מיוחד: כך קובעים את תקצוב קופות החולים בישראל

31 מיליארד שקל, זה היה התקציב של קופות החולים בשנת 2011. למעלה ממחצית הסכום הוקצה לקופת חולים כללית לבדה, שמבטחת 52.6% מהאוכלוסייה. בשיח הישראלי נהוג לבקר חדשות לבקרים את העובדה, שאיש לא יודע בדיוק לאן הולך הכסף בתקציב הביטחון, אבל בואו נודה על האמת: גם בבריאות שלנו אין לנו ממש מושג איך זה עובד. מה הם מקורות המימון, מי קובע כמה תקבל כל קופה ואיך קורה שלמרות התקציב הגדול הזה, 42% מההוצאה הלאומית לבריאות בישראל מגיעים מהכיס הפרטי שלנו, מעבר למס הבריאות שמנוכה כל חודש אוטומטית מהתלוש.

נתחיל מהקפיטציה. המילה המפחידה הזאת מתארת את נוסחת התקצוב של קופות החולים בישראל, שאמורה להתעדכן בכל ארבע שנים. "אמורה", משום שבפועל זה קורה לעתים רחוקות יותר, למורת רוחן של הקופות. על-פי הנוסחה הזאת, כל קופה מתוקצבת ביחס ישיר למספר המבוטחים שלה, כאשר התקצוב בגין כל מבוטח משתנה בהתאם לגילו. כך למשל, תינוק עד גיל שנה מזכה את הקופה ב-4,977 שקל בשנה, צעירים בני 25-35 מזכים אותה ב-1,830 שקל בשנה בלבד, ואילו קשישים בני 65-75 מזכים את הקופה ב-9,184 שקל בשנה. הרציונל הוא שקבוצת גיל שצורכת יותר שירותי בריאות, תתוקצב יותר מקבוצות שצורכות פחות שירותי בריאות באופן טבעי. מאז אוקטובר 2010 נכנסו שני מרכיבים נוספים לנוסחה הזאת, והם מינו של המבוטח וריחוקו הגיאוגרפי ממרכזי אוכלוסייה וממרכז הארץ בפרט.

במקרה של המרכיב המגדרי, לא הייתה כמעט מחלוקת: אישה בגילאי הפוריות צורכת יותר שירותי בריאות מגבר בגילה, בעיקר בשל בדיקות הריון ובמקרים רבים גם טיפולי פוריות ופרוצדורות גניקולוגיות. באשר להבדל בין פריפריה למרכז, המחלוקת הייתה רבה: ועדות שונות שקמו בעשור האחרון סברו כי אמנם בפריפריה התחלואה גבוהה יותר ועל כן לכאורה נדרשת השקעה רבה יותר מצד הקופות, אולם עצם ההיצע הנמוך של שירותי רפואה ומודעות נמוכה יותר לזכויות רפואיות בחלק מהמקרים, מביאים לצריכה נמוכה יותר של שירותי בריאות ועל כן ייתכן שמראש הקופות "מרוויחות" ממבוטחים בפריפריה.

ובכל זאת, הצוות המשותף של משרדי האוצר והבריאות החליט, כי עבור כל מבוטח מהפריפריה תקבל הקופה כ-200 שקלים נוספים בשנה בממוצע. ערים כמו אשדוד, באר שבע, אשקלון ואפילו שדרות ורהט לא נכללו בהגדרה "פריפריה", ובין אלה שכן נכללו נמנות אופקים, דימונה, אילת וערד. באופן מעט אבסורדי, דווקא ישובים חזקים מבחינה סוציו-אקונומית, כמו עומר, מיתר ולהבים, נכללו בהגדרה "פריפריה". מנגד, 70 אלף תושבים בדואים לא נכללו בהגדרה הזאת, שכן הם מתגוררים במה שמכונה "ישובים לא מוכרים". קופת חולים כללית, אגב, הרוויחה מהקריטריון החדש הזה 150 מיליון שקל בשנה, שכן כמעט 70% מתושבי הפריפריה מבוטחים בכללית.

המערכת איבדה מקור מימון

נוסחת הקפיטציה היא לב ליבו של תקציב קופות החולים, והיא מהווה 88% מאותם 31 מיליארד שקל. המקור העיקרי למימון, מגיע מתשלומי מס הבריאות שעוברים לקופות ישירות מהמוסד לביטוח לאומי, וכן מתקציב המדינה. חלק צנוע יותר מהמימון מגיע מתשלומי השתתפות עצמית של המבוטחים.

מעבר לנוסחת הקפיטציה, המדינה מתקצבת את הקופות עבור מחלות קשות במיוחד, כמו דיאליזה, גושה, המופיליה, טלסמיה ואיידס. כ-6.5 מיליארד שקל מתקציב הקופות מופנה לסל התרופות והטכנולוגיות, כאשר בכל שנה מתווסף אליו תקציב נוסף כתוספת לסל, על-פי החלטת ממשלה. בשנת 2012 התווספו לתקציב הסל 300 מיליון שקל, בדומה לתוספת שניתנה עבור 2011. מספר הצעות חוק מהשנים האחרונות, ביקשו לקבוע תוספת קבועה של 2% מתקציב סל השירותים כולו, השקול לתוספת של כ-600 מיליון שקל בשנה. סגן שר הבריאות יעקב ליצמן הסביר לאחרונה, כי הוא בעצמו מתנגד להצעות האלה, שכן אם ישריינו תוספת קבועה לתרופות, תעלה דרישה דומה גם עבור תחומים אחרים החשובים לא פחות.

ויש גם כסף שצריך לרדת מהחשבון: לקופות החולים אבד מקור מימון משמעותי מאז 1997, שנתיים בלבד אחרי שעבר חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מדובר במה שמכונה "המס המקביל" - מס שכל מעסיק נדרש לשלם למדינה בשיעור של 5% בגין כל עובד שלו. בנימין נתניהו, אז בקדנציה הראשונה שלו כראש ממשלה, קיבל את עמדת האוצר וביטל את המס המקביל במסגרת חוק ההסדרים. אחד המיתוסים סביב הביטול הזה הוא, שמדובר במתנה גדולה שהעניק נתניהו למעסיקים, אולם לא כך הדבר: המעסיקים המשיכו להפריש את אותם סכומים לביטוח הלאומי, רק שאלה לא נצבעו במיוחד עבור תחום הבריאות והמדינה יכולה לעשות עם הכסף כל העולה על רוחה כמו למשל להגדיל את תקציב החינוך או לחילופין להגדיל את תקציב הישיבות.

מהסיבה הזאת, המפסידה הגדולה היא מערכת הבריאות, שאיבדה מקור מימון קבוע שאמור היה רק לגדול עם השנים. במקום זה, המדינה הבטיחה להשלים את הפער בין עלות השירותים להכנסות של הקופות, אבל ההשלמה הזאת זניחה ביחס לגובה המימון שניתן היה לקבל מאותו מס מקביל.

השליטה נשארה במשרד האוצר

"הרעיון במס המקביל היה, שמדובר בסכום שרק הולך וגדל יחד עם הצמיחה של המשק, כי ככל שמספר השכירים גדל והשכר גדל כך יגדל גם המימון למערכת הבריאות", מסביר פרופ' גבי בן נון מאוניברסיטת בן גוריון, לשעבר סמנכ"ל כלכלה וביטוח במשרד הבריאות ובין האנשים שעיצבו את חוק ביטוח בריאות ממלכתי. "המחוקק רצה במודל הזה בין היתר כדי להביא לכך, שהגידול הטבעי הזה במימון ייתר את ההשתתפות התקציבית של המדינה ויעניק פיצוי מלא לגידול באוכלוסייה וגם לכל הצרכים של סל התרופות והטכנולוגיות", הוא מוסיף.

לדבריו, כבר בשנת 2000, חמש שנים לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סל שירותי הבריאות של מדינת ישראל יכול היה לקבל עצמאות כלכלית מלאה, בלי לבקש שקל מהמדינה. אז ממתי המדינה מתנגדת למודל שאמור להסיר מעליה דרישות תקציביות? "הכל עניין של שליטה ובקרה, ומשרד האוצר רצה את השליטה הזאת", טוען בן נון. "המהלך הזה דן את מערכת הבריאות להסתייע לעולמי עד במשרד האוצר ולהתחנן כל שנה מחדש לעוד קצת כסף". לדבריו, ישראל היא המדינה היחידה בעולם שלא "צובעת" כסף שמפרישים המעסיקים לטובת תחום הבריאות.

פרופ' בן נון, בדומה לכל בכירי מערכת הבריאות וראשי קופות החולים, טוען כי מזה שנים הקופות מתוקצבות בחסר, ובאופן עקבי. "ישנם שני מנגנונים שאמורים לעדכן את התקציב של הקופות: מנגנון דמוגרפיה ומנגנון מחירים. הפיצוי על הגידול הדמוגרפי, עמד מזה שנים על 0.9% בלבד בשנה ובשלוש השנים האחרונות על 1.2%, בעוד שהגידול הממוצע של אוכלוסיית המבוטחים עומד על 2%. באשר למחירים, הפיצוי לקופות מבוסס על מדד יוקר הבריאות שבכלל לא כולל את מחירי האשפוז שעלו בשנים האחרונות הרבה יותר מהמדד הזה, וזאת אף על-פי שהוצאות האשפוז של קופות החולים מהוות 40% מכלל ההוצאות שלהן", מסביר בן נון.

לדבריו, אם לוקחים בחשבון ששתי השחיקות האלה מצטברות עם השנים, הרי שקופות החולים חיות כיום בתת-תקצוב אדיר. "לפי החישוב שלי, רק מ-1995 ועד שנת 2000 בלבד הקופות הפסידו 7 מיליארד שקל. לקופות יש פחות ופחות כסף פר מבוטח, כדי לספק שירותים כפי שמחייב אותן החוק. מדובר בחוסר של 600 שקל בממוצע פר מבוטח. אז הקופות מתייעלות, מגדילות את ההשתתפות העצמית ובסופו של דבר גם שוחקות את האיכות והזמינות של השירותים".

"לא עוסקים בפנקסנות"

התקציב שניתן לכל קופת חולים במסגרת נוסחת הקפיטציה, יחד עם התאמות שונות שנעשות במסגרת הסכמים תלת-שנתיים מול המדינה, מאפשרים לקופות עצמאות ניהולית תוך יכולת "לשחק עם הכסף". כלומר, אם בשנה מסוימת לקופה נותר עודף בתחום התרופות והטכנולוגיות ביחס לאומדן שגובש שנה קודם, היא רשאית להשתמש בכסף הזה לצרכים אחרים. "אתה לא יכול לנהל פנקסנות על כל דבר, אחרת לצד תחומים רווחיים יותר, הקופות יצביעו על תחומים הפסדיים ועוד יגידו בסוף 'זהו נגמר הכסף'", מסביר הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות, עו"ד יואל ליפשיץ. לדבריו, תקצוב הקופות מבוסס על הערכות כלכליות, שבסופן הקופות צריכות להתמודד עם הניהול השוטף, בכפוף לעיקרון המנחה החשוב ביותר במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי: הקופה חייבת להבטיח למבוטחים את כל השירותים שמחויבים על פי הסל, ללא שום קשר למצב כספי זה או אחר.

אבל זה הופך להיות מורכב יותר ושנוי במחלוקת, כשבוחנים את ההתנהלות השיווקית של הקופות. מחד, משרד הבריאות מכתיב תקציב שיווק מוגדר לכל קופה, על-פי גודלה היחסי, ומנגד הקופות נוהגות לחרוג מהתקציב הזה מעת לעת כשגם במקרה הזה לא ברור על חשבון מה, או על חשבון מי, מגיעה החריגה הזאת.

זה הולך ומסתבך כשהקופות משתמשות בתקציב השיווק לא רק להסברה או לגיוס לקוחות חדשים, אלא גם ליחסי ציבור מאוד מסוימים שלא ברור איזה תועלת הם מביאים. כך למשל, מכבי שירותי בריאות העניקה חסות בעשרות אלפי שקלים לכנס העיתונות, שמתקיים מדי שנה באילת, במסגרתה ערכו לעיתונאים במקום בדיקות רפואיות וקיימו פעילות גופנית.

לדברי ליפשיץ, החסויות הפכו לתופעה: "לקופות קשה להתנגד היום לכל מיני קבוצות אוכלוסייה או גופים שונים שמבקשים חסות".

עם זאת, ליפשיץ מדגיש כי מאז שנת 2007 נוהג המשרד להטיל קנסות על קופות שחורגות מתקציב השיווק שלהן, כאשר הקנס הגדול ביותר הוטל על קופ"ח מאוחדת, בגובה 13 מיליון שקל. את הקנס מנכה המשרד מתקציב השיווק של השנה העוקבת. "בכל מקרה", מסייג ליפשיץ, "אם קופות החולים נמצאות כיום בגירעון של מאות מיליוני שקלים, זה בטח לא בגלל חריגה של כמה מיליונים מתקציב השיווק".

הפוטנציאל שלא ממומש: יותר עובדים בשוק העבודה

לתקציב סל שירותי הבריאות של ישראל יש פוטנציאל גידול אדיר, אך הוא אינו ממומש וגם לא מרבים לדבר עליו בהקשר הזה: האפשרות שיותר גברים חרדים ונשים ערביות ישתלבו בשוק העבודה, בעיקר במשרות עם הכנסה שמאפשרת גביית מס בשיעורים יפים.

שיעור התעסוקה בישראל עדיין נמוך מאוד בהשוואה למדינות ה-OECD, וכל עלייה בשיעור התעסוקה פירושה עלייה בפוטנציאל הגבייה של מס הבריאות. העיקרון בשיטה הפרוגרסיבית של גביית המס בארץ אמנם אמור לשקף סולידריות בין חזקים לחלשים, אך ספק אם סולידריות זו המילה הנכונה כאשר מדובר במי שבוחרים מיוזמתם שלא לעבוד - ולקבל את אותם שירותים בדיוק להם זכאים גם מי שעובדים ומשלמים עד מאות שקלים בחודש עבור מס הבריאות.

בשנה האחרונה הציע סגן שר הבריאות יעקב ליצמן להעלות את מס הבריאות ב-0.5% תמורת הכללת מרבית שירותי הסיעוד בתוך סל הבריאות הממלכתי, אולם ההצעה הזאת נתפסה כעוד הכבדה על מי שממילא נושא ברוב נטל המס במדינה. שאלנו אז את ליצמן האם דווקא הוא, כנציג מפלגה חרדית בכנסת (יהדות התורה) מוכן לקרוא בהזדמנות הזאת לציבור החרדי לעשות כל מאמץ ולהצטרף אל שוק העבודה. ליצמן, צריך לומר, התחמק.

 גירעונות קופות החולים בשנת 2010 / צלם: Shutterstock.com/ampFotoStudio, Roxana Bas א.ס.א.פ קראייטיב