פרופ' שוקי שמר: "השינוי האמיתי הוא בתרבות הניהול"

"אנחנו בקו האדום", מזהיר פרופ' יהושוע (שוקי) שמר, מבכירי מערכת הבריאות, "משרד האוצר חייב להבין את המצוקה הקיימת של קופות החולים ובתי החולים, ולעשות מעשה. עכשיו, מייד, לא בסוף השנה, אז יהיה מאוחר מדי", הוא מוסיף בטון שקט אבל דוחק. שמר מקפיד לציין כי הוא אומר את הדברים לא כסגן יו"ר קופת חולים מכבי, מנהל בית חולים אסותא ומנכ"ל הקופה לשעבר, אלא כמי שחי את מערכת הבריאות הציבורית שנים ארוכות. בין היתר שימש שמר מנכ"ל משרד הבריאות, ראש בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת ת"א, קצין רפואה ראשי, וכמשנה הבריאות היה שותף בכיר לעיצוב ולחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

ובכל זאת, מכבי היא הדוגמה הראשונה שלו: "למכבי יש אתוס של קופה מאוזנת, היא כזאת מאז 2001. השנה יש סיכון שהיא לא תסיים באיזון, ולכן 2010 היא שנה קריטית. במשרד האוצר צריכים לשאול את עצמם מדוע השנה קיים מחסור תקציבי גדול כל כך, שכן מכבי היא סמן ימני, ואם היא בבעיה אז כל הקופות בבעיה. אם נחכה, הרי 2011 עלולה שנה של קריסה. קריסת מערכת הבריאות, קופות החולים ובתי החולים".

ממה נובע המשבר שאתה מתאר?

"הוא נובע ממקדם התייעלות לא הגיוני שנכלל בתקציב הקופות כל שנה מחדש, ממחיר אשפוז לא הגיוני שהקופות צריכות לשלם לבתי החולים, ומהוצאות הולכות וגדלות בתשלומים הכלליים לבתי החולים, שגם הם לא הגיוניים ומקורם בהסכמים גלובליים מול בתי החולים שהמדינה כופה על הקופות".

אם זה לא מספיק, שמר מציין כי גם להעלאת שכר הרופאים, 24.2% שנקבעה בבוררות המוסכמת בין המדינה להסתדרות הרפואית, יש השפעה שלילית על תקציבי הקופות. למרות שמכבי פחות נפגעת ממנה ומהצו החדש שהוצא לפני כחודש, המייקר את תעריפי האשפוז, לכל קופות החולים נדמה כי הן הפכו לאחרונה לכתובת הראשונה של משרדי הבריאות והאוצר בכל פעם שמערכת הבריאות זקוקה לעוד כסף.

להיפטר ממעגל הקסמים

השבוע פרסם האוצר כי תקציבי הקופות יקבלו יותר בגין נשים, שצורכות יותר בגלל הריון ולידה, ומבוטחים בפריפריה. זה לא מספק את המערכת?

"אני חושב שפתרונות מלאכותיים הם כמו להסתפק בהנשמה מלאכותית למי שמצוי במצוקה נשימתית קשה. השינוי האמיתי חייב לבוא בדרך של שינוי מהותי בכללי המשחק ובתרבות הניהול בין גורמי הממשלה לקופות ובתי החולים. אני מאמין גדול בתחרות ובתמריצים לגופים שמוכיחים שהם יעילים. כאשר ממשלה לא מתייחסת אחרת לארגון שמוכיח יציבות תקציבית ואחריות ניהולית במשך שנים, זה עלול לגרום למשבר מיותר שבדרך כלל נפתר בתהליכי הבראה דחופים, שרק מגבירים את כוח הרגולטור. זהו מעגל קסמים שהגיע הזמן להיפטר ממנו".

איך היית בונה את היחסים אחרת?

"קודם כל לבדוק מחדש את הנוהל הוותיק של "השתת מקדם התייעלות", שנע בין 1% ל-2% בגין גידול האוכלוסייה. משמעותו היא שככל שהאוכלוסייה גדלה, כך הקופה מקבלת פחות כסף עבור כל מבוטח. אחר כך יש להכניס את מחיר יום האשפוז, שנקבע ומשתנה על ידי משרדי האוצר והבריאות, לחלק ממדד יוקר הבריאות, שעל פיו מקודם התקציב השנתי של קופות החולים".

הקופות מקבלות תקציב שלא מביא בחשבון את העלות המלאה של יום אשפוז?

"זה משונה, אך התשובה היא כן. כך נוצר פער בין התשומות לתפוקות של הקופות. בהמשך זה מגיע לפגיעה גם בבתי החולים, שכן המשאבים שהקופות יכולות לשלם לבתי החולים הולכים ומצטמצמים. כך כל המערכת הולכת ונחלשת."

מה לגבי סל הבריאות?

"זוהי סאגה נוספת שעולה על הפרק כל שנה ונפתרת על פי שיקולים פוליטיים. אני תומך גדול בקביעת מקדם טכנולוגיות קבוע. בעבר יזמתי שיחות עם ח"כים ושרים בנושא. על פי מחקר אקדמי מדעי שערכתי, גובה המקדם צריך להיות העלאה קבועה ושנתית של 2% מעלות הסל. כך גם לגבי העלות הכוללת של שירותי הבריאות הציבוריים - המערכת תתפקד ביעילות רבה יותר עם העלאה קבועה של 2% בכל שנה".

2% בשנה זה 600 מיליון שקל.

"כן זה מה שעולה לשמר את רמת הבריאות הקיימת - תרופות, ציוד רפואי אישי, כמו סטנטים ללב, שתלים לאוזן וכדומה, וכן כלל הטיפולים והפרוצדורות הרפואיות לאבחון, מניעה, טיפול ושיקום".

"קשה לתקן מערכת בתחתית המדרון"

כשאתה מדבר על "הקו האדום" אתה חושב על 1998, השנה שבה המדינה כיסתה את גירעונותיהן של ארבע הקופות ?

"אני מקווה שלא נצטרך להגיע לזה. הרבה יותר קשה לתקן מערכת שנמצאת בתחתית המדרון. לכן אני חושב שמוטב להקדים תרופה למכה. משרד האוצר צריך ללמוד את הנתונים האמיתיים שמצויים בידי קופות החולים, להשתכנע שיש בעיה ולפעול לתקן אותה".

מה אמורים לעשות מנהלי הקופות? לפגוע בשירות או בכל זאת לנסות להתייעל?

"ב-99', כשאני הייתי מנכ"ל משרד הבריאות והממשלה סירבה להגדיל את התקציב למערכת, הודעתי שאני שם את המפתחות והתפטרתי. אחרי יומיים קיבלתי את ה-500 מיליון שקל שביקשתי. אצלי יש מושג שנקרא accountability 'אחריותיות'. אני לא יודע לנהל מערכות כושלות, והוכחתי את זה במשרד הבריאות, בצה"ל ובמכבי. כשאני יודע שהתקציב הוא תקציב, אני עומד בו. אבל אם אני מסתכל על המערכת ורואה שזה לא עובד, אז או שיתאימו את התקציב או שמישהו אחר ינהל את המערכת הזו".

מה דעתך על הביקורת שספג סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן, כשהחליט לנתב חלק מתקציב התוספת לסל התרופות לטובת טיפולי שיניים לילדים?

"אחרי המהפך של 1977 מינו את שמחה ארליך לשר אוצר. היה אז פיחות של 40%. אני זוכר שכתב הטלוויזיה יצא לרחוב ושאל מה חושב הציבור על הפיחות. אחד האנשים אמר בנחישות: 'מה הוא חושב לו רבינוביץ' הזה?'. כשהכתב הסב את תשומת לבו ששר האוצר כבר לא רבינוביץ' אלא ארליך מהליכוד, תיקן הבחור ברחוב: 'טוב, ארליך, בטח יש לו שיקולים משלו'. במלים אחרות, ייתכן שהביקורת על המהלך של ליצמן היא יותר ביקורת פרסונלית מאשר עניינית. כקצין רפואה ראשי נוכחתי לדעת שממוצע הסתימות אצל חיילים היה בין 8-12.

אני חושב שרפואת שיניים ראויה להיכנס לסל במלוא הדרה".

רק שאתה חבר מכובד בהסתדרות הרפואית , וכידוע היא עתרה לבג"ץ נגד המהלך.

"לדעתי יש להמתין ולראות מהי התוכנית שיציג משרד הבריאות, שבוודאי מגבש משנה סדורה בעניין".

אתה עדיין כועס על החלטת האוצר מלפני שנתיים לאסור הכללת תרופות מצילות ומאריכות חיים במסגרת הביטוחים המשלימים?

"מאוד כועס. הרבה יותר מזה. לא מזמן התפרסם ראיון סיכום עם רביב סובל, לשעבר סגן הממונה על התקציבים באוצר ומי שהשפיע הכי הרבה על מערכת הבריאות בשנים האחרונות.

שאלו אותו מה היתה ההצלחה הכי גדולה שלו במשרד האוצר, והוא ענה שהיא הוצאת התרופות מהביטוחים המשלימים. זה מרתיח! הרי מה שעשיתי עם הביטוח המשלים היה מהלך מבריק. תמורת 5 שקלים נוספים בחודש הכנסנו את כל התרופות שרשומות בעולם ולא מצויות בסל. ככה הורדנו את הלחץ הציבורי שקיים עד היום. סובל ואחרים חששו שהביטוח הזה דווקא יגדיל את הלחץ על הממשלה וייצור לגיטימציה להכללת התרופות בסל הממלכתי במקום בביטוחים המשלימים".

שמר, כך מעידים עליו בכירים במשרד הבריאות והאוצר, הוא אחד "המקושרים" והמוערכים ביותר מקרב ראשי המערכת. "הוא כבר כמה שנים רוצה להיות שר בריאות, אבל הטעות שלו היא שהוא לא היה מוכן להמר על אחד הסוסים", מספר אחד הגורמים. "הוא מאוד קרוב לאהוד ברק, ובבחירות האחרונות התקרב גם לבנימין נתניהו. אם הוא היה הולך עם נתניהו עד הסוף במקום לשמור אותו על אש קטנה, אולי היה לנו סוף סוף שר בריאות מקצועי".

אז מה, רוצה אבל לא מעז?

"אני לא בורח מאתגרים. אני מוכן לקבל אתגר, אבל במסלול המקצועי, לא בפוליטי של מרכזי מפלגות ופריימריס".

"אין מצב שאין עבודה לרופאים בארץ"

לפי דברי פרופ' שוקי שמר, פתיחת בית הספר לרפואה בגליל לא מספיקה.

באמת צריך עוד בית ספר לרפואה?

"בישראל יש מחסור עצום ברופאים, צריך עוד שלושה בתי ספר לרפואה. הנתונים מ-2012 ואילך קשים מאוד, אנחנו צופים מחסור של 400 רופאים בשנה, כל שנה".

יש טענה שלרופאים שחוזרים מחו"ל אין להם עבודה כי אין תקנים לרופאים.

"את הרופא הראשון שאתם פוגשים, שעבר את הבחינות ויש לו רישיון ישראלי, ואומרים לו שאין תקן, תשלחו אלי. אין מצב שאין עבודה לרופאים. אם מישהו רוצה דווקא את המחלקה המסוימת בעיר המסוימת, אז אולי המקום תפוס. אבל אין עבודה לרופא בישראל? אין דבר כזה".