הכנסות קופות החולים מביטוח משלים ב-2007: 2.81 מיליארד שקל

בעוד שבמכבי נוצלו 88 אגורות מכל שקל ששולם לביטוח המשלים למימון שירותים רפואיים, בלאומית נוצלו לצורך זה 71 אגורות

בשנת 2007 עלו הכנסות קופות החולים מגביית פרמיות ביטוחים משלימים בעשרות אחוזים - כך עולה מהדו"ח של משרד הבריאות. הדו"ח, שנערך ע"י על ידי מנהלת הפיקוח על תוכניות הביטוח המשלים במשרד הבריאות רויטל טופר-חבר טוב בשיתוף רו"ח דפנה רביד ברזלי, מתפרסם בתום כל שנה ומסכם את השנה שקדמה לה. מהדו"ח עולה שבשנת 2007 עמדו הכנסות הקופות מביטוחים משלימים על 2.81 מיליארד שקל - גידול של 17% משנת 2006 (הגידול נובע ככל הנראה מהעלאת הפרמיה ע"י כללית ומכבי).

יש לציין ש-2007 הייתה שנה מיוחדת בתחום הביטוחים המשלימים, משום ששתי הקופות הגדולות - כללית ומכבי - הכריזו בה על מהפכה כשהשיקו תכניות משודרגות: כללית פלטינום שכללה תרופות למחלות קשות, ומכבי מגן זהב שכללה תרופות למחלות קשות, ובכללן סרטן. השקת שני הביטוחים יצרה בציבור באזז שהגדיל משמעותית את מספר הביטוחים, אולם כזכור, בתחילת 2008 בוטלו ההרחבות בנושא התרופות על ידי שר הבריאות וועדת הכספים במסגרת חוק ההסדרים.

במסגרת השקת שתי התוכניות העלו שתי הקופות משמעותית את הפרמיות שנגבו מהמבוטחים. פרמיות אלה המשיכו להיגבות כמעט במלואן גם אחרי ביטול ההרחבה, שכן הפוליסות המשודרגות כללו שיפורים נוספים מלבד הרחבת הכיסוי לתרופות.

חשוב לציין שבעוד שמכבי צירפה לביטוח המשלים המשודרג את כל המבוטחים למעט אלה שהודיעו כי אין ברצונם להצטרף, הכללית הזמינה את מבוטחיה להצטרף וולנטרית. זה כנראה גם ההסבר לכך ששיעור ההכנסות של מכבי כתוצאה מהביטוחים המשלימים עלה משמעותית ב-2007.

הכנסות מכבי עלו ב-25%

הביטוחים המשלימים, כמו גם קופות החולים, אינן גופים למטרת רווח. המטרה היא לסיים את השנה בצורה מאוזנת ככל האפשר. גם השכר שהקופות משלמות לעובדיהן מפוקח על ידי הממונה על השכר במשרד האוצר.

עפ"י הדו"ח, הכנסותיהן של כל הקופות עלו בשנת 2007, כאשר בולטת מכבי, שהכנסותיה עלו ב-25% לעומת 2006. הכנסות מאוחדת עלו ב-16%, הכללית עלתה ב-14% ולאומית ב-6%.

כל הקופות צברו עודפים תקציביים כתוצאה מגביית פרמיות בביטוחים המשלימים: לאומית - 23 מיליון שקל, כללית - 17 מיליון, מאוחדת - 11 מיליון, מכבי - 2 מיליון.

הדו"ח בדק גם בכמה מנצלת כל אחת מהקופות את הכספים הנגבים במסגרת הביטוח המשלים למימון שירותים רפואיים למבוטחים, ומצא כי במכבי 88 אג' מכל שקל שנגבה מימן שירותים רפואיים, בכללית 83 אג', במאוחדת 75 אג' ובלאומית 71 אג'.

משמעות הנתונים היא שהאחוזים שלא נוצלו לצורך מימון שירותים רפואיים נוצלו לתקורות כגון שכר, פרסום או המצאות משפטיות.

כשתוכניות הביטוחים המשלימים גירעוניות, הגרעון ממומן מעתודות שנצברו בשנים קודמות. כשנצברים עודפים הם מיועדים לעתודות אלה, לכיסוי גירעונות עבר ולהוספת/הרחבת כיסויים קיימים למבוטחים או ביטול של תקופות המתנה. במאמר מוסגר ניתן להעיר כי שיפור זכויות המבוטחים הנובע מעודף תקציבי אינו נפסק בשנה בה נוצר גרעון תקציבי.

מה קיבלו המבוטחים?

* ניתוחים הפרטיים ובחירת המנתח: סעיף זה מהווה את ההוצאה העיקרית של הביטוחים המשלימים. חברי מכבי מנצלים את הזכות הזו בסכום הגבוה ביותר וההוצאה הממוצעת למבוטח בשנת 2007 עמדה על 171 שקל. בלאומית עמדה ההוצאה הממוצעת למבוטח על 153 שקל, במאוחדת - 110 שקל ובכללית על 86 שקל. ניתן להניח שמבוטחי מכבי הוציאו יותר כי מכבי שירותי בריאות היא הבעלים של רשת בתי החולים אסותא, המאפשרת זמינות גבוהה יחסית של ניתוחים פרטיים.

* תרופות וחיסונים: בתחום התרופות שאינן בסל והחיסונים הוציאו בכללית 57 שקלים בממוצע לשנה למבוטח, בלאומית 44 שקל, במאוחדת 42 שקל, ובמכבי 35 שקל.

* חווד דעת שנייה: כאן הכללית הוציאה 45 שקל בממוצע לשנה למבוטח, מכבי 36, לאומית 31 שקל, ומאוחדת 30.

עד גיל 18: לאומית זולה

מהדו"ח עולות סוגיות מעניינות נוספות:

* במכבי ולאומית - יותר מבוטחי פרימיום: בעוד ששיעור גבוה מבין מבוטחי הביטוח המשלים במכבי ובלאומית שייכים לרובד הגבוה של הביטוח המשלים (זהב), במאוחדת מספר המבוטחים ברובד העליון כמעט זהה לזה של הרובד התחתון, ואילו בכללית מרבית המבוטחים שייכים לרובד התחתון (מושלם) ואחוז קטן מאוד לפלטינום. יש לזכור שאת הנתון הזה ניתן לייחס לצירוף הקולקטיבי של חברי מכבי, ולעובדה שהדו"ח סוקר את התקופה בה הושקו הפלטינום ומאוחדת שיא, שעדיין נמצאות בשלבי השקה וגיוס חברים.

* מכבי זהב - הפרמיה הנמוכה מגיל 25: הדו"ח בדק את התשלומים ברבדים הגבוהים בכל קופה (כללית פלטינום, מאוחדת שיא, מכבי מגן זהב, ולאומית זהב). כבכל תוכנית ביטוח, גם בביטוחים המשלימים עולה גובה הפרמיה ככל שעולה הגיל. כל קופה מפעילה שני רבדים לביטוח המשלים (רגיל ובסיסי) ותעריפיהם מאושרים על ידי משרד הבריאות.

את התעריפים הגבוהים ביותר ממבוטחים עד גיל 18 גבתה מאוחדת שיא, אך למען ההגינות יש לציין כי היא מציעה תעריף משפחתי המפחית משמעותית את התשלום עבור ילדים עד גיל 18 במסגרת משפחתית. לאומית הציעה את הפרמיה הזולה ביותר עד גיל זה.

מבוטחי פלטינום של הכללית בגיל 19-25 שילמו את הפרמיה הגבוהה ביותר, ואלה של לאומית את הנמוכה ביותר. מגיל 25 ואילך גבתה מאוחדת שיא את הפרמיה הגבוהה ביותר, ואילו מכבי זהב את הנמוכה ביותר.

כך לדוגמה, בטווח הגילים 35-39 שילם מבוטח במאוחדת שיא 83 שקל, בכללית פלטינום 79 שקל, בלאומית זהב 63 שקל, ובמכבי זהב 57 שקל. מבוטח בן 45-49 שילם במאוחדת שיא 97 שקל, בכללית פלטינום 86 שקל, בלאומית זהב שקל 81, ובמכבי זהב 69 שקל.