כיצד הפך הביטוח המשלים ל"ביטוח חובה"

החוק אמנם הביא לכך שכל אזרחי ישראל מבוטחים בביטוח בריאות, ובכך שיפר את המצב ששרר בארץ עד ינואר 1995, אך במקביל יצר מצב שבו מערכת הבריאות הציבורית הולכת ומתרוקנת משירותים רפואיים מתקדמים ומתרופות חדשות, ואת החלל הזה ממלאים הביטוחים המשלימים וביטוחי הבריאות של חברות הביטוח הפרטיות.

אותו חוק גם אוסר על חברות הביטוח להציע שירותים זהים לגמרי לאלה שמציעות קופות החולים. קיימת אמנם חפיפה חלקית בין הביטוחים, אבל מגבלות החוק יוצרות מצב אבסורדי שבו, בהעדר תחרות של ממש בין הקופות לבין חברות הביטוח, יכול המבוטח למצוא עצמו משלם כפל ביטוח, מצד אחד, ומצד שני לשלם לשלושה רבדים נפרדים של ביטוח - הממלכתי, המשלים והפרטי - רק כדי לא למצוא את עצמו לא מכוסה ביום סגריר.

רוב הציבור מבוטח

מכאן, שהשאלה היכן עדיף להיות מבוטחים - בביטוח המשלים של קופת החולים או בחברת ביטוח פרטית - אינה עומדת על הפרק. "מכון שריד למחקר", בשיתוף מנכ"ל סוכנות הביטוח "פסגות" המתמחה בביטוחי בריאות, דני פיק, השוו לבקשת "גלובס" ביטוחי בריאות של הקופות וביטוחים פרטיים. לדבריהם, כדי להיות מכוסים לחלוטין, אי אפשר להסתפק רק באחד מהשניים, וודאי שלא די בביטוח הבסיסי של הקופות. מי שמנסה להתחכם ולחסוך בעלויות הבריאות הכבדות על ידי תשלום לביטוח פרטי בלבד, מגלה כי בעוד שהביטוח המשלים מוגדר לפי חוק כהרחבה של שירותי הבריאות הבסיסיים, רשאי הביטוח הפרטי לכסות בעיקר מצבים אחרים.

למסקנה הזאת, כך נראה, מגיעים יותר ויותר ישראלים. לפי סקר מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, 72% מאזרחי המדינה החזיקו בשנת 2003 ביטוח משלים של אחת הקופות, 34% היו מבוטחים בביטוח בריאות פרטי, ו-27% לא לקחו סיכון והיו מבוטחים בשני המקומות. אותם 28% שלא היו מבוטחים בביטוח משלים, עשו זאת ככל הנראה מתוך אילוץ כלכלי בלבד, שכן מדובר בעיקר באנשים מרקע סוציו-אקונומי נמוך, בקשישים ובערביי ישראל.

לדברי שלומית אבני, רכזת פרויקט זכויות בריאות - המשותף למרכז אדווה ולעמותת רופאים לזכויות אדם - התרחש לאורך השנים תהליך הפרטה זוחל של מימון השירותים. המס המקביל ששילמו המעסיקים כמס המיועד לבריאות בוטל, השתתפותם של משקי הבית בתשלומים גדל על חשבון המימון הציבורי, ויותר ויותר שירותים פרטיים החלו להינתן בתוך המערך הציבורי.

מעבר לפגיעה בעקרון השוויון, יש טעם לפגם בעובדה שהגופים המספקים את הסל הבסיסי הם אלה הנותנים שירותים מורחבים בתשלום.

איסור על אפליה

שירותי הבריאות הנוספים - שב"נים, בלשון מקצועית - לא תמיד היו בכל הקופות. הפעלתם הוסדרה רק ב-1998 במסגרת חוק ההסדרים, וכיום הם מרכיב מרכזי בהכנסותיהן של הקופות. בחינה של השב"נים מגלה שלא תמיד רק טובת המבוטח לנגד עיניהם. החוק אמנם אוסר על הקופות להפלות בין עמיתים בתוכנית, ומחייב אותן לצרף לביטוח המשלים כל חבר ללא קשר למצבו הבריאותי (למעט תקופת אכשרה של לא יותר משנתיים), אך אלה אולי שתי הנקודות היחידות המגנות על המבוטחים. בכל שאר המאפיינים נמצא הביטוח המשלים בנחיתות מול הביטוח הפרטי, לפחות מבחינת מעמדו של המבוטח.

אף שקיימות היום ארבע קופות חולים בישראל, תקנוני הביטוחים המשלימים שהן מספקות דומים מאוד. מחיר התוכנית אחיד לכל קבוצת גיל, וכך גם התקנון. "ההבדל בין תקנוני הקופות עשוי להיראות זניח", אומרת קטיה שוורצמן, יועצת לניהול סיכונים וביטוח ובעלת אתר האינטרנט www.albit.co.il, "אבל הוא נעשה גורלי במקרה שמבוטח זקוק לטיפול שאינו כלול בשב"ן שלו, אך ניתן על ידי שב"ן של הקופה המתחרה".

התקנון, פשוטו כמשמעו, הוא אוסף של תקנות, ואין לו תוקף של חוזה.

לדברי דני פיק, מתאפיינים התקנונים של כל הביטוחים המשלימים בניסוחים עמומים, המגנים על הקופות באמצעות ביטויים לא מחייבים כגון "שיפוי חלקי", "שיעורים שייקבעו", "מפעם לפעם" וכיוצא בזה.

הוועדה הממונה על התקנון מתכנסת פעם ברבעון, ויש בסמכותה לשנותו לפי ראות עיניה ובהתאם לאינטרסים של הקופה. את הסעיף הזה, כך עולה מבדיקת מכון שריד, נוהגות קופות החולים לנצל באופן שיטתי, ובכל חצי שנה בממוצע הן משנות את סעיפי התקנון לרעת המבוטחים.

פיק מוסיף כי במסגרת השינויים האלה לא פעם מחליטה הקופה להוציא תרופה מרשימת התרופות הנוספות הכלולות בשב"ן בעקבות דרישה גבוהה לאותה תרופה, ללא הודעה או התראה. "חולים הזקוקים לשירותים שהוצאו מן הרשימה מופנים לוועדת חריגים, וזו ברוב המקרים דוחה אותם", מוסיף שריד. "מגדילה לעשות קופת חולים מכבי. כל בתי המרקחת שלה מקושרים ברשת מחשבים לוויינית, ובלחיצת כפתור היא מוציאה תרופה מהרשימה בכל בתי המרקחת בבת אחת". בתגובה לטענה זאת אומר עידו הדרי, דובר מכבי, כי תרופות שהקופה מוציאה מן הרשימה הן מלכתחילה רק תוספת לסל הבסיסי, וכי ההחלטה להוציאן היא אכן תוצאה של עלות גבוהה. "מטופל שתרופה זו היא עבורו חלק מטיפול שוטף, ימשיך לרכוש את התרופה באותו סכום ולא ייפגע. מי שזקוק לתרופה זו אחת לפרק זמן ארוך, יקנה אותה במחיר מסובסד. אשר לוועדות החריגים, הרי שהן בוחנות כל מקרה לגופו", מוסיף הדרי.

ובכל זאת, רק מעטים, במיוחד אם הם רווקים, נטולי ילדים ובני 45-50, יכולים להרשות לעצמם לוותר על השב"נים. על פי החוק, שירותים רבים, ביניהם אבחון לקויות למידה אצל ילדים ופתרונות ייחודיים לקשישים, אינם מסופקים על ידי חברות הביטוח הפרטיות, כך שמרבית האזרחים יכולים לקבל מענה לצורכיהם רק במסגרת הביטוחים המשלימים.

מטבע הדברים, הענקת שירותים מורחבים רק לחלק מן האזרחים יוצרת מצב בלתי נמנע של מעמדות בקופת החולים, והופכת על פיה את כוונתו המקורית של החוק - לנתק את התלות בין ההכנסה לבין ביטוח הבריאות. מעבר לפגיעה בעקרון השוויון, יש טעם לפגם בעובדה שהגופים המספקים את הסל הבסיסי הם אלה הנותנים שירותים מורחבים בתשלום.

"ברגע שקופות החולים עושות ביזנס, השיקולים שלהן משתנים", אומר פרופ' צבי אדר מאוניברסיטת ת"א ומנהל היחידה לככלת בריאות במכון גרטנר, "שהרי הקופה לא תפתח מרפאה באזור עני, למשל, אם היא יכולה לפתוח אותה באזור עשיר".

טענתן המרכזית של קופות החולים להצדקת קיומם של הביטוחים המשלימים היתה ועודנה שהביטוח המשלים מסבסד למעשה את הסל הבסיסי. פרופ' אדר חולק על הטענה הזאת, בין השאר משום שקופות החולים מנצלות את הציוד, את המתקנים ואת כוח האדם שממילא נמצא בידיהן לצורך מתן השירותים המורחבים, ואינן מוציאות על כך כספים נוספים.

יותר חופש בחירה

מי שכן מוציא כספים נוספים, והרבה, הם יותר משליש מהאזרחים, שמלבד הפרשת 4.8% משכרם למס בריאות; ומלבד התשלומים הרבעוניים; ומלבד תשלום על תרופות; ומלבד הביטוח המשלים - משלמים גם בעבור ביטוח פרטי. זאת משום שהשב"נים אינם מכסים באופן מוחלט שלושה תחומים מרכזיים, שהם במהותם עניינים של חיים ומוות: תרופות שמחוץ לסל הבריאות, ניתוחים מסוימים והשתלות בחו"ל.

לביטוחים הפרטיים יש כמה יתרונות בהשוואה לביטוחים המשלימים: הם מותאמים באופן נקודתי למבוטח, נחתמים כחוזה אישי שאינו בר שינוי ללא הסכמתו, ומאפשרים חופש בחירה וכיסוי כספי רחב במצבים שבהם זקוקים לכך החולים יותר מכל, היינו במקרים של השתלות וניתוחים קשים.

לדברי דני פיק, היתרון הזה בולט במיוחד בהשוואה למגבלות שמטילים השב"נים במקרים דומים: "חולה שמבוטח בביטוח פרטי ומעוניין בניתוח בחו"ל, זכאי לכיסוי לכל ניתוח בכל מקום בעולם, גם אם הוא ניתן לביצוע בארץ.

"אותו חולה, אם הוא מבוטח רק בביטוח משלים, זכאי לכיסוי חלקי בלבד, וגם זאת בתנאי שלא ניתן לבצע את הניתוח בארץ, שאין לו טיפול חלופי ושהוא הכרחי להצלת חיים או למניעת נכות לצמיתות".

מן הבדיקה עולה איפוא כי כדי להיות מכוסה מפני כל פגע, כדאי להיות מבוטח בכל שלושת הרבדים. אם הדבר אינו מתאפשר כלכלית, אומר שריד, יש להתעקש על ביטוח פרטי מצומצם הכולל רשימת ניתוחים חלקית, השתלות ותרופות שאינן כלולות בסל הבריאות.

עם זאת, חשוב להזכיר שוב כי הביטוח הפרטי אינו מקבל כל פונה וההצטרפות אליו מותנית בחיתום רפואי. מה גם שהתשלום החודשי למבוטחים בו יקר הרבה יותר. מבחינה זאת העובדה שהשב"ן פתוח לכל היא יתרון שאין להפחית בחשיבותו.

מחר: השוואה בין חברות הביטוח הפרטיות *