אבסורד הביטוח המשלים: הפריפריה מסבסדת את המרכז

60% מאזרחי ישראל הערבים ו-40% ממקבלי קצבת נכות או זקנה, שנזקקים להשלמת הכנסה, אינם מחזיקים בביטוח בריאות משלים. כך עולה מדו"ח משרד הבריאות, שמתפרסם הערב (א') לראשונה, ומסכם את פעילות הביטוחים המשלימים של קופות החולים לשנת 2011. שיעור מחזיקי הביטוחים המשלימים באוכלוסייה עומד על 73%, והוא רשם אשתקד עלייה מתונה של 2%.

אולם, הפערים בנגישות לשירותי בריאות ניכרים לא רק בין מי שמחזיק בביטוח משלים לבין מי שאיננו, אלא גם בין מי שמחזיקים באותם ביטוחים ממש, אך מתגוררים באזורים שונים בארץ. כך למשל, בעוד שתוכניות הביטוח של קופת חולים כללית הוציאו 315 שקל בממוצע לנפש בגין שירותי בחירת מנתח באזור ירושלים, הוציאו הביטוחים של הקופה 87 שקל בלבד לנפש באזור הצפון לצורך שירותים זהים. בעוד שהביטוח המשלים של קופת חולים מכבי הוציא 101 שקלים בממוצע לנפש בגין שירותי הריון ולידה באזור המרכז, ההוצאה המקבילה באזור הדרום עמדה על 44 שקל לנפש בלבד.

המשמעות היא שבאזורים המאופיינים בריבוי שירותי רפואה פרטיים, כמו ירושלים והמרכז, השימושים שעושים המבוטחים גבוהים יותר מאלה שנעשים בצפון ובדרום. בנוסף, ההערכה היא כי המודעות בפריפריה לשירותים שניתן לקבל מהביטוחים נמוכה יותר ביחס למרכז. כך או אחרת, קשה להתעלם מהשורה התחתונה: בירושלים ובמרכז נהנים משירותי רפואה פרטית באמצעות ביטוחים זולים יחסית, שמסובסדים למעשה על ידי תושבי הפריפריה שנהנים מהם הרבה פחות, אף שמעל 60% מהם מחזיקים בביטוח משלים.

"זו הרגרסיביות בהתגלמותה", טוען גורם בכיר במערכת הבריאות, שהעדיף לדבר שלא לייחוס. "מכיוון שזמינות השירותים במרכז הרבה יותר גבוהה למימוש, יש חוסר ניצול מצד תושבי הפריפריה. ומכיוון שהפרמיות של הביטוחים הן לפי גיל ולא לפי אזור, הפרדוקס הוא שנוצר מימון רגרסיבי של תושבי ירושלים והמרכז".

לדבריו, הצעתו של סגן שר הבריאות יעקב ליצמן לפתור את העיוות הזה באמצעות התרת שר"פ (שירותי רפואה פרטיים) בבתי חולים ציבוריים בפריפריה בלבד, היא בבחינת יצירת עיוות נוסף: "אז תושבי עומר ולהבים יוכלו להרשות לעצמם שר"פ ותושבי דימונה וירוחם הרבה פחות. אם באמת רוצים פתרון אפשר לייצר תשלום דיפרנציאלי שמפחית את הפרמיות לתושבי הפריפריה", הוא אומר.

מכבי: הכי יעילה

מניתוח הדו"ח עולה, כי גם ב-2011 מכבי הציגה את נתוני היעילות הגבוהים ביותר, כאשר 93% מההכנסות של הביטוח המשלים הופנו לטובת הוצאות רפואיות (לעומת 90% ב-2010) - נתון שמעיד על שיעור שימושים (או ניצול) גבוה מאוד מצד המבוטחים. לשם השוואה, בכללית שיעור השימושים עמד על 80% (לעומת 76% בשנה הקודמת). למעשה, בכללית קיים פער עצום בין שיעור השימושים בביטוח ה"מושלם" (89%), לעומת ביטוח "פלטינום" (59%). ביטוח הפלטינום, שנחשב לביטוח פרימיום, שוב הוכח כמקור להכנסות גבוהות מאוד לקופה, לאור העובדה שהשימושים בו נמוכים וכך גם ההוצאות. בקופ"ח מאוחדת שיעור השימושים עמד על 74% ובלאומית על 69%.

נתון נוסף המצביע על יעילות, שגם בו מובילה מכבי, הוא השיעור הנמוך של הוצאות שיווק, הנהלה, תפעול וכלליות מסך ההכנסות של הביטוח המשלים. במכבי עמד שיעור זה על 13%, לעומת 14% בכללית, 22% במאוחדת ו-27% בלאומית.

אבל ליעילות של מכבי יש מחיר: זו השנה השלישית שהביטוח המשלים של הקופה בגירעון, ונראה שהוא רק הולך ומעמיק: 60 מיליון שקל ב-2011 לעומת 21 מיליון שקל ב-2010. על פי החוק, על התוכניות הביטוחיות של הקופות להיות מאוזנות, כשבמקרה של עודף הקופות מחויבות להוסיף שירותים או להפחית את הפרמיות, ובמקרה של גירעון עליהן לגרוע שירותים או לייקר את הפרמיות. משרד הבריאות אישר למכבי בתחילת השנה שעברה לגרוע מהשירותים ולייקר השתתפויות עצמיות, אולם הגירעון המשיך לתפוח.

הכללית סיימה את 2011 עם גירעון קטן של 2.8 מיליון שקל בביטוח ה"מושלם" ועודף עצום של 99.5 מיליון שקל בביטוח הפלטינום. במשרד הבריאות כבר ביקרו את הקופה בחריפות בעבר על העודף בפלטינום, שעמד בשנת 2010 על סכום דמיוני של 128 מיליון שקל. במשרד טענו כי מדובר בתוכנית שיווקית מדי, ואילצו את הקופה להוסיף שירותים ולהפחית מעט מהפרמיה החודשית, אולם המהלך לא תרם כאמור לשינוי דרסטי. אדרבא, בשנת 2011 נרשם גידול מרשים של 17% במספר המצטרפים לביטוח הפלטינום. הביטוחים של קופ"ח מאוחדת סיימו עם עודף של 17 מיליון שקל, ואילו הביטוחים של לאומית סיימו עם עודף של 8 מיליון שקל.

סך כל ההכנסות של הביטוחים המשלימים עמד ב-2011 על 3.1 מיליארד שקל לעומת 2.8 מיליארד שקל ב-2010 - גידול של 9%. המבוטח הממוצע בביטוחים של קופ"ח לאומית שילם יותר מהמקבילים לו: 578 שקל בשנה. במאוחדת שילם המבוטח הממוצע 574 שקל בשנה, במכבי 564 שקל ובכללית: 549 שקל בשנה. קופ"ח מכבי הוציאה יותר בגין המבוטח הממוצע: 525 שקל בשנה. זאת לעומת 438 שקל בכללית, 426 שקל במאוחדת ו-399 שקל בלבד בלאומית.

מנכ"ל כללית מושלם, פרץ גוזה, מסר, כי העודף שנוצר בביטוח הפלטינום נובע מתקופת האכשרה הארוכה, שבמסגרתה מצטרף חדש לביטוח לא יכול היה ליהנות מחלק מהשירותים. לדבריו, תקופות האכשרה של מרבית חברי הפלטינום הולכות ומסתיימות, כך שבסוף 2012 העודף יצטמצם לכדי 50 מיליון שקל, וב-2013 צפוי לעמוד על 15 מיליון שקל. על השאלה מדוע לא להפחית בינתיים את הפרמיות, השיב: "כל העתודות נשמרות ובכוונתנו להוסיף בקרוב שירותים נוספים. מעבר לכך אנו מציגים את הפרמיה הנמוכה ביותר בממוצע למבוטח ושיפור משמעותי בכל הפרמטרים".

מקופ"ח מכבי נמסר, כי "חברי מכבי נהנים מזכויות נרחבות, ולכן מגן זהב הוא השב"ן עם ההחזר הגבוה ביותר ביחס לכל הקופות גם במספר החברים, והייצוג של תושבי הדרום והצפון בולט מגן זהב לטובה. על המדינה ללחזק את מערכת הבריאות הציבורית בקהילה כדי להגביר את השוויון."

 הכנסות קופות החולים

 הוצאות קופות החולים