צריכים לרוץ למיון? זה עלול לעלות לכם הרבה מאוד כסף

מבוטחי קופות החולים שפונים לקבל טיפול חירום מתלוננים כי הם נדרשים לשלם בגין הביקור משום שלא עמדו בקריטריונים שקובע החוק ■ אם הפנייה מסתיימת באשפוז או בשבר תקבלו פטור ■ כמה עולים שירותי החירום?

חדר מיון / צילום: תמר מצפי
חדר מיון / צילום: תמר מצפי

"בפעם הבאה שהילד שלכם מעלה חום, אפתי, שפתיו מתחילות להכחיל, תעצרו, אל תרוצו למיון! תמצאו את הטלפון שלכם. חייגו למכבי, הקשיבו להקלטה, לשירות בשפה העברית לחצו 1, המתינו, להתייעצות עם אחות לחצו 4, המתינו, להתייעצות עם אחות מוקד לחצו 3, המתינו שוב...הקישו את מספר תעודת הזהות של ילדכם (בתקווה שזה נגיש לכם) והמתינו עד שאחות תענה לכם. במקרה הטוב זה ייקח 7-8 דקות ובמקרה הרע יותר מ-10 דקות. ואז, כשסוף סוף יענו, תנשמו עמוק כי זה עוד לא נגמר: האחות תבקש את מספר הטלפון שלכם במקרה שהשיחה תתנתק, שוב את תעודת הזהות של הילד ואז תרצה לדעת בדיוק מה קרה ואולי, אם יתמזל מזלכם, תצליחו לקבל פניה למיון וזאת בהנחה שעד לרגע הזה ילדכם עדיין מתפקד. זו התשובה שקיבלתי ממכבי שמסרבים לשלם עבור עלות הביקור במיון של בתנו. למה? כי ילדה בת 9 חודשים אפתית ומכחילה אינו מקרה מספיק מוצדק להגיע למיון לפני שדיברנו עם מוקדי מכבי", כך כתבה אמה של ש' התינוקת בפוסט שהעלתה בפייסבוק.

היא מיהרה עם בתה לחדר מיון בעקבות הסימפטומים המדאיגים שהיא מתארת, כאשר ברקע, בגיל חודשיים, התינוקת אושפזה בעקבות חשש לדלקת קרום המוח. למזלם, החום לא התפתח למשהו חמור, הילדה ק יבלה טיפול ושוחררה לביתה, לא לפני שהוריה נתבקשו להמציא טופס 17 שיכסה את עלות הביקור בחדר המיון, כ-800 שקל. את התשובה שקיבלה היא פירטה בפוסט וכך היא סיפרה ל"גלובס": "במכבי לא נתנו לי טופס 17 כי לטענתם היה עלינו לפנות למוקד ולא לחדר מיון. ניסיתי להסביר שיש כלל ויש יוצא מן הכלל. אני לא מבינה איך מצפים שבמצב שהיינו אצלצל למוקד ואעבור את מסכת המענה הטלפוני עד שיאמרו לי לאן ללכת?".

התינוקת ש' לא לבד. סיפורים מקוממים יש למכביר. הנה למשל ק', מבוטחת של מכבי שאחרי ניתוח קיסרי פיתחה דלקת והגיבה באלרגיה חמורה לטיפול התרופתי שקיבלה. "הייתי ברכב ליד בית חולים תל השומר", סיפרה ל"גלובס". "תוך דקות הגוף שלי הגיב לתרופה עם גירודים, אודם ונפיחויות שהתפשטו במהרה. ידעתי שתגובה כזו עשויה להיות הרת אסון ומיהרתי לחדר מיון הסמוך". בהתאם להנחיות שקיבלה, העבירה בדיעבד טופס 17 - מה שלא מנע ממכבי לחייב אותה בהשתתפות עצמית של כ-200 שקל עבור הביקור במיון. "הופתעתי מאד ושאלתי את הנציגה למה אני צריכה לשלם על הטיפול? הרי אם לא הייתי מגיעה מייד לבית חולים יכול להיות שלא הייתי בחיים. לטענתה הייתי צריכה ללכת למוקד של מכבי שמשם בטח היו מפנים אותי למיון", אמרה ק'.

תגובת מכבי: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע מהם המצבים המזכים בפטור מלא או חלקי מתשלום על חדר המיון. מכבי הרחיבה באופן משמעותי את רשימת המקרים כדי להקל על המטופלים. מספר רב של פעמים התרענו בפני משרד הבריאות כי המקרים המוגדרים בחוק הם חלקיים ואינם נותנים מענה הולם למצב בשטח. לצערנו לא השתנה דבר ולכן מכבי הרחיבה בעצמה את המקרים המזכים ללא מקור מימון. כתוצאה מהרחבה זו שילמה ק' רק אגרת מיון בגובה 190 שקל ולא את מלוא סכום הביקור העומד על 790 שקל. מכבי היא ששילמה לבית החולים את ההפרש". בהתייחס לתלונת התינוקת מסרו ממכבי כי: הוריה פנו למיון בשל חום וצמרמורות כאשר הייתה בת 9 חודשים. לצערנו במצב זה על פי החוק וההרחבות עליה לשלם תעריף מלא של המיון".

גם ד', מבוטח של הכללית, נתקל בסיטואציה דומה. בני משפחתו הבהילו אותו לבית חולים בעקבות כאבי בטן עזים. נקבע כי מדובר בבקע שמצריך ניתוח. באותו הערב שוחרר לביתו והתבקש להמציא טופס 17 מקופת החולים, אחרת יצטרך לשלם 840 שקל בגין הביקור. "בכללית נומק שהוא אינו זכאי לטופס משום שהיה עליו לפנות למר"מ, אבל במצב שבו הוא היה שרוי, לא היה לנו ספק שהוא חייב למהר לחדר מיון, שם גם טיפל בו רופא כירורג" - מסבירה בתו. בדיעבד הסתבר כי המבוטח הגיע למיון במוצ"ש בשעה 21:00, כשאילו היה מגיע אחרי חצות - לא היה נדרש לשלם. בסופו של דבר, בוועדת ערר הוחלט שהמבוטח ישלם 200 שקל. "ניסיתי להוכיח את צדקתנו בתהליך מתיש של ערעורים, ולצערי גם אחרי שבוועדה נציג הכללית אמר שהוא היה נוהג בדיוק כמונו אילו נקלע למצב דומה - לא ויתרו לנו על התשלום".

תגובת הכללית: "הנסיבות שהובילו את המטופל לפנות למיון אינן מאושרות על פי החוק ואינן נכללות ברשימת ההקלות שהוסיפה כללית. עם זאת, הוחלט לאשר השתתפות באגרה מופחתת של 202 שקל במקום 838 שקל".

עוד ציינו כי "קופות החולים אמונות על יישום החוק ומחויבות לנהוג באופן שיווני בפני המטופלים. מידע על מצבים הפטורים מתשלום במיון מפורסם במרפאות, באתר הכללית ובמוקד הטלפוני. הוספנו לרשימת הפטורים תשעה מצבים בהם ניתן פטור מאגרת מיון. בנוסף, בסופי שבוע וחג ההשתתפות העצמית בפניה למוקד רפואה דחופה היא 41 שקל במקום 82 שקל, מוקד אחיות להתייעצות פועל 24 שעות ביממה ועד השעה 24:00 ניתן לפנות למוקדי רפואה דחופה הפרוסים בכל הארץ".

למי מגיע פטור?

כאמור קופות החולים פועלות בחסות החוק שקובע משרד הבריאות. החוק מפרט רשימת מקרים שבהם מבוטחים שיגיעו לחדר מיון יקבלו פטור מתשלום, כך למשל במקרה של חדירת גוף זר לעין, בפציעה המצריכה תפירה או איחוי, במקרה של שבר, טיפול במחלות כרוניות, אשפוז ועוד. מי שלא עומד בקריטריונים ישלם כ-800 שקל עבור הטיפול במיון. במקרים בהם זכאי המבוטח לפטור חלקי, תשולם אגרת ביקור בחדר מיון בסך 200 שקל, למשל כאשר אדם פונה לחדר המיון בשעות הלילה (מ-01:00 ועד 06:00 בבוקר) או כאשר מסתבר בדיעבד שפנייתו הייתה מוצדקת. לטופס 17 שבמקרים אלה פוטר את המבוטח מתשלום - מוטב לדאוג מראש טלפונית ולשגר באמצעות המוקד ישירות לבית החולים. אם תדרשו להמציא טופס 17 בדיעבד, כדאי לסמוך על יחסיכם הטובים עם רופא המשפחה שבסמכותו לפטור אתכם מתשלום.

אין שיקול דעת, יש חוק

התלונות שמוצגות בכתבה לצד אחרות שלא הבאנו כאן, מלמדות על סימפטום בעייתי, גם אם מגובה בנימוקים רציונליים הכוללים חוקים או שיקולי תקציב שמתגלגלים בסופו של דבר לפתחו של הצרכן. בשורה התחתונה, במצב חירום או בעת מצוקה הפעלת שיקול דעת שלא תואמת לחוק תתורגם להיטלים צרכניים של מאות שקלים ולתסכולים מיותרים. גם אם בשעת חירום, השיקול הכלכלי מתגמד - האם נדרש מהמבוטחים ללמוד ולשנן את טבלת הפטורים למען ידעו כיצד לנהוג בעת חירום? האם על כולנו לסגל הרגל של בירור מקדים רגע לפני שנתעלף בדרך לחדר המיון? מתגובת משרד הבריאות מסתבר שציני ככל שזה ישמע, אבל אין לרוץ לחדר מיון ללא בירור מקדים האם הקופה תכסה את הביקור.

במשרד הבריאות מדגישים כי "בשעות שהמרפאות פתוחות לא חלה חובה לממן פניות למוקדי רפואה דחופה למעט אם החולה אושפז. העלות הגבוהה ביותר שמבוטח עלול לשאת בגין פנייה לשירות רפואי כשהמרפאות סגורות, היא פניה למיון. ההנחיות מחייבות את קופות החולים להעמיד מוקד טלפוני מאויש לכל הפחות בשעות שהמרפאות סגורות, שיפנה מבוטחים לקבלת שירות במוקד לילי, ביקור בית של רופא או בחדר מיון, בהתאם לסדר קדימויות זה. ככל שהשירות יכול להינתן במוקד מרפאתי יש להפנות לשירות זה. פניות למיון יבוצעו במצבים בהם אין אפשרות לספק שירות באמצעות החלופות של מוקד מרפאתי וביקור בית".

עלייה במספר התלונות

במקרים שהמבוטחים סבורים שלא נעשה עמם צדק גם אם החוק היבש מחייב אותם לשלם, הם זכאים להגיש ערר, כך שמי שמסוגל לצאת למאבק מתיש יכול להגיע לתוצאה של הפחתת התשלום או אפילו פטור מלא, אלא שמבוטחים רבים כנראה מוותרים, בוודאי לאור מצב פיזי ונפשי ירוד. מי שינסה להוכיח את צדקתו, ינהל מאבק מול הקופות או בסיוע האגודה לזכויות הרופא ונציבת קבילות פניות הציבור במשרד הבריאות. במשרד הבריאות מדגישים כי "לא ניתן לחייב את קופות החולים במימון שירותים רפואיים מעבר למתחייב על פי חוק", עם זאת מציינים כי בשנת 2014 נרשמה עלייה של 33% במספר הקבילות על מימון פניות לחדר המיון, לעומת התקופה המקבילה אשתקד. 426 תלונות התקבלו במהלך 2014, כשהקופה שנגדה מספר התלונות היה הגבוה היא מכבי, נגדה התקבלו 169 תלונות. נגד הכללית התקבלו 140 תלונות, נגד מאוחדת 63 תלונות ו-41 תלונות נגד קופת חולים לאומית. במשרד הבריאות מדגישים כי מדובר בנתונים נומינליים ללא התחשבות במספר הנפשות בכל קופה (תיקנון).

מרחיבים את החוק

התנהלותן של קופות החולים מלמדת כי לצד הנוחות שבהיצמדות לחוק ולנוהלי משרד הבריאות, אפשר "להגדיל" ראש ולפעול לטובת המבוטחים, כפי שגם הדגישו מכבי וכללית בתגובתן ל"גלובס", תוך שכל אחת מהן מדגישה כי הרחיבה את רשימת המקרים או את תנאי החוק, במטרה להעניק פטור מתשלום למספר גדול יותר של מבוטחים הנאלצים לפנות לחדר מיון: בכללית יינתן פטור מתשלום גם במקרים של ביקור בחדר מיון בעקבות הכשה, נשיכה או עקיצה של בעל חיים, הרעלת תרופות, כוויה ועוד. מכבי הרחיבה את שעות הביקור המעניקות פטור מלא מהשעה 23:00 (במקום מ-01:00), בלאומית המבוטחים ישלמו אגרה מירבית של 50% מהקבוע בחוק ובמאוחדת הורחב הכיסוי למקרים נוספים בהם חבלת ראש מגיל 70.

זהירות, אמבולנס

אם נפלתם ברחוב, האינסטינקט שלכם או של אנשים סביבכם הוא להזמין אמבולנס - אלא שבמידת האפשר, פינוי לחדר המיון במונית יהיה צעד שעשוי לחסוך לכם מאות שקלים. אגרות מד"א עבור פינוי באמבולנס מעוגנות בחוק והן נקבעות לפי מרחק הנסיעה ושעת הפינוי, בטווח שנע מ-350 שקל ועד 1,850 שקל. גם כאן פטור מוענק במקרים מסוימים כמו אשפוז, פינוי נפגעים מתאונת דרכים ועוד. במקרה של פינוי לבית חולים מהמרפאה, הפטור מוענק לפי שיקול דעתה של קופת החולים, מה שמתברר פעמים רבות רק בדיעבד.

"בנובמבר האחרון ציינו את יום זכויות החולה בסימן 'לדעת, לדרוש, לממש'", אומרת מנכ"לית האגודה לזכויות החולה, שירלי זילבר, "במטרה להנגיש בכל דרך את זכויות האזרחים בכל הנוגע לשירותים הבסיסיים של מערכת הבריאות. מטבע הדברים, הקהל שנחשף לזכויות אלה הוא לא כלל הציבור אלא מי שנתקל בסיטואציה ורק אז למד את זכויותיו. אני לא מצפה מהאזרחים לשבת וללמוד מה אומר החוק במקרה של נסיעה באמבולנס אם הם לא נזקקו לכך, אבל אני מפצירה במי שנאלץ להשתמש בשירותים כאלה ואחרים לבדוק מה מגיע להם. רבים לא יודעים שהם זכאים לפטור והם משלמים גם בכדי להימנע מביורוקרטיה מעייפת. מי שנכווה פעם אחת לומד לפעם הבאה", היא אומרת וקוראת למי לציבור שלא בקיא בזכויותיו לפנות לסיוע של האגודה לזכויות החולה המנהלת את התהליך מול קופות החולים.

800 שקל על התקף שלא היה

זה היה יום שישי שגרתי למדי, הבנות בגן ואני עם רעייתי בבית קפה. את התחושה המוזרה שהחלה להופיע בחזה ביטלתי באדישות, שהתחלפה אט-אט בדאגה בוגרת ושקולה. היינו בנתניה והחלטתי שלא יזיק לבקר במוקד "מכבי" ברמת השרון, אחרי שנאסוף את הבנות מהגן. בדרך הלחצים גברו, הזעקנו את הסבתא אל הגן והמשכנו לכיוון המוקד. אני הרי כתב בריאות, בשנות ה-30 לחיי, לא איזה היסטרי שרץ למיון על כל שטות. אבל הלחצים המשיכו להתגבר אז ביקשתי מרעייתי, בניסיון חסר תועלת להישמע רגוע ונטול דאגה, להמשיך לכיוון בילינסון. רק המחשבה על בילינסון הגבירה כנראה את המועקה בחזה והוסיפה נמלולים ביד, אז קיצרנו לכיוון בית החולים מאיר בכפר סבא. השומר מחוץ למיון היה היחיד שהתרגש, הושיב אותי על כיסא גלגלים והכניס אותי הישר לתוך החדר הפנימי במיון בלי המתנה. האחיות הביטו באדישות, ועם כל הכבוד למאבטח, הן הורו לי לצאת ולהמתין בחוץ.

ככה ישבתי לי ליד אנשים עם נקע ברגל וסדק ביד, כאלה שללא ספק היו יכולים להגיע למוקד ובטח להמתין יותר ממני. אחרי רבע שעה שבה דמיינתי כבר איך ייראה הצנתור ואיך לכל השדים והרוחות זה קרה לי, עשיתי את מה שכל ישראלי נאלץ לעשות במציאות הזו: לחפש פרוטקציה. הרי לא רק שאני עובר שם התקף לב, אני כתב בריאות שעובר התקף לב, לעזאזל. רק אחרי 20 דקות נוספות הוזמנתי פנימה, האחות חייכה והסבירה שלדעתה זה לא התקף לב, אולי חרדה (חרדה ממה??). מייק-לונג-סטורי-שורט: האחות צדקה. לא עזרו כל הרופאים שהצדיקו את ההגעה שלי למיון, מכבי ביקשה שאשלם 800 שקל. הגשתי בקשה מנומקת לעילא לרופא המחוזי - אבל הוא דחה אותי. הגשתי ערעור לפניות הציבור, תוך הפגנת בקיאות מרשימה בכשלים של החוק ובמרחב שיקול הדעת של הקופה - אבל נדחיתי שוב. נדחיתי ושילמתי.

אני לא מאשים את מכבי. קופות החולים מצויות בגירעון עמוק שנובע מתת-תקצוב לפי כל כלכלני הבריאות וגם לפי קביעת בג"ץ. לכן את החוק המעוות שמעניק פטור מתשלום למיון למי שמגיע עם שבר ביד אבל לא פוטר אנשים עם מה שנראה כמו התקף לב מפחיד, אנשים ששילמו כל חייהם מס בריאות - אותו צריך לתקן. לא צריך בשביל זה ועדת גרמן 2, רק שכל ישר ולא פחות חשוב: כסף.

שירותי חרום למבוטחי קופות החולים
 שירותי חרום למבוטחי קופות החולים


יומן קורונה:
ניוזלטר יומי על כל מה שצריך לדעת
הרשמה
הרישום נכשל
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988