכות שונות בגוף. הביטויים כוללים נזלת המלווה בעיטושים, קוצר נשימה, עיניים אדומות ומגורות ושיעול טורדני - אלה הם בדרך כלל תוצאה של אלרגיה לחומר הנישא באוויר. אלרגיה למזון לעתים קרובות מתבטאת בהתנפחות באזורים שבאו במגע עם המזון - השפתיים, פנים הפה והלוע וכן בבעיות בדרכי העיכול. אלרגיות רבות יוצרות גירוי בעור, למשל האלרגיה לגומי (שהפכה לבדיחה בקרב משתמשי הקונדומים, אולם היא אמיתית וכואבת מאוד עבור מי שצריכים להשתמש בכפפות גומי). תופעות אלרגיות פחות שכיחות הן דלקות אוזניים, הקאות, חולשה וסחרחורת ואפילו ירידה חדה בלחץ הדם הגורמת ל"שוק אלרגי" שיכול אף לסכן חיים (ועל כך בהמשך).

הפרחים שעושים לכם פריחה

אלרגיות משתנות לפי אזור ומזג אוויר. האלרגנים הנפוצים ביותר בישראל הם עצים בפריחתם, עשבי-בר ושיחים שונים וצמחים דגניים. העובדה שמדינתנו חציה במדבר לא ממש עוזרת - גם בבאר שבע ישנם עצים, שיחים וסוגי עשב שיכולים להיות אלרגנים. באביב מגיעה התקפתם האלימה ביותר של העצים: תחילה עצי הברוש הפורחים בפברואר, אחריהם עצי האלון, האלה התמר והאקליפוס במרץ ואפריל. הפקאן והזית פורחים מאפריל ועד סוף מאי. אחרי האביב מגיע הקיץ ואיתו הפריחה של עשבי הבר. שכיח בישראל הוא הכתלית, הגדלה ליד קירות ומדרגות אבן. הסרפד האלרגני פורח באביב. קבוצה של עשבים הנראים כשיבולים וכגדלים בפרדסים, בצדי הכבישים ובשדות פורחים גם הם במשך כל תקופת הקיץ (מאי-ספטמבר). שיח הלענה הוא גורם חשוב לאלרגיה ותפוצתו מרבית בתקופת חגי תשרי. כך סגרנו כמעט שנה של נזלות בדיוק לקראת החורף (אז מגיע צינון של אמת). בחלק מן העיתונים ובאתרי אינטרנט המתמחים באלרגיות נהוג לפרסם "תחזית פריחה" המתארת את הצפי מבחינת רמת האלרגן באוויר ובגינה נמנעים חלק מהאלרגיים מלעזוב את הבית.

אגב, פרחי נוי בדרך כלל אינם גורמים לאלרגיות - האבקנים שלהם סמיכים וכבדים ואינם נשיאים באוויר בקלות. אם תגובתכם לפרח הנוי הביתי היא שלילית, ייתכן שאתם אלרגיים דווקא לעובש בעציץ שלו.

אלרגיה למזון נפוצה בישראל כמו במדינות מערב שונות - כ-5%-8% מהילדים וכ-1%-2% מהמבוגרים הם אלרגיים למזון. למרות הגיוון העצום של המזונות אותם אנו אוכלים, מספר קטן יחסית של מזונות אחראים למרבית התגובות האלרגיות. אצל ילדים אלה בעיקר חלב (2%-5% מהתינוקות בשנה הראשונה לחיים אלרגיים לחלב פרה וכ-15% מתוכם ממשיכים לסבול מאלרגיה זו מעבר לגיל 3 שנים), ביצים (כ-1.3%) ובוטנים (כ-1%-5%). בקרב המבוגרים המזונות האלרגניים הנפוצים הם דגים, פירות-ים ואגוזים. קיימת אלרגיה לפירות וירקות טריים שהיא בדרך כלל אלרגיה מתונה המתבטאת רק בעקצוץ בפה.

חשוב להבדיל בין אלרגיה למזון לבין תגובה שלילית למזונות מסוימים (אי סבילות למזון) שאינה קשורה במערכת החיסונית ולכן אינה נחשבת לאלרגיה. מדובר בתגובה שמתרחשת בעיקר בדרכי העיכול. היא יכולה לנבוע ממחסור באנזים המפרק את אותו מזון, או מכך שבעבר אכלתם מנה מקולקלת של אותו המזון, והגוף פיתח זיכרון נלמד שלילי אליו. ההבדל העיקרי הוא שאלרגיה נגרמת אף בחשיפה לכמויות מזעריות של המזון בעוד תגובה לא-אלרגית למזון בדרך לא מופיעה כשאוכלים כמויות קטנות. האבחנה המבדלת חשובה כי בעוד תגובת האי סבילות למזון היא פשוט לא נעימה, היא לרוב אינה מסוכנת ולעומתה התגובה האלרגית יכולה להיות אף קטלנית.

חשוב להבדיל גם בין אלרגיה למזון לבין תסמונת המעי הרגיש (Irritable Bowel Disorder, המכונה בטעות "תסמונת המעי הרגיז"). זהו סינדרום המאופיין בבעיות עיכול, כאבי בטן, שלשולים או עצירות, ובניגוד לדעה המקובלת הוא דווקא אינו קשור לצריכה של מזון כלשהו אלא ככל הנראה מפעילות חריגה של שרירי המעי מסיבות לא ידועות. כדי להבדיל בין מצב כזה לבין אלרגיה יש תחילה לערוך יומן מפורט של מזון שנצרך והופעת התגובה האלרגית. לפעמים תידרש בדיקת רופא מעמיקה יותר.

אלרגיה נפוצה נוספת מוכרת כ"אלרגיה לאבק" אך בפועל זו אלרגיה להפרשות של מיקרו-אורגניזם בשם "קרדית אבק הבית'". יצור זה, הנראה כמו עכביש או קרצייה אך הוא כה זעיר שלא ניתן לראותו בעין, חי בכל בית וניזון מתאי עור מתים של בני אדם (שהם, אגב, מרכיב עיקרי באבק הבית). רבים נושמים את הקרדית כל יום וחיים איתה בשלום, אולם מי שאלרגי אליה עלול לגלות כי הוא אינו מוצא מנוחה דווקא בביתו שלו. המיטה היא בית מלון חמישה כוכבים לקרדית: היא חמה ומעט לחה, בדיוק כמו שהקרדית אוהבת, ובכל לילה מוגשת בה עוד ארוחת מלכים של תאי עור. מי שחי באקלים המתאים, עלול לחלוק בלא יודעין את מיטתו עם עד מיליון קרדיות.

אלרגיות אחרות, פחות נפוצות, הן אלרגיות לעקיצות של דבורים או חרקים אחרים; אלרגיות לתרופות, שבגללן חשוב מאוד לעקוב אחרי התגובה הגופנית בפעם הראשונה ובמיוחד השנייה שנוטלים כל תרופה (פניצילין - האנטיביוטיקה הבסיסית - היא אלרגן מוכר); אלרגיה לתאי הזרע של בן הזוג (שקל יחסית להימנע מהם אם אתם לא אלרגיים לגומי); אלרגיה לעובש; אלרגיה למתכות שונות ובעיקר לבדיל ועוד ועוד.קצרה יריעת מאמר זה מלהתייחס לכל סוגי האלרגיות, אולם ניסינו לדון בעיקריות שבהן.

כשהאלרגיה מסתבכת

כאמור לעיל, לאלרגיה יכולות להיות השפעות חמורות הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך. כ-100-200 בני אדם מתים בכל שנה בארה"ב מתופעה המכונה "הלם אנאפילקטי" (anaphylactic shock). תגובה אנאפילקטית קלאסית כוללת נפיחות פתאומית של השפתיים והעפעפיים, שיכולה להתפתח מיידית, תוך דקות. בשלב הבא נוצרת נפיחות של הרקמות בגרון, אשר גורמת לקושי בנשימה וכן תגובה אסטמתית קלאסית. בשלב הסופי נכנס החולה להלם כתוצאה מירידה בלחץ דם. התגובה יכולה כולה להתפתח תוך זמן קצר מאוד.

אם אדם לקה בתגובה אנאפילקטית, יש לנסות לתת לו טיפול חירום - זריקה של אפינפרין (אדרנלין), חומר רב עוצמה המונע מיידית את ההפרשה של ההיסטמין והכימיקלים המתווכים את התופעה האלרגית מתוך תאי הפיטום וגם עוזר להגביר מיידית את קצב הלב ואת לחץ הדם. זה אינו טיפול יומיומי לאלרגיות, אלא רק טיפול חירום. מי שסובל מתגובה אנאפילקטית לדרגותיה, כדאי לו לקחת איתו לכל מקום מזרק אפינפרין. לכל אדם ובמיוחד לחולים באלרגיה חריפה ולבני משפחתם, כדאי ללמוד כיצד להזריק את האפינפרין באמצעות "עט הזרקה", הכולל נצרה אוטומטית ונועד לאפשר מתן זריקות לשריר באופן לא מדויק, גם על ידי אנשים ללא ניסיון. לכל הפחות חשוב לזכור כי ההזרקה במכשיר זה צריכה להיעשות לשרירי הירך ולא לישבן או לווריד.

זריקת האדרנלין אינה פתרון לבעיה אלא רק סעד זמני. אחרי מתן הזריקה יש לפנות את האדם לחדר מין וניתן אף לתת לו תרופה אנטי-היסטמינית כדי שכאשר השפעת האדרנלין תפוג, האלרגיה לא תחזור באותה עוצמה. אם סבלתם בעבר מתגובה של הלם אלרגי, יש סבירות גבוהה שהתגובה הבאה תהיה אף חמורה יותר ומומלץ להימנע מהאלרגן כמעט בכל מחיר.

בטווח הארוך, יכולה אלרגיה לגרום להיווצרות של אסטמה. למעשה, אצל רוב חולי האסטמה (מעל 50%), נובעים התסמינים האסטמתיים - התכווצות השרירים סביב הסימפונות שבריאות והפרשה של ריר לתוכן - מאלרגיה לחומר הנישא באוויר. בדרך כלל, ככל שנחשפים יותר לאלרגן, כך גובר הסיכון ללקות באסטמה. קיים גם מצב שבו האסטמה היא סמויה ואין לה סימנים קליניים. לכן כדאי להיות במעקב אצל מומחה ריאות.

נזקים שניוניים אחרים שיכולים להיגרם כתוצאה מאלרגיה הם: כאבי ראש, כתוצאה מעליית לחץ בתוך הסינוסים, הפרעות בשינה עקב הפרעה בנשימה דרך האף וזיהומים בעור עקב גירוד ופציעה של העור.

מה עושה לכם את זה?

החוליה החשובה ביותר בטיפול באלרגיות היא האבחון. בעבר סבלו חולי אלרגיה רבים מתגובה לחשיפה לאלרגן שלא היו מודעים אליו, בו בזמן שהשתדלו כל חייהם להימנע מחשיפה לגורם שכלל לא היה אשם. היום תופעה זו פחתה בזכות בדיקות מקיפות שעיקרן חשיפה מדודה לכל אלרגן באופן מסודר ובידוד של זה היוצר את התגובה.

בטרם תיגשו לרופא לאבחן אלרגיה, מומלץ לערוך במשך כמה זמן יומן ובו מעקב אחרי התגובות האלרגיות שלכם והגורמים אליהם נחשפתם בסמוך להן. ניתן לאסוף מידע רב ביומן כזה בשיטות של ניסוי וטעייה - הימנעות שיטתית ממזון או סביבה מסוימים כדי לבדוק אם התגובה האלרגית אכן פחתה. מתוך היומן הזה כבר יכול להצטייר חלק מן הפתרון לתעלומה.

לעתים קרובות קשה לדעת בוודאות איזה גורם אכן אחראי לאלרגיה מתוך ניסוי וטעייה ואז מומלצת בדיקה תת עורית: סדרה של דקירות בעורו של הנבדק, כשלתוך של חריר זעיר שנחשף, מוזרקת טיפונת קטנה של האלרגן. הבדיקה עצמה אמנם מלווה בדקירות רבות אך היא בדרך כלל אינה כואבת מאוד, כי החרירים לתוכם מוזרק האלרגן הם מזעריים ובקושי חודרים את העור. האזור הדקור נעטף בתחבושת כדי לוודא חשיפה לחומרים החשודים למשך 48 שעות. לרוב, גם אם האלרגיה עצמה מתבטאת בתסמינים שאינם קשורים לעור, בדיקה כזו תגרום להצטברות של תאים הקשורים באלרגיה סביב הנקודה אליה הוזרק החומר הבעייתי. לא קשה לזהות את הנקודה הבעייתית: היא מתנפחת כמו עקיצת יתוש.

בדיקה זו בדרך כלל מתאימה לזיהוי אלרגיות הקשורות בדרכי הנשימה ובעור אך פחות טובה בזיהוי אלרגיות מזון. חשוב לדעת שישנם חולים שלהם מאוד לא מומלץ להשתמש בבדיקת החשיפה התת-עורית: חולים שהתגובה האלרגית שלהם כה חמורה שחבל להסתכן אפילו בחשיפה לכמויות זעירות של האלרגן; חולים הסובלים ממחלות עור חמורות; חולים הנוטלים תרופות שיכולות לעוות את תוצאות הבדיקה - כמו אנטי-היסטמינים (עליהם נרחיב בהמשך), נוגדי דיכאון וחלק מהתרופות לצרבת. לחולים אלה מומלץ לעבור בדיקה ישירה לחשיפת הנוגדנים האלרגיים בדם. בדיקה זו היא ללא ספק נוחה יותר - דגימת הדם של החולה נלקחת למעבדה ושם נחשפות טיפות דם בודדות לאלרגנים שונים ולאחר החשיפה נמדדת כמות הנוגדנים בדגימה. עם זאת, הבדיקה היא יקרה יותר ולעיתים מעט פחות רגישה מהבדיקה התת עורית.

מערך ההגנה התרופתי

מרגע שאותר האויב, באחריותו של החולה להימנע ממנו. זוהי הדרך הטובה ביותר למתן את התפתחות המחלה והסתבכותה. עם זאת, לעיתים קרובות לא ניתן להימנע לחלוטין מחשיפה לאלרגן. במקרה של חשיפה לא מתוכננת או בלתי נמנעת, ניתן למתן את התגובה האלרגית באמצעים תרופתיים. אף אחת מן התרופות לאלרגיות אינה מושלמת ולכן קיים מגוון של תרופות המוצעות במגוון צורות מתן ומינונים. היווצרות התופעה האלרגית היא תהליך רב-שלבי וכל אחת מן התרופות מנסה לעצור אותו בשלב אחר.

כך למשל, תרופות האנטיהיסטמין הנחשבות לשם נרדף לתרופות אנטי-אלרגניות, פועלות בשלב יחסית מאוחר של התהליך. מולקולת ההיסטמין נקשרת לממברנות המפרישות בגוף - בעיניים, אף, בסינוסים ובגרון, ובכך יוצרת את התופעות דמויות הצינון הקשורות באלרגיות. האנטי-היסטמין מונע מהן להיקשר לרקמה.

האנטיהיסטמין ניתן לנטילה בבליעה, בטיפות עיניים (טיפול מעט בעייתי לבעלי עדשות מגע) או בטיפות אף. היסטמינים מהדור הקודם כמו diphenhydramine, chlorpheniramine ו-clemastine, היו ידועים כבעלי אפקט מרדים והומלץ שלא להשתמש בהם לפני נהיגה. היום קיימים היסטמינים חדשים פחות מרדימים, כמו cetrizine, Fexofenadine ו-Loratadine.

למרות שמם, האנטי-היסטמאינם אינם מונעים את הפרשת ההיסטמין. את זאת עושה דווקא משפחה אחרת של תרופות, "מייצבי תאי פיטום" (Mast cell stabilizers), הפועלת ישירות על תאים המפרישים היסטמינים. טיפול זה עשוי להיות מוצלח כטיפול מונע, בעיקר לתופעות הקשורות בדרכי הנשימה. יש לו כמה תופעות לוואי, הדומות למדי לאלרגיה עצמה: עיטושים, שיעולים וגירוד בעיניים, כך שכל חולה צריך לבדוק בעצמו אם התרופה מועילה או רק מזיקה יותר. את מייצבי תאי הפיטום לא ניתן להשיג ללא מרשם.

על שלב מוקדם עוד יותר בתהליך התפתחות האלרגיה פועלות התרופות הקורטיקוסטרואידיות, הממתנות את תגובת מערכת החיסון לא רק באלרגיות אלא גם במגוון מחלות אחרות. הקורטיקוסטרואיד בדרך כלל יינתן בצורה המתאימה ביותר לסוג האלרגיה - במשחה למריחה על העור, בטיפות אף, במתן דרך הפה לאלרגיות הקשורות במזון ובטיפות עיניים באלרגיות שבהן העיניים מגרדות. לעתים יש לתרופה תופעות לוואי ולכן בדרך כלל מומלץ ליטול את המינון הנמוך ביותר האפשרי.

אם אף אחת מן התרופות לאלרגיה אינה מועילה לכם, יש רופאים הממליצים לנסות ליצור התרגלות לאלרגיה. על פניו, הרעיון נראה מופרך: אלרגיה מאופיינת בדרך כלל בכך שדווקא חשיפה גוברת ותדירה לאלרגן מגבירה את התגובה. אולם, נפלאות הן דרכי המערכת החיסונית ולפעמים הזרקה ישירות לדם של כמות מאוד גדולה ומאוד תדירה של האלרגן, יכולה להביא להתרגלות. טיפול זה נמצא לפעמים יעיל בחולים מסוימים. היתרון שלו הוא שבמידה והוא מצליח, הוא יכול להחליש את האלרגיה לתקופה מסוימת. החיסרון העיקרי הוא הסבל שנגרם לחולה עד שמושגת התוצאה הרצויה. בדרך כלל ניתן לראות שיפור בתגובות אחרי שנה לכל הפחות, כשבדרך כלל אחרי שנתיים מתרחש עיקר השיפור. יש להיוועץ ברופא מומחה לפני תחילת טיפול כזה. "

יועץ למדור: ד"ר אבי וינר, מנהל המכון לרפואה תעסוקתית וסביבתית במרכז הרפואי רמב"ם