ישראבלוף: חברות הביטוח קובעות מי הרופא שיטפל בנו

רשימת "רופאי ההסדר" היא מועדון סגור שהקריטריונים להצטרפות אליו לא יפורסמו. חברות הביטוח הן המחליטות הבלעדיות, והרגולטור חייב לתת דעתו לכך • דעה

רופאים. מי מטפל בך? / צילום: שאטרסטוק
רופאים. מי מטפל בך? / צילום: שאטרסטוק

היום, למרות מיעוט הרופאים בישראל, מבוטחים המשלמים ממיטב כספם עבור שירותי רפואה פרטיים, יכולים לפנות רק לכ-5% מכלל הרופאים בארץ, ברגע שהם מעוניינים לממש את פוליסת הבריאות הפרטית שלהם. חברות הביטוח חוסמות ממרבית הרופאים את הכניסה ל"רשימת רופאי ההסדר", כאילו שהמטופלים היו מכוניות מבוטחות, שצריכות להישלח למוסכי הסדר. כלומר, חברות הביטוח מגבילות את המבוטחים ללא הודעה מראש על המגבלות שהן שמות על רופאים. 

רשימת רופאי ההסדר היא מועדון סגור, שנכון להיום נראה שאיש לא יודע כיצד ניתן להיכנס אליו. מאז 2016, בעקבות רפורמה שהובילה המפקחת על הביטוח דאז, דורית סלינגר, איננו יודעים מה הם הקריטריונים ומה הם התעריפים הסבירים לפרוצדורות השונות. על כך מחליטות בבלעדיות מעוררת חשש חברות הביטוח - גופי ענק כלכליים המבקשים למקסם רווחיות.

חברות הביטוח מתנהלות בדרך של איפה ואיפה ומפלות לרעה במכוון מטופלים שלהם יש פוליסת ביטוח חדשה. אומנם נכון שמבחינת המטופלים, התעריף שהם משלמים בשנתיים האחרונות ירד בהשוואה לתעריפי הפוליסות הישנות, אולם לאחר שנתיים, חברות הביטוח רשאיות על-פי חוק לבצע עדכוני תעריף, והן ממשות זאת.

למבוטחים, בעלי פוליסה מהסוג הישן, המאפשרת החזר כספי בגין טיפול אצל כל רופא, מנסות חברות הביטוח "לשדך" את התנאים הנחותים של הפוליסות החדשות, שבהן לא ניתן לבחור רופא מטפל מחוץ לרשימות "ההסדר". זאת, במקביל להפחתת ההחזר הכספי למטופל בגין כל פרוצדורה. מדובר במתכון לשחיקת זכויות האזרח לשירותי בריאות פרטיים. 

בדרך-כלל, מטופלים מגיעים למימוש של פוליסת ביטוח רפואי בשעות הקשות ביותר. את המצב הזה חברות הביטוח מנצלות היטב. במקום לשאול את המבוטח אם יש לו פוליסת ביטוח ישנה, ולתת למטופל את השקט הנפשי ואת האפשרות לבחור את הרופא המטפל בו ללא הגבלה - בוחרות החברות במודע להציק למטופלים ולהגביל את האפשרויות שלהם בבחירת רופא מטפל, וזאת משיקולים כלכליים וציניים.

הימצאות של רופאים ברשימות ההסדר לא מבטיחה להם ולמטופליהם שקט נפשי. מאז שנת 2016 קרו מאות מקרים של התעמרות שיטתית של חברות הביטוח ברופאים הנמצאים בהסדר. לא פעם ראינו "מכתבי איומים" מחברות הביטוח, ששולחות לרופאים "עדכוני תגמול", שבהם נדהמים רופאים לגלות כי התגמול המוצע להם צומצם משמעותית, ובפועל ההצעה היא בעצם הודעת עדכון: להסכים להפחתה - או לפרוש מרשימת רופאי ההסדר של חברת הביטוח.

רופאים בכירים, מומחים ותיקים הנמצאים ברשימות ההסדר, שקיבלו מכתבים כאלה, הגיבו בשני אופנים: התפטרו או בלעו את הגלולה המרה ונשארו ברשימות מחוסר ברירה. לכולנו ברורה משמעותה הפסיכולוגית של הפחתה כפויה בשכר לנותן ולמקבל השירות.

חברות הביטוח הצליחו לייצר ישראבלוף קלאסי. מצד אחד, הן הורידו את הכיסוי הרפואי שמקבלים המבוטחים ברוכשם ביטוח בריאות פרטי; ומצד שני, הן צמצמו למינימום את רשימות הרופאים ב"הסדר", ובכך הן מונעות ממטופלים לבחור את הרופא שיטפל בהם. במקרים לא מעטים נתקלנו במטופלים שבלית-ברירה לא מימשו את הפוליסה שלהם, ושילמו מחיר מלא לרופא פרטי על הטיפול שלהם.

המפקח על הביטוח במשרד האוצר, משה ברקת, צריך לייצר תיקון לעיוות שיצרה קודמתו ולחייב את חברות הביטוח להתייחס למבוטחי ביטוחי הבריאות בדרך שונה מהאופן שבו הן מתייחסות לביטוחי רכב או רכוש. רשימת "מוסכי הסדר" יכולה להיות רלוונטית לביטוחי רכב. כשמטופל נתקל בבעיה רפואית מורכבת, אין היגיון לחייב אותו לבחור רופא מרשימה מצומצמת של רופאים, שאינם בהכרח הטובים ביותר.

יש לאפשר למבוטחים בביטוח בריאות פרטי את החופש לבחור את הרופא המטפל שלהם ללא תלות בשורת הרווח של חברות הביטוח. ראוי שתהיה למבוטח הזכות לבחור את הרופא שלו, בוודאי כאשר הוא משלם על כך במיטב כספו. 

הכותב הוא יו"ר ארצ"י, ארגון הרופאים העצמאים בישראל

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא הסיפורים הגדולים של השבוע?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988