"ההתנגדות למנכ"ל משרד הבריאות שאינו רופא - גילדאית"

"איני חולק עליכם", הדהים ביום חמישי האחרון פרופ' ליאון אפשטיין, ראש התוכנית לתואר שני במינהל מערכות בריאות במכללה האקדמית לישראל בר"ג ובעבר מנהל בית החולים רמב"ם.

אפשטיין הפנה את דבריו לשורה של בכירים במערכת הבריאות שהשתתפו בפאנל מיוחד של "גלובס" והמכללה האקדמית לרגל הקמת הממשלה החדשה, אחרי שאלה הסכימו ביניהם כולם שהבעיה הגדולה ביותר של מערכת הבריאות בישראל היא חוסר בתקצוב.

"צריך לשנות דיסקט, כי ההשפעה של הזרמת כספים למערכת הבריאות על מצב בריאות האוכלוסייה היא שולית", אמר אפשטיין, "גורם הסיכון הכי גבוה לתמותת תינוקות, למשל, הוא השכלת האם. מחקרים מראים שתמותת התינוקות אצל אימהות לא משכילות גבוהה פי 9.5 ביחס לתמותה אצל אימהות אקדמאיות. לפי המחקר האחרון, תמותת תינוקות שמוגדרת בת מניעה, כזו שניתן היה למנוע, גבוהה בארץ מכל המדינות המפותחות למעט ארה"ב. והנה למרות זאת, אף אחד בקופות החולים או בבתי החולים לא שואל את המטופלים בדבר השכלתם ולא רושם את זה".

פרופ' אפשטיין הוסיף כי מקובל היום בקהילה הבינלאומית להעריך כי התרומה של מערכת הבריאות לקידום הבריאות עומדת על 40%-50%, ויתר ההשפעה נובע ממערכות ממשלתיות אחרות כמו חינוך ורווחה. "צריך לבנות מדיניות בריאות שבה כל מערכת ממשלתית צריכה להביא בחשבון את עניין הבריאות. אם לא נדבר במקביל וביחד על איך משפיעים על קידום הבריאות ועל מי שבאמת זקוקים לאותם שירותים, נחטיא את המטרה וגם בעוד עשר שנים נשב כאן ונדבר על אותן בעיות. זו תהיה טרגדיה אם תהיה כאן הזרמה בלתי מבוקרת של משאבים למערכת. זה לא נכון להגיד תמיד שהמערכת חסרה במשאבים אבל גם אם זה כן נכון, צריך קודם לבצע תכנון מאוד עמוק לפני שמחליטים לאן ילך הכסף".

יתר הדוברים בפאנל, שנוהל על ידי פרופ' אהוד קוקיה, נשיא המכללה האקדמית לישראל ובעבר מנכ"ל מכבי והמרכז הרפואי הדסה, הסכימו ביניהם כאמור כי מערכת הבריאות סובלת מתת-תקצוב ומתמחור לא ריאלי של שירותים, מה שמביא בין היתר לכך שלבתי החולים יש תמריץ שלילי כיום לקצר תורים בשורה ארוכה של פעולות רפואיות.

"המערכת נמצאת באי ספיקה קשה בגלל שמיכה תקציבית קצרה מדי שלא מכסה על הצרכים לא של בתי החולים, לא של הקופות ולא של האוכלוסייה", אמר ד"ר יצחק ברלוביץ', מנכ"ל המרכז הרפואי וולפסון. לדבריו, סל השירותים שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, עשיר ככל שיהיה, חסר משמעות לעתים לאור העובדה שלא נקבעו זמני המתנה מקסימליים לקבלת כל שירות ולא נקבעו מדדי איכות. "מה זה עוזר שיש בסל הממלכתי זכאות לפסיכיאטר ילדים, אבל התור אליו הוא שנה וחצי? ככל שהמצוקה בבתי החולים ובמערכת כולה קשה יותר, ככה המערכת הפרטית הופכת לפתרון עבור רבים מהאזרחים".

לדברי פנחס (פינו) צרויה, מנכ"ל אסותא מרכזים רפואיים, המערכת הציבורית הגיעה לקצה היכולת עקב בעיית משאבים קשה. "בשנתיים האחרונות התעסקנו יותר מדי זמן בוועדות ולא נעשה כלום, והתפקיד הכי חשוב של מחזיק תיק הבריאות יהיה לשכנע את הממשלה שהבעיה הזו באמת קשה. הבעיה השנייה היא חוסר בכוח אדם. המדינה לא השכילה לתכנן בזמן את משאבי כוח האדם במערכת הבריאות והמערכת עומדת היום עם תשתיות ריקות בלי יכולת לספק שירותים כי אין רופא מרדים ואין טכנאים".

גם פרופ' חיים ביטרמן, הרופא הראשי של שירותי בריאות כללית, הסכים: "הבעיה היא תקצוב, תקצוב, תקצוב. הרעבת המערכת הציבורית לא יכולה להימשך עוד". לדבריו, תקצוב המערכת צריך להיות מוטה לטובת הקהילה, קרי קופות החולים, כי הן אלה שיניעו את המערכת כולה ויביאו בין היתר גם לקיצור התורים בבתי החולים.

ד"ר אורית יעקבסון, מנהלת מכון מור מקבוצת הכללית, אמרה בעניין: "אני כבר 8 שנים מדברת על זה שצריך להיות תמחור ריאלי של פעולות רפואיות. ברגע שייתנו לבתי החולים תמריץ אמיתי, בתוך 24 שעות תראו עלייה במספר הניתוחים וקיצור של התורים. הרי פעם היו מתלוצצים על זה שבבתי החולים היו לוקחים סתם אנשים מהמסדרון כדי שיעברו צנתור, כי על צנתור מקבלים הרבה כסף לפי התעריף ש למשרד הבריאות. התמחור צריך להיות מלמטה וזה מה שירגיע את המערכת ויפסיק גם את המריבות בין קופות החולים לבתי החולים".

פרופ' נחמן אש, ראש חטיבת הבריאות במכבי שירותי בריאות, אמר כי בעיית התקצוב עומדת לדעתו במקום השני. "הבעיה היסודית, לפני הכול, היא העובדה שמשרד הבריאות עדיין משמש גם רגולטור, גם ספק שירותים וגם מבטח. חלק מהבעיות ייפתרו כבר ברגע שמשרד הבריאות יהיה רגולטור אמיתי, וזה מה שצריך להוביל מחזיק תיק הבריאות". לדבריו, אין להסתפק במודל שהובילה שרת הבריאות לשעבר יעל גרמן, שבמסגרתו הוקמה רשות חדשה שאמורה בקרוב לנהל את בתי החולים הממשלתיים במנותק ממשרד הבריאות, אלא להעביר את בתי החולים הממשלתיים לשליטת קופות החולים.

"הגדלת מקורות"

ד"ר מאיר אורן, מנכ"ל בית החולים הממשלתי הלל יפה בחדרה ובעבר מנכ"ל משרד הבריאות, השמיע גישה הפוכה מזו של פרופ' אפשטיין: "חד משמעית הפתרון הראשון הוא הגדלת המקורות במערכת הבריאות. קודם כול צריך לשפוך את המקורות התקציביים ותוך כדי תנועה להגביר את מדדי התוצאה והשירות, לרבות בחדרי המיון". לדבריו, מאחר והמערכת פועלת ככלים שלובים, קופות חולים מחד ובתי חולים מנגד, הרי שקיים צורך דחוף להסדיר את שיטת ההתחשבנות ביניהם ולבצע תמחור ריאלי של הפעילות. "אם מביאים בחשבון את ההנחות שהלל יפה נתן לקופות החולים מאז שנת 1995, מגיעים ל-1.1 מיליארד שקל. תארו לעצמכם מה אפשר היה לעשות בסכום כזה", הוא אמר. לדבריו, האתגר של מערכת הבריאות צריך להיות מנוהל באמצעות משולש: ראש הממשלה, שר הבריאות ושר האוצר.

ההתנגדות שמובילה ההסתדרות הרפואית למינוי אדם שאינו רופא לתפקיד מנכ"ל משרד הבריאות, הצליחה כצפוי להלהיט את הרוחות בפאנל. "למנהל שהוא גם רופא יש מחויבות אתית כרופא כלפי המטופל", טען ד"ר ברלוביץ'. "אני לא אומר שהוא חייב להיות רופא, אבל זה בוודאי יתרון אם מי שמקבל את ההחלטות הוא גם כזה שיש לו מחויבות אתית", הוא הוסיף.

"ולמנהל שהוא אינו רופא אין מחויבות אתית?!", תקפה ד"ר יעקבסון, וברלוביץ' השיב: "כן, אבל הוא לא נשבע כמו שרופא נשבע (במסגרת שבועת הרופאים, ש.נ)", הסביר ברלוביץ'. בשלב הזה התרתחה ד"ר יעקבסון, שהיא עצמה אינה רופאה אלא אחות טיפול נמרץ בהכשרתה, דוקטור למנהל מערכות בריאות ששימשה סמנכ"לית בשירותי בריאות כללית ומנהלת היום כאמור את מכון מור.

"אז תשביע את המנהלים", היא אמרה, "זו חשיבה 'גילדאית' ואני כועסת. יש לנו קאדר של אנשים נהדרים עם ניסיון ניהולי מאוד עשיר במערכות בריאות שעברו מטיפול בחולים עד לניהול קופת חולים והם לא רופאים. אני הצעתי פעם את השירותים שלי להסתדרות הרפואית כדי לחנוך מתמחים במנהל רפואי ואתם יודעים מה הייתה התשובה שלהם? את לא יכולה להיות מנחה כי את לא רופאה. איזה מין חשיבה זו?".

ד"ר אורן התחמק מהשאלה שלנו האם "האחות יעקבסון" יכולה לשמש מנכ"ל משרד הבריאות, והשיב כי הוא לא מדבר לגופו של איש אלא לגופה של המהות. לדבריו, מנכ"ל משרד הבריאות צריך להיות הרופא מספר אחד במדינה שאמון על הבריאות. "אני משוכנע שיש אנשים מאוד טובים שהם גם רופאים בשיעור קומה מבחינה מקצועית וערכית וגם בעלי יכולות ניהול מצוינות", הוא אמר. עם זאת, על רקע העובדה כי מחזיק תיק הבריאות יעקב ליצמן מתעקש למנות לתפקיד את סגן הממונה לשעבר על התקציבים באוצר, משה בר סימן טוב ("ברסי"), אמר ד"ר אורן: "ברסי אדם מוכשר מאוד שמכיר המערכת, אז כדי להיות פרקטי אני רוצה לאתגר אותו - אתה אחראי להרעבה של המערכת - בוא תהפוך את זה ותראה מפה את מה שלא ראית משם".

פינו צרויה מנכ"ל אסותא, רו"ח בהכשרתו, אמר בעניין: "ניהול זה מקצוע וזה גם כישרון. כשאתה בא לבחור את המנהל הנכון אתה צריך לבחון את היכולות של האיש ואת האתגרים של אותו ארגון. כשאתה מסתכל היום על אתגרי משרד הבריאות מבחינת משאבים וכדומה, אתה צריך לבחור את האדם המתאים להתמודד עם זה ואני לא חושב שהוא צריך להיות בהכרח רופא".

פרופ' נחמן אש, ממכבי, הוסיף גם הוא: "המנכ"ל לא צריך להיות רופא. הוא צריך רופא ראשי לצידו בצורה הזו הוא יכל לקבל את כל ההחלטות הנכונות". פרופ' אפשטיין ופרופ' קוקיה הוסיפו כי רבים ממנהלי בתי החולים באנגליה ובארה"ב אינם רופאים.

"מרפאות החוץ - טעות היסטורית"

הדוברים בפאנל הסכימו ביניהם כי המודל הכלכלי בארץ הביא את בתי החולים לעסוק בשירותים שניתנים וצריכים להינתן במרפאות הקהילה, וכי מוטב להתכנס אל המודל הטבעי.

"בית החולים צריך לרכז מומחיות למצבי חירום או למצבים מורכבים וכל היתר צריך להיעשות בקהילה, בקופות החולים", אמר פרופ' ביטרמן מהכללית. "זה שבניין מרפאות החוץ בבתי החולים גדול היום מיתר הבניינים, זה אומר הכל וזו טעות היסטורית. שכחנו את הצרכן - הוא לא רוצה לרוץ לבית חולים אלא אם זה הכרחי. הוא רוצה להישאר הכי קרוב לבית ואם אפשר אז גם אצלו בסלון", הוסיף ביטרמן.

לדבריו, במודל הקיים, לקופות החולים אין תמריצים לפתח שירותים מתקדמים בקהילה שעשויים במקרים רבים להוות תחליף לאשפוז, ואילו לבתי החולים יש תמריצים לפתוח עוד מרפאות חוץ שמכניסות כסף באמצעות טופס 17 (התחייבות) שמביא עימו המטופל מקופת החולים.

"אנחנו צריכים היום מודל תקצוב נכון שיחזק את הצורך בקהילה ויוריד את המפלצות של מרפאות החוץ", סיכם ביטרמן.

ד"ר ברלוביץ' מוולפסון הסכים גם הוא עם התיאוריה, אבל הזכיר כי חלק מהשירותים בבתי החולים הפכו עם הזמן לחלק בלתי נפרד מהפעילות. עם זאת, הוא סבור כי הפתרון הנכון הוא להביא לכך שיותר רופאים יעבדו גם בבית החולים וגם בקופות החולים תוך שיתוף פעולה ושימוש נכון בתשתיות ובמשאבים. "אני חושב גם שצריך לאפשר למטופלים לבחור את הרופא שלהם בתוך בתי החולים הממשלתיים והציבוריים בדיוק כפי שזה נעשה בקופות החולים, מבלי שזה יהיה כרוך בתשלום, כי אני מתנגד לשר"פ", הוסיף ברלוביץ'. גם ד"ר אורן ציין כי הוא תומך במודל כזה, שיחזק לדבריו את הרפואה הציבורית.