הטיפולים הרפואיים בביטוחי הבריאות - האפשרויות מתרחבות

הרבה ניתוחים קשים שבעבר היו הכרחיים, מוחלפים היום בטכניקות לא פולשניות ■ היתרון: אין צורך באשפוז ותהליך ההחלמה קל יותר ■ החיסרון: זה עולה כסף, ולא מעט

בשבועות האחרונים דנו ב"שפת השוק" בנספחים החשובים והמורכבים ביותר הנלווים לפוליסות ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח, ומספקים כיסוי מפני קטסטרופות כמו מחלות הדורשות תרופות שאינן כלולות בסל או השתלות וטיפולים בחו"ל.

אחד הנספחים (ריידרים) החדשים יחסית בשוק הביטוח הוא נספח המבטיח טיפולים מחליפי ניתוח בארץ או בחו"ל, אשר בשנה-שנתיים האחרונות החל לבסס את עצמו כתוספת חשובה ובעלת ערך בכל ביטוחי הבריאות.

במה מדובר:

בשנים האחרונות מורגשת מגמה של החלפת פעולות פולשניות בטכנולוגיות טיפוליות בלתי חודרניות (NON INVASIVE). נוסף לנוחות היחסית הקיימת בהם, הטכניקות החדשות מסייעות גם במניעת סיבוכים הכרוכים לא אחת בחדירה לגוף - כגון פגיעה ברקמות ובכלי דם ועוד.

מדובר בטיפול שאינו ניתוח, המבוצע כתחליף לניתוח ונועד להשגת מטרה דומה למטרת הניתוח שבמקומו הוא ניתן. לדוגמה, טכנולוגיות מתקדמות לריסוק חוץ גופי של אבנים במערכת השתן, שימוש בגלי הלם לבעיות מפרקים, שימוש בקרני לייזר בעוצמה נמוכה לטיפול בבעיות גב במקום ניתוח במקרה של פריצת דיסק ועוד.

שימו לב לכך שלא מדובר בטיפול מונע, אלא בטיפול שיבוצע כאשר מצבו הרפואי של המבוטח מחייב ניתוח המכוסה בביטוח הבסיסי של אותו מבוטח.

למה צריך את זה:

טיפולים מעין אלו יכולים לחסוך למבוטח ולמשפחתו הרבה סבל וטרדה. הטיפולים מחליפי הניתוחים מתבצעים ברובם ללא צורך באשפוז, או לפחות מקצרים במידה רבה את משך האשפוז בבית החולים ואת תקופת ההחלמה הנדרשים לאחר ניתוח.

הבעיה היא שהטכנולוגיות והטיפולים החדשניים מלווים בדרך כלל בתג מחיר גבוה. לרוב הם מבוצעים במסגרות פרטיות ואינם מכוסים על ידי סל הבריאות, השב"נים של קופות החולים וביטוחי הבריאות הפרטיים הבסיסיים.

איך עובד הביטוח:

מדובר בעצם בהרחבה לביטוח הבריאות הפרטי הבסיסי, המאפשרת למבוטח להחליף ניתוח בטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח (טיפול או סדרת טיפולים רפואיים) בארץ וגם בחו"ל, בתמורה לתשלום נוסף וייעודי.

הביטוח ניתן בצורת שיפוי (תגמול כנגד הוצאות) וישנן תקרות לגובה הכיסוי המירבי. כיום מדובר בדרך כלל בתקרה של כ-150 אלף שקל לטיפולים בארץ, ואנחנו ממליצים לכם לבחון את גובה התקרה כשאתם רוכשים נספח כזה.

כיסויים אלו החלו בביטוחים קולקטיביים, שהעניקו למבוטחים באמצעותן הטבות שמרבית האוכלוסייה לא יכולה להשיג באופן עצמאי. ומאז, בין היתר בשל רצונן של חברות הביטוח למצב עצמן כבעלות יתרונות נוספים בהשוואה לשירותים המשלימים של קופות החולים, הם הפכו למוצר הנמצא גם על המדף של ביטוחי הפרט ונותן פיתרון לשורה הולכת וגדלה של בעיות.

ככלל ניתן לומר שכיום הכיסויים הביטוחיים לטיפולים חליפי-ניתוח דומים למדי בין כל החברות, בלי הבדלים מהותיים. כמות הטיפולים שמחליפים את הניתוחים גדולה כבר כיום, והולכת ומתרחבת עם הזמן.

מה מבטיח הכיסוי:

* שכר לרופא שמעניק את הטיפול החלופי.

* ההוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול החלופי, כמו הוצאות חדר הניתוח או חדר הטיפולים ואם נדרש גם הוצאות האשפוז בבית-החולים.

סכום השיפוי המירבי לא יהיה גבוה יותר מעלות הניתוח שאותו מחליף הטיפול החלופי המסוים. כלומר, הכיסוי המירבי מוגבל בגובה עלות הניתוח המקביל.

שימו לב שביטוח זה לא נועד לשמש לטיפולים באמצעות תרופות, טיפולים ניסיוניים או מחקריים, טיפולים הקשורים בהריון, לידה או עקרות, רפואה משלימה או אלטרנטיבית, פיזיותרפיה ועוד. כלומר, אירועים אלו מהווים החרגות מהפוליסה ואינם מכוסים על ידה.

זכרו שבפוליסת הבסיס שלכם כבר עשויות להיות החרגות אישיות, שכדאי לכם לשים לב אליהן. בעיקרון, כדאי למנוע החרגות מעין אלו כמה שיותר, ואם אין ברירה אז לצמצמן ככל הניתן.

מה כדאי לזכור:

בפוליסות אלו אין תקופת אכשרה מהותית, וככלל מדובר בתקופה של שלושה חודשים. מדובר, כאמור, בנספח, שתלוי בקיומו של ביטוח היסוד שאליו הוא מתלווה, בתשלום נוסף.

מכאן שאם ביטוח הבריאות המרכזי שלכם בחברת הביטוח מתבטל, הרי שאז גם הנספח מתבטל. גם במקרה שהפסקתם לשלם לנספח מסיבה כלשהי, הכיסוי מתבטל.

עם זאת, בחלק מחברות הביטוח ניתן לרכוש כיסוי זה (ונספחים אחרים) ללא רכישת פוליסת הבסיס היקרה יחסית.

ההמלצה שלנו היא שאם יש לכם כיסוי בסיסי טוב לניתוחים בארץ באמצעות הביטוח המשלים של קופת החולים (או בפוליסה קבוצתית), לבדוק אצל סוכן ביטוח אם אפשר לרכוש את הנספח הזה בלי קשר לפוליסת הבסיס של הניתוחים בארץ.

שאלות למדור: sfat-hashuk@globes.co.il

צרו איתנו קשר *5988