האם ביטוחי השתלות פרטיים כדאיים לכם?

רוב ההשתלות המתבצעות הן השתלות כליה, וכמו כן נפוצות השתלות כבד, לב וריאות, בסדר יורד, כפועל יוצא של זמינות איברים להשתלה. השתלת כליה היא השכיחה ביותר בעיקר מכיוון שהיא הקלה יותר יחסית להשגת איבר לביצוע ההשתלה כי היא אינה מהמת.

בכל העולם קיים מחסור באיברים להשתלה, ובישראל על אחת כמה וכמה, בעיקר בגלל קושי דתי-חברתי. על פי נתוני עמותת אדי, נכון לינואר 2009 המתינו בישראל להשתלות 923 חולים, 598 מהם להשתלת כליה. המחסור הוביל לכך שנוצר סחר עולמי באיברים, שכפועל יוצא שלו נולדה גם תיירות השתלות.

כמה עולה השתלה:

בניגוד לתרופות שאינן כלולות בסל הממלכתי, שעלותן עלולה להסתכם באלפי שקלים בחודש, השתלות וטיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל דורשים תשלום חד פעמי גדול מאוד.

כאשר חולה שאינו מבוטח נזקק להשתלת איבר בחו"ל הוא נדרש לשלם סכומים של עד כמה מאות אלפי דולרים. עלותו של ניתוח השתלת לב בארה"ב מגיעה ל-787 אלף דולר. זוהי הוצאה עצומה שעלולה לאלץ משפחה ממוצעת לממש נכסים לצורך מימון הטיפול, ולהפוך אותה לחסרת כל.

למה צריך ביטוח השתלות:

סל הבריאות הממלכתי בישראל נותן מענה טוב לרוב הבעיות הרפואיות שיפגוש הציבור הישראלי בחייו. אולם למרבה הצער, הניסיון מלמד שהכיסוי של הסל הממלכתי והשירותים הנוספים שמעניקות קופות החולים (שב"נים) אינם נותנים מענה מספק ומהיר, במיוחד בכל הקשור לקטסטרופות ובהן השתלות.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל מבטיח כיסוי השתלות עד לתקרה מסוימת של 250 אלף דולר.

אולם, על מנת ליהנות מהכיסוי הזה, עליכם להיות ראשונים בתור להשתלה ולהימצא במצב של סכנת חיים. מעבר לכך יש הרחבה לסכומי הכיסוי בקופות החולים ששולחות לא מעט (יחסית) חולים להשתלה.

הבעיה היא, שבעת המתנה ארוכה בתור עד ההשתלה, מצבו הבריאותי של החולה מידרדר, תפקודי הגוף נפגעים במידה ניכרת ונוצרת סכנת חיים. אם חולה נזקק לכליה חדשה מוטב שיעבור ניתוח השתלה מהר ככל האפשר, בטרם מערכות נוספות בגוף ייכשלו, וכדי להימנע משנים של טיפולי דיאליזה קשים. ואולם, למי שמבוטח רק בביטוח הרפואי הבסיסי, תקופת המתנה היא כמעט תמיד בלתי נמנעת, בעיקר בשל המחסור באיברים בישראל.

אם אתם רוצים להבטיח שלא תצטרכו להמתין בתור כמה שנים במקרה של צורך בהשתלה, חלילה, עליכם לקנות מחברות הביטוח נספח השתלות הנלווה לפוליסת הבריאות הפרטית. מחירו של הנספח הזה יחסית אינו גבוה, משום שמדובר בסיכון שמרבית האוכלוסייה לא נתקלת בו במהלך חייה.

ביטוח השתלות פרטי נועד להבטיח כי אם תזדקקו לניתוח השתלת איברים, לא תיאלצו להמתין לו שנים ארוכות במצב של חולי וסכנת חיים, ותהיה לכם היכולת הכלכלית לממן את הניתוח ואת ההוצאות הנלוות לו, שאינן זניחות כלל, גם אם עלותם תהיה גבוהה מסכום הכיסוי שמעניק ביטוח בריאות ממלכתי.

כלומר, אם היתרון העיקרי של ביטוח בריאות פרטי "רגיל" הוא ההחזר הכספי, שמאפשר לכם גישה לרופאים טובים יותר, אחד היתרונות המשמעותיים בכיסוי השתלות בחברות הביטוח הוא המהירות הרבה יותר בביצוע הניתוח בהשוואה לקופות החולים. המהירות משפרת את הסיכוי שהניתוח יבוצע כשהגוף עדיין מתפקד טוב יחסית, להוציא האיבר הפגוע.

מה כולל הביטוח:

בפיקוח על הביטוח מציינים כי ביטוח השתלות חייב לכסות לפחות "השתלות של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח. זאת כשהכיסוי האמור מספק כיסוי להשתלות בארץ ובחו"ל ללא השתתפות עצמית".

ביטוח ההשתלות בחברות הביטוח כולל מימון ההוצאות הרפואיות הישירות של ההשתלה, הכוללות אשפוז, שכר מנתח, הוצאות הניתוח, שימור האיבר המושתל והעברתו למקום ביצוע ההשתלה, תשלום לרופאים ולמוסדות עבור הערכה רפואית ועוד; וכן את מימון ההוצאות הנלוות להשתלות כגון מימון השהייה בחו"ל לפני ההשתלה ולאחריה, מימון טיסות, מימון מלווים, טיפולי המשך ועוד.

במרבית הפוליסות הסכום המרבי גבוה דיו בכל הנדרש להשתלות, אך אנו ממליצים לכם לשים לב האם יש הגבלה לסכום הכיסוי המקסימלי ולהשוות זאת להצעות אחרות שאתם מקבלים, והאם סכום זה מספיק להשתלה (250 אלף דולר בדרך כלל מספקים), במיוחד בתנאי שההשתלה אינה מבוצעת באמצעות ספק שבהסכם עם חברת הביטוח.

איפה משתילים:

חולים מישראל פונים בעיקר להשתלות בארה"ב, ובמידה פחותה בגרמניה. ואולם, גם במדינות אלה ישנם תורים גדולים להשתלות, ויש יתרון לגופים גדולים ובעלי קשרים, כך שלחברות הגדולות בתחומי ביטוחי הבריאות יש יתרון על חברות קטנות. גם בהודו ובתאילנד יש בתי חולים טובים וזולים העוסקים בהשתלות, אולם ישראלים מעדיפים בתי חולים מערביים. *

מוסר כליות: מה אומר החוק

חוק השתלת איברים התשס"ח-2008 נועד להסדיר היבטים שונים הנוגעים להשתלת איברים, ואוסר, בין היתר, סחר באיברים ותיווך לשם תרומת איברים.

בעקבות כניסתו של החוק לתוקף, חל בתחילת 2009 שינוי חשוב בכל הקשור לביטוחי ההשתלות בחברות הביטוח: משרד האוצר אסר על חברות הביטוח לשלם תמורה לאדם התורם איברים במסגרת ביטוחי בריאות שכוללים כיסוי לביצוע השתלה, והטיל על חברות הביטוח את האחריות על קיום החוק הנוגע להשתלות בארץ ובחו"ל, במטרה למנוע סחר באיברים.

הוראות אלו הרחיבו את החובות החלות על חברות הביטוח בטרם תעמדנה כיסוי ביטוחי להשתלות, וחלות גם במקרה שתורם האיברים נפטר והתרומה היא מן המת.

בעקבות זאת, חברות הביטוח חייבות כיום לבחון לפני מתן שיפוי או פיצוי להשתלה, אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות החוק כאמור. זאת, על רקע התגברות תעשיית השתלות תמורת תשלום בעולם כולו, בולל מישראל, ובאופן המקשה על מבטחים ישראלים לממן השתלות איברים שיש ספק לגבי כשרותן.

בהתאם לכך, ישנם שלושה תנאים מרכזיים למימוש כיסוי להשתלות בחברות הביטוח: 1. השתלה מן המת (לרוב); 2. השתלה בביה"ח מאושר; 3. השתלה שנעשתה ללא תיווך. אלה הם תנאים חשובים מבחינה חברתית, על מנת להפחית את ההיקף של סחר באיברים - אך הם מקשים מאוד על השתלות ומגדילים את עלותן.