מי מטפל בך? כך הולכים החולים לאיבוד בין בתי החולים לרופא המשפחה

הסיפור של א"ד התחיל באופן אופטימי, ככל שסיפור על שבץ מוחי יכול להיות אופטימי. בגיל 55 הוא הגיע למיון עם סימנים ברורים לשבץ - הפרעה בדיבור וחולשה בצד ימין. הודות לסימנים הברורים, הוא קיבל טיפול בתוך פחות מ-6 שעות, הזמן הדרוש כדי שהטיפול יהיה אפקטיבי. למחרת הוא כבר כמעט חזר לעצמו. בניסיון להבין מה הוביל לשבץ בגיל צעיר יחסית, א"ד נשלח לסדרת בדיקות בבית החולים. לאחר שהתגלה שיש אצלו הפרעה בהתכווצות הלב, הוחלט שהוא יטופל במדללי דם ויישלח לבדיקות נוספות בהמשך. ברשימה: אקו לב חוזר בתוך חודש, סריקת MRI של המוח, חזרה על בדיקות דם ומעקב נוירולוגי. 

רשימת הבדיקות אמנם ארוכה ומטרטרת, אך בן ה-55 היה בכל זאת אחראי מספיק והלך לרופאת המשפחה שלו כדי לקבל את ההפניות הדרושות. מאחר שלא הוסברה לו המשמעות של כל בדיקה ולא נאמר לו דבר על סדר החשיבות שלהן, הוא הניח שמאחר שמדובר בשבץ, עדיף קודם כול לעשות את בדיקת ה-MRI. הוא קבע תור מהיר באופן פרטי, ואת יתר הבדיקות ניסה לקבוע דרך הקופה שבה הוא חבר. בדיקת ה-MRI תפסה את כל תשומת לבו. בתור שקבע, הוא נתקף קלאוסטרופוביה ולא הצליח לעבור את הסריקה, אז הוא פנה לארגון טיסה דחופה לחו"ל לשם ביצוע בדיקה במכשיר פתוח. את בדיקת האקו-לב שמר לאחר כך. 

כדי לתאם את התור בחו"ל במהירות, פנה לחברת מדיקס, המעניקה שירותי ניהול מחלה וחוות דעת שנייה. צוות החברה, בניהולה של סיגל עצמון, הביט ברשימת הבדיקות וגילה את בדיקת הלב המוזנחת. "כשקיבלתי את החומר הרפואי חשכו עיניי", אומרת עצמון. "ראיתי שמדובר בצעיר שעל פי הבדיקות יש לו טרשת עורקים מפושטת, כלומר עורקים רבים שלו חסומים, וזו כנראה הסיבה לפגיעה בלב, שהובילה לשבץ ועלולה להוביל להתקף לב במהירות". אנשי החברה הסבירו לא"ד שדווקא ה-MRI פחות חשוב כרגע, ויש לבצע בדיקת לב מקיפה. הוא ביצע אותה ונמצא שהוא זקוק לניתוח מעקפים או לסדרה דחופה של צנתורים. בסופו של דבר, נערכו לו הצנתורים וכרגע הוא בריא, אם כי טרם הצליח לבצע את בדיקת ה-MRI.

עצמון לא ממהרת ליחס את הבעיה לבית החולים או לרופא המשפחה, אף ששניהם היו יכולים להסביר לא"ד טוב יותר את מצבו. לדבריה, מדובר בתופעה. "במערכת הבריאות הישראלית ישנה קטיעה ברצף הטיפולי-אבחנתי במעברים בין מוסדות האשפוז (בתי החולים) לבין הטיפול בקהילה (הטיפול במסגרת קופת החולים, כאשר המטופל נמצא בבית). הקושי הזה ידוע ונפוץ בעולם כולו, ולפי הערכות הוא גורם ל-40% מהטעויות בטיפול התרופתי בקהילה לאחר שחרור מאשפוז. 20% מהטעויות האלה הן מהסוג שצפוי לגרום נזק ממשי למטופל".

 סיגל עצמון, מייסדת "מדיקס" שירותים רפואיים / צילום: אדן רחמינוב

לדברי עצמון, מחקר נוסף בספרות הרפואית הראה ש-27% מהתרופות שהופסקו בחולים קשישים במהלך האשפוז בשל אירוע תרופתי חריג נרשמו לחולים מחדש על ידי רופאים בקהילה בתוך שישה חודשים. כלומר, בית החולים שביצע סדרה מקיפה של בדיקות וניתח את מצבו של החולה לעומק החליט להפסיק את התרופות אך הן נרשמו אחר כך שוב, משום שהן מתאימות לפרוטוקול הקלאסי והשטחי יותר של המחלה. "זוהי עדות מדאיגה ביותר לכך שמידע חיוני אינו עובר בין הגופים", אומרת עצמון ומוסיפה כי לפערים הללו בין בתי החולים למסגרות הקהילתיות יש גם השלכות כלכליות כבדות. בארה"ב, לדוגמה, הם אחראים לבזבוז של כ-25-50 מיליארד דולר בשנה. אם הייתה תקשורת טובה יותר, ניתן היה למנוע אשפוזים חוזרים רבים.

בעיה חמורה בדור הצעיר

הבעיה הזאת הייתה אחת הסיבות להקמת מערכת אופק, שנועדה לקשר בין בתי החולים לבין קופות החולים, אולם המערכת עדיין אינה נותנת מענה מלא. היא מאפשרת לרופא לראות מה נעשה בטיפול בבית החולים, אך לא כל המידע רשום ולא תמיד הרופא מביט בו. הוא אינו מקבל התראות כאשר הוא פועל באופן שסותר את המידע שנאסף.

גם כאשר החולה מגיע אל בית החולים מקופת החולים, הוא לא מגיע עם כל המידע. יש בידיו מכתב הפניה, אך לרוב הוא לקוני ואינו כולל כתובת למענה על שאלות. ההבדלים בין שיטות הטיפול בקהילה לבין שיטות הטיפול בבתי החולים (לדוגמה, במטופלים עם בעיות קרישת דם) עשוי ליצור בלבול אצל המטופלים. 

מכתב השחרור מבית החולים, שהוא חוליה חיונית בשרשרת המידע בין בית החולים לקהילה, מגיע אל הרופא לרוב באמצעות המטופל או בני משפחתו, ולא בהכרח סמוך לשחרור מהאשפוז. מכתבי השחרור כוללים לעתים קרובות הפניות לבדיקות נוספות, אך אם המטופל לא ניגש עם המכתב מיד לרופא, הוא לא תמיד יידע עד כמה ההמלצות הן דחופות. לפעמים מכתב השחרור לא נפתח כלל על ידי רופא. הוא כמעט אף פעם אינו מחויב לעשות זאת.

לדברי רן שאול, מייסד ומנהל מוצר בחברת K-HEALTH המפתחת פתרון טכנולוגי בתחום הרצף הטיפולי, הבעיה מחריפה בדור הצעיר. "אני שוהה בארה"ב, ואני רואה כיצד תפקיד רופא המשפחה בעצם מתמוסס, כי התור הוא בממוצע לעוד 11 יום. בני דור המילניום בוחרים שוב ושוב בזמינות על פני הקשר האנושי, במקרה הזה עם הרופא, והם בוחרים בכל מיני חלופות כמו רפואת חירום זמינה או רפואה בבתי המרקחת, על פני רופא משפחה ספציפי שהוקצה להם על ידי מערכת הבריאות שלהם", הוא אומר. "גם במקרים האלה וגם בשימוש בטלה-רפואה, הרופא לא בהכרח מחזיר את המידע עליך לרשומה המרכזית. בחלק מהמדינות הוא אינו חייב לעשות זאת. אתה, הצרכן המודע שבחר לעשות שופינג מכמה מקורות שונים, אמור לעשות זאת בעצמך. אבל הרשומות מבתי החולים וממוקדי החירום לא נגישות לך, והמאגרים שנוצרים כשמורידים את המידע למגוון אתרי שמירת מידע, הוא לא תמיד קריא. גם אם שמרת את כל המידע, אין תקציר - הרופא ודאי לא יישב ויקרא עכשיו את כל התיק הרפואי שלך".

הפתרון - לא רק טכנולוגי

הפתרון לבעיית הרצף הטיפולי עשוי להיות טכנולוגי, אבל לא רק. גם נהלים ופרוטוקולי טיפול ושירות יכולים לעזור. כיום הם מיושמים עבור אוכלוסיות טיפול מיוחדות. כך, לדוגמה, קבע משרד הבריאות שבמכתב שחרור של מטופל סיעודי יפורטו כל האירועים המיוחדים שהתרחשו במהלך האשפוז, סטטוס סיעודי בעת השחרור, תוצאות בדיקות שנעשו במהלך האשפוז והמלצות להמשך טיפול. כל אלה ירוכזו במקום אחד. אין מניעה עקרונית להחיל את התקנה הזאת על כל המשתחררים.

במדינות אחרות ישנו פרוטוקול מיוחד לחולה כרוני בסיכון, הקובע בין השאר כי על צוות הטיפול בקהילה לפנות באופן יזום למטופל כדי לברר מה שלומו וכדי לוודא שהוא הגיע לבדיקות או לטיפולים מתוכננים. כמו כן, יש בקרה מרוכזת על בדיקות שכבר בוצעו. מודל זה ממליץ על שיח רציף בין כל המוסדות המטפלים בחולה הכרוני.

בבית החולים מאיו קליניק בארה"ב פתרו את הבעיה בדרך אחרת: המוסד הקים מערך טיפול בקהילה תחת הפיקוח של בית החולים, עבור חולים כרוניים או כאלה הזקוקים לפיקוח.

פתרון לא טכנולוגי נוסף הוא מינוי "אחראי מקרה" או "מנהל מחלה". כיום, ניהול התהליך הביורוקרטי הקשור במחלה נופל בדרך כלל על החולה עצמו או על בני משפחתו. המטרה היא להעבירו לאדם בריא, ניטרלי, שמכיר את המערכת הרפואית. 

המכונה תנהל את המחלה

הפתרון הטכנולוגי המוביל הדרוש כדי לאפשר רצף טיפולי הוא פלטפורמה ליצירת תיק רפואי אחוד בשפה אחת, הכולל את כל המידע שנאסף על החולה בכל מפגש שלו עם כל גורם במערכת הבריאות.

טכנולוגיה נוספת חשובה היא מערכת בינה מלאכותית המתריעה כאשר רופא בקהילה פועל בניגוד להיגיון הנובע מהמידע שנאסף על מה שקרה למטופל בתקופה שבה היה מאושפז, וכן מתריעה על שבירת הרצף, כלומר, על כך שהמטופל לא יזם את קבלת הטיפול הרפואי ההמשכי המגיע לו והחיוני לו אחרי שעזב את בית החולים.

גם לניטור המטופל בבית ומתן התראה כאשר עליו לשוב לבית החולים יש חלק משמעותי בשמירה על הרצף הטיפולי. ניטור מוצלח מאפשר לשחרר חולים הביתה במהירות רבה יותר, בלי להעמיס עליהם בדיקות רבות ותדירות בקהילה.

כמו כן, טכנולוגיות שמסייעות למטופל או למטפל העיקרי בניהול המחלה יכולות לשפר את המצב. לדוגמה, טכנולוגיות להתראות על בדיקות, לתיעוד ופידבק על תהליך השיקום, לדיגיטציה של השיקום ולהעברת בדיקות חיוניות מהקהילה אל הבית. מערכת של התראות יכולה להיות מכוונת גם לרופא או לאחראי על החולה מטעם הקליניקה בקהילה, כדי שהמטופל לא ייעלם לו בנבכי הביורוקרטיה.

בארה"ב, פועלות כמה חברות בתחום השמירה על הרצף הטיפולי (ראו בנפרד). בישראל, לצד Khealth בולטת ביוביט, שהוקמה ב-2014 ופיתחה מעין מדבקה למדידת סימנים חיוניים (קצב לב, רוויון חמצן בדם, קצב נשימה ולחץ דם). מדביקים אותה על המטופל עם הגעתו למיון או עם הגעת מד"א, והיא אוספת מידע עליו מהרגע הראשון, מתעדפת אותו בתור בבית החולים ומספקת מידע לרופא המטפל. בהמשך, כל בדיקה או החלטה מוזנים אליה. המדבקה יכולה להישאר על המטופל במשך כמה שבועות אחרי השחרור מבית החולים, עד העברת השרביט לרופא בקהילה, וכך לאותת לצוות הרפואי בבית החולים אם המטופל מפתח תסמינים מסוכנים אחרי השחרור.

Khealth פיתחה מוצר המאפשר למטופל להגיע לרופא זמין ולשמור את תקציר המידע ברשומה רפואית אחודה. "המטופל קודם כול מדווח למערכת על תסמינים. אם הם לא נותנים תמונה ברורה, עולה מולו רופא בצ'ט כבידיו כבר מצוי המידע שהזין. כל מה ששיתפת אי פעם עם המכונה זמין לאדם", אומר שאול. "זאת לעומת פגישה עם רופא משפחה, שבה הרופא מאבחן אחרי שהמטופל שיתף 3-4 סימפטומים. אחרי תשאול של המכונה, הרופא רואה עד 20 סימפטומים ולפעמים זה משנה את כל התמונה".

והרופאים רוצים לראות 20 סימפטומים?

"כן, הרופאים רוצים לראות מול העיניים את כל המחלות שאפשר לשלול, הם רוצים למצוא את ה'זברות', את המקרים החריגים, והם כמובן לא רוצים להיתבע אם הם מפספסים אותם".

ומה הקשר לרצף הטיפולי? המטרה של KHealth היא להפוך לרשומה רפואית אחודה, שניתן יהיה להזין אליה מידע מכל מערכת רפואית בקלות ובאופן אוטומטי, והיא תשתמש בכלים של ניתוח שפה אוטומטי כדי להציג לרופא את עיקרי הדברים מיד בתחילת הפגישה: היסטוריה רפואית וסימפטומים מדווחים, הכול בעמוד אחד. כיום למוצר כבר יש 500 אלף משתמשים. החברה גייסה 39 מיליון דולר ומעסיקה 60 מהנדסים בישראל.

יש אפשרות שהמערכת תפנה אותך תמיד לאותו רופא, וכך יהיה יתרון גם להיכרות?

"זה כמו להזמין נהג קבוע באובר - יקר ולא פרקטי. מי שרוצה יכול היום לרכוש רפואת קונסיירז' באלפי דולרים בחודש. אני כן רוצה לראות את מקצוע ניהול המחלה. אבי נפטר השנה, ואף שקיבל טיפול ממיטב הרופאים בישראל ואף שאני מכיר את המערכת ומקושר אליה, היה חסר לי 'רכז משחק'. המקרה היה מסובך והייתה הסתבכות נוספת תוך כדי הטיפול, ואפילו שלושת הרופאים שלי לא הצליחו לשוחח זה עם זה. ניהול מחלה בתמיכה של מכונה יכול להיות זול משמעותית מרפואת קונסיירז'. אבל גם כך ודאי יהיו אי-הסכמות כי רפואה היום היא כמו דת - כל אחד תומך באסכולה אחרת".